SMICG危险源分类法样例.docx

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SMICG危险源分类法样例

危险源分类法样例

安全管理国际合作组织（SMICG）

2013.4.25

本文件由安全管理国际合作组织（SMICG）的标准工作组起草。

SMICG的目的是推进在安全管理体系（SMS）和国家航空安全方案（SSP）的原则和建设要求方面达成共识，推动SMS和SSP在国际航空业的实施。

目前，SM-ICG的成员包括西班牙航空安全和安保机构（AESA）、巴西民航局（ANAC）、荷兰民航局（CAANL）、新西兰民航局、澳大利亚民航安全局（CASA）、法国民航局（DGAC）、欧洲航空安全局（EASA）、瑞士民航联合办公室（FOCA）、日本民航局（JCAB）、美国联邦航空局（FAA）航空安全办公室、国际民航组织（ICAO）、加拿大民航局（TCCA）和英国民航局（UKCAA）。

另外，ICAO是该组织的观察员。

SMICG成员的职责包括：

●就共同关心的SMS和SSP问题开展合作；

●共享经验和教训；

●推动各国、各地区间SMS的协调一致；

●在航空业中共享成果；

●与ICAO以及已经实施和正在实施SMS的各国民航当局等国际组织开展合作。

目的

本文件旨在介绍一套危险源分类法，并针对每个危险源类别给出具体的危险源的样例。

各国的民航主管当局和服务提供者在初始建立和实施安全管理工作时可参考本文件。

本文件仅介绍了基本的危险源分类样例，因此建议同时参考其他方面的资料。

另外，建议商业航空安全工作组（CAST）和ICAO通用分类法小组（CICTT）借鉴参考本文件。

背景

SMICG之前发布了《建立通用的危险源分类法》，提出了建立民航危险源通用分类法的程序。

该文件给出了建立危险源分类法的基本原理、危险源的一般定义，以及建立危险源分类法和对危险源进行分类的近期和远期方法。

本文件将介绍近期危险源分类法的建立方法，建议CICTT利用相关专家的知识和判断对《建立通用的危险源分类法》中高等级危险源的分类法进行进一步完善。

通过与CICTT进行合作，建立了如下高等级危险源分类法：

a.组织因素，管理、文件、流程、程序；

b.环境因素，天气或野生动物；

c.人员因素，系统中潜在造成伤害的人员限制；

d.技术因素，机场、导航、运行、维修、设计和制造。

说明：

自上一次SMICG发布了关于危险源分类法的文件后，SMICG进一步细化的危险源的定义。

根据最近发布的SMICG安全管理术语文件，危险源被定义为直接或间接导致航空器事故或事故征候的情况。

范围

CICTT危险源分类法在SMICG标准工作组的支持下开展工作。

这项工作最初的目的是建立一套分类的方法，将各种危险源按照航空的不同模块进行详细分类。

正如前面所述，SMICG建议CICTT将危险源按照以下方面进行分类：

环境、技术、组织、人员。

CICTT同意了该分类框架。

本文件包括具体的分类法样例，包括机场、航空导航、航空运行、维修、设计和制造等类别。

该样例与前面介绍的危险源定义相一致。

在本文件中，列举了各个航空模块中比较高层次的危险源。

另外，组织、环境、人员方面的危险源适用于所有航空模块。

人员方面的危险源被描述为在每个航空模块中有直接安全影响的危险源，以及在人机交互设计方面有潜在影响的人员因素，这些因素在航空器的设计、制造、运行和维修过程中会显露出来。

在制定本文件的过程中，航空业的专家决定：

既然凭借事故/事故征候调查和根原因分析方面的经验最终确定了具体的危险源，那么危险源应该包括缺失和/或判断性的描述。

由于事故/事故征候原因链的本质特点，危险源通常被描述为原因链上的各个点。

因此，可以针对危险源原因链上的各个点制定风险缓解措施。

同时，明白通过该原因链可以制定风险缓解措施是非常重要的。

基于这个原因，许多技术类的危险源没有必要独立，可以归咎于某些通用的组织方面的危险源。

例如：

跑道入侵可以作为一个危险源。

然而，有人会提出异议说，跑道入侵不是一个危险源，危险源应该是那些低一层次的因素，如跑道设计不合理、缺乏跑道标识等，还可以更深一步说，跑道设计不合理和缺乏跑道标识的原因是组织管理因素。

