外耳道炎病历书写模板.docx

外耳道炎病历书写模板.docx

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外耳道炎病历书写模板

1、【一般资料】男性，9岁，学生

【主诉】男，9岁，学生

左耳进水后疼痛1周

【现病史】患者自述一周前漂流时左耳有水溅入，随后出现耳部疼痛，未治疗，一周来疼痛逐渐加重，今为求治疗前来我院就诊，现患者神志清，精神一般，表情痛苦。

【既往史】无既往慢性病史

【查体】查体可见左侧外耳道皮肤充血，耳道口局限性红肿。

【辅助检查】电子耳镜：

左侧外耳道口可见局限性红肿，耳道底部皮肤充血，鼓膜内陷；右侧外耳道未见异常，右耳鼓膜内陷。

2、姓名性别年龄岁科室内病室床号病案号

入院记录

姓名：

出生地：

性别：

职业：

年龄：

入院记录：

民族：

记录日期：

婚姻状况：

陈述者：

主诉：

右外耳道渗出脓性分泌物伴疼痛3天。

现病史：

患者半月前因右侧外耳瘙痒，用棉棒擦拭后发生疼痛，未在意，五六天前感觉疼痛加重，自行购买阿莫西林胶囊及牛黄解毒片等药口服，疗效欠佳，近2日感觉右耳部疼痛剧烈，夜间无法入睡，今日来我院就诊，门诊以‘中耳炎’收入院，入院以来患者精神不好，睡眠不好，饮食一般，大便干，小便正常。

既往史：

平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。

个人史：

生于原籍，无外地长期居住史。

结婚史：

家族史：

否认家族中有遗传性病史。

体格检查

体温：

39.8℃呼吸：

26次/分脉搏：

80次/分血压：

110/70mmHg一般情况：

发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。