中医病历书写模板.docx

中医病历书写模板.docx

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中医病历书写模板

入院记录

姓名：

职业：

性别：

住址：

年龄：

病史叙述者：

民族：

可靠程度：

婚姻：

入院时间：

籍贯：

记录时间:

发病节气：

主诉：

现病史：

入院症见：

既往史：

个人史：

婚姻史：

月经史：

家族史：

中医诊：

体格检查

T：

，P：

次／分，R：

次／分，Bp：

mmHg

专科检查

辅助检查

入院初步诊断：

中医诊断：

西医诊断：

医师签名：

首次病程记录

一.病例特点：

二.入院初步诊断及依据：

中医辩证：

西医诊断及依据：

三.鉴别诊断：

中医鉴别诊断：

西医鉴别诊断：

四.诊疗计划：

医生签名：

出院记录

姓名：

　性别：

年龄：

　婚姻：

职业：

民族：

住址：

入院时间：

出院时间：

住院天数：

入院时情况：

入院诊断：

诊疗经过：

出院时情况：

出院医嘱：

最后诊断：

手术名称：

治疗结果：

医师签名：

24小时内出入院死亡记录

姓名：

职业：

性别：

住址：

年龄：

民族：

婚姻：

入院时间：

籍贯：

死亡时间:

主诉：

入院情况：

入院症见：

中医诊：

入院诊断：

诊疗经过：

死亡原因：

死亡诊断：

中医诊断：

西医诊断：

医师签名：

24小时内出入院记录

姓名：

职业：

性别：

住址：

年龄：

民族：

婚姻：

入院时间：

籍贯：

出院时间:

主诉：

入院情况：

入院症见：

入院诊断：

中医诊断：

西医诊断：

诊治经过：

出院情况：

出院诊断：

中医诊断：

西医诊断：

出院医嘱：

医师签名：