因此，组织应该努力制定风险控制措施，缓解所有类别的跑道侵入危险源。

然而，针对事故/事故征候原因链上的每个可能风险点都制定风险控制措施时不实际的，因此，组织应该努力识别组织层面或行为层面的所有危险源，并对不可接受的风险制定缓解措施。

下图举例说明了设计、制造中的原因链的概念。

由于航空系统的复杂性，很难为每个航空模块建立全面的危险源分类法，除非所有可能的原因链都被描述和文件化，并基于将来的事故/事故征候持续进行更新、升级，这也超出了本文件的讨论范围。

另外，由于具体运行过程的不同，不同服务提供商之间的危险源是不一样的。

因此，本文件所给出的具体的危险源分类要素仅是每个航空模块中基于专家意见的一些公认的例子。

预计随着安全管理的逐步成熟，这些危险源样例在服务提供商提供的大量数据的基础上会进一步细化和完善。

最后，航空业最近已经开始制定系统、全面的危险源分类法。

将来，全球航空界可以共享和收集更多的危险源方面的信息。

危险源分类法样例。

运行类型

活动/基础设施/系统类型

危险源样例

组织

机场、航空导航服务提供商、航空运营人、维修组织、设计和制造组织

局方

立法、法规缺失或不完善。

事故调查能力缺失或不健全。

监察能力不足

管理

管理承诺缺失或有局限性，不能表明对安全的支持。

岗位职责和责任的描述缺失或不完善。

资源投入有限或缺失，包括人员配备。

政策缺失或无效。

程序及其说明不适宜或不完善。

管理人员和员工的关系不融洽。

组织机构缺失或不完善。

组织安全文化不好。

安全管理过程缺失或不完善，包括风险管理、安全保证、审核、培训和资源分配。

审核程序缺失或不完善。

资源缺失或有限。

培训和知识传播不适宜或不完善。

注：

培训应该反映组织的需求。

发生的事故表明，不充分的培训是一个危险源，并有可能导致事故的发生。

非正式的组织架构。

注：

这些组织架构可能有一些优势，但是也可能是一个危险源。

业务量增长、罢工、经济衰退或财务压力。

企业并购。

变更、升级或新工具、设备、程序或设施。

不恰当的人员变动或机组人员变化。

管理人员或员工变化或轮换。

非正式的程序。

材料或设备采购决策缺失或不正确。

员工招聘或分配不适宜。

注：

员工的招聘和分配应该基于组织的需求和员工的技术、能力和资质。

员工被分配到不适宜的工作岗位，这将是一个危险源，这也包括管理人员。

文件、过程和程序

内部和外部的沟通机制不适宜、不完善或缺失，包括语言障碍。

手册、运行程序不适宜、不完善或缺失。

员工职责描述缺失、不适宜或不完整。

文件修订程序缺失、不适宜或不完善。

报告和记录缺失、不适宜或不完整。

人员资质相关文件的控制缺失、不适宜或不完整，如执照、等级、证书等。

环境

机场、航空导航服务提供商、航空运营人、维修组织

天气、自然灾害

雷雨和闪电

冰雹

大雨

雾

风切变

沙尘暴

雪或冰雨

大风或侧风

飓风、海啸或龙卷风

洪水

烟尘，包括火山灰或森林大火

地震

高温或低温

结冰环境，影响航空器表面气动性能

地形

山脉或水域

机场海拔

野生动物

空侧的野生动物

飞行的野生动物

人员

机场、航空导航服务提供商、航空运营人、维修组织、设计和制造组织

突然失能

心脏病发作、吸烟、肾结石、癫痫发作

细微的失能或损伤

恶心、腹泻、一氧化碳、药物、疲劳

疾病

流感、上呼吸道感染、尿道感染

身体限制

色觉、视野限制、移动限制、结肠（造）瘘袋、听力损失

自身压力

疲劳（缺乏睡眠）、酒精或滥用、药物、自满

社会压力

财物、子女、离婚、亲人去世、富余挑战性的时代、不充足的资源。

受伤

飞行中遭遇乱流导致客舱机组受伤，航空器地面运行或装卸行李中人员受伤。

职业环境

飞行时差反应、油漆车间、溶剂、化学或生物物质、噪音、震动、分散注意力

与人员、设备、程序界面相关的潜在失效

与设计、制造、维修和运行有关的人为因素。

认知能力

一个管制区域内有大量的航空器、多重任务、数字信息超过饱和状态

技术因素-机场

机场

跑道运行

活动区内的建筑、车辆、人员

机场设计不当，如交叉跑道、净空、滑行道穿越跑道

与空中交通管制单位的协调

航行通告缺失或不适宜

跑道状况

跑道道面情况不良

跑道长度不足

跑道保护区缺失或不足

停机坪运行

喷气

航空器停放区域缺乏、有限或不适宜

航空器周围电缆塔保护措施缺失或不完备

航空器停靠时缺乏粉笔标记

外来物（FOD）控制缺失或不完善

停机坪系留程序缺失或不完善

燃料或危险物质污染和清理问题

加油程序不完善

空侧车辆运行

机场服务中车辆失效

设备状况不良

无线电通讯设备不良

在停机坪或乘客区域油料溢出

缺乏车辆维护

应急响应预案不完善

不稳定的驾驶或不遵守飞行线路驾驶规章

驾驶超速

不恰当的停靠

未能用粉笔标记航空器

发动机未关车时，无人照看车辆

提供航空器地面服务时车辆之间缺乏协作

个人行为

行人进入停机坪

忽视了航空器危险指示灯

撤离前没有对航空器进行绕行检查

错误理解停机坪标识

在停机坪吸烟

乘客不听从引导

在加油设备15米范围内使用手机

停机坪上的杂物

在停机坪上奔跑

设备

机场或导航设备（雷达、卫星、甚高频VOR、ADS-B等）电力供应系统不完备。

空侧标识缺失或不完备，特别是机场活动区内的标识。

空侧灯光缺失或不完备，特别是机场活动区内的灯光。

进近指示灯不完备。

跑道道面情况差

停机坪道面情况差

滑行道和跑道系统的复杂性

空侧或其他区域排水系统不完善

设备、无线电、基础设施或人员缺乏

吸引野生动物的问题，如高草、靠近垃圾填埋场、靠近水塘。

消防设施缺乏

车辆停靠区域有限

安全防护设备缺乏

技术-航空导航服务提供商（ANSP）

ANSP

交通状况

交通的复杂性（多种机型）

在给定空域或运行模式下航空器数量比较多

交通运行模式的设计和交通流有效性差

航空器或车辆跑道入侵

航班没有按照授权飞行

航空器按照非授权的程序飞行

相似或易混淆的呼叫信号

航空器应急程序缺乏或不完善

空域

空域不足

空域分布不合理

交通量大时合并的空域

易混淆的航路点标识

不合理的仪表程序

航空器未能正确执行进近程序

将ICAO和国家的仪表程序标准混在一起

管制员的行为

不完整的放行

错误识别航空器或目标

错误发出放行指令

航空器间失去间隔

航空器与地形、障碍物间失去间隔

错误理解飞行员的要求

错误判断航空器的特性

沟通

ATC与机场人员之间的沟通不彻底或混乱

ATC与航空器之间的沟通不彻底或混乱

ATC内部人员之间的沟通不彻底或混乱

电台通讯失效或异常

导航设备（雷达、卫星、VOR、ADS-B等）失效或异常

ICAO和国家空中交通管制用语之间的差别

没有使用标准的国际航空用语

语言障碍（多种语言）

缺乏航空学方面的信息

设施

机场或导航设备（雷达、卫星、VOR、ADS-B等）供电系统失效

空侧标识或灯光失效或不足

进近灯光失效或不足

滑行道和跑道系统复杂

空侧或其他区域排水系统不完备

设备、电台、设施或人员不充足

技术-航空运行和维修

航空运行

设施

机场或导航设备（雷达、卫星、VOR、ADS-B等）供电系统失效

空侧标识或灯光失效或不足

进近灯光失效或不足

滑行道和跑道系统复杂

空侧或其他区域排水系统不完备

设备、电台、设施或人员不充足

航空器停靠区域不足或不合理

加热、通风和空调系统不完备

噪音环境

灯光缺失或不完善

设备不足

飞行前准备

缺少适航证明

特定飞行或运行必须的设备和仪器缺失或缺少证明

航空器性能限制证明缺失或不适宜

飞行计划缺失或不适宜

加油程序不完善

航空器签派或放行程序确实或不完善

维修放行程序缺失或不完善

航空器装载

不恰当的货物装载或配重

不恰当或XX运送危险品

货物或行李装载不合理

货物或行李的信息不准确

行李配载不当

重量和配载计算不准确

飞行运行

使用过期的文件

飞机上的飞行和客舱手册确实或不适宜

对飞行路线变更的反应不当

机组资源管理缺失或不当

Lackoforpoorflightfollowing

在所有飞行阶段中不正确执行程序（包括滑行和停靠阶段）

程序不充足或过于复杂

特殊飞行或运行所必须的设备和仪器不可用或故障

缺乏沟通或沟通不善（ATC、机坪、维修、飞行运行、客舱、签派等）

语言障碍（多种语言）

维修

设施

加热、通风、空调设备不完备

嘈杂的工作环境

灯光不足

空间、设备、设施不充足

维修活动

维修放行缺失或不规范

维修方案缺失或不完善，包括不准确的维修数据或工卡填写错误

SUPS（使用未经许可的部件）

维护运动中的航空器

缺乏沟通或沟通不善（ATC、机坪、维修、飞行运行、客舱、签派等）

维修队伍中的语言障碍（多种语言）

外包维修业务控制不当，包括任何外部组织完成的维修以及第三方维修机构

特定程序缺失或不完善，包括NDT、电镀、焊接、复合材料维修等

适航指令控制缺失或不完善

缺乏有效程序确保材料、零部件在经过一系列处理后仍符合要求，如热加工、铜焊、焊接、复合材料处理等

可靠性管理缺失或不完善

工具

工具管理的职责缺失或不完善，包括可追溯性和登记等。

设备、工具和安全设备缺失、不安全或不可靠

工具摆放布局不合理

未经校准的工具

工作中使用不适合或不恰当的工具

设备、工具、安全设备的使用说明缺失或不完善

可维护性

复杂的设计，很难隔离的故障，多个相似的链接等

难以接近的零件或区域

航空器结构的多样性（不同模式下的类似零件）

技术-设计和制造

航空器设计

获取安全要求

不符合适用的规章，如联邦航空规章的23、25、27、29、33部规章。

不充分的功能危险源评估

不充分的结构动态和静态载荷分析

不充分的预先系统安全评估

不充分的共因分析

安全要求确认

不充分或无效的设计评审、分析、模拟、风洞和飞行测试

不充分或无效的结构外部、内部、部件载荷分析

安全要求核实

不充分的结构载荷核实，如静态载荷测试、地面震动测试、飞行测试

不充分的系统安全评估（SSA），包括缺乏失效性能测试

不充分的软件和复杂硬件核实

航空器总装

不充分的要求追踪

不充分的设计要求控制

不充分的系统功能和干扰测试

持续运行安全

无效的服务监控方法，如缺乏失效报告和追踪方法

根原因分析、风险分析、纠正措施、措施验证以及将纳入设计程序，缺失或没有

设计控制

缺乏有效方法批准、控制和文件化初始设计和设计变更

缺乏有效的计划和整合程序，持续保证设计数据、绘图、部件清单和说明的整合，以定义产品的结构、设计产品的特征

航空器制造

制造程序

缺乏材料、部件的控制程序，包括如何接收、工作、制造、测试、检查、储存和运输。

部件制造和检查必须的制造程序、功能和运行中存在的问题。

缺乏有效程序，确保通过一系列准确的控制程序加工材料、制造部件，如热加工、铜焊、焊接、复合材料处理等

在接收、制造、检查、测试、储存和运输过程中，接收、保护原材料、零部件、半成品和产品的方法不完善

适航性决策不当，对产品或零部件及相关文件进行评估，以确定符合批准的设计数据和安全运行的环境

制造控制

制造许可证持有人缺乏有效方法通过统计控制产品的质量，以持续改进产品可接受性。

基于统计的质量控制方法包括抽样统计技术、预先控制和统计程序控制

缺乏对精确测量设备的有效控制，如制造、特殊过程、检查、零件详细测试、成品监测中用到的设备，以确保符合批准的设计

缺乏有效方法进行任何产品、部件的静态、破坏性和功能测试，以确保符合批准的设计

供应商控制

缺乏有效方法确保供应商的材料、零件和服务符合批准的设计。