计划生育技术服务机构设置申请表.docx

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计划生育技术服务机构设置申请表

计划生育技术服务机构设置申请表

申请单位：

拟设置机构：

地址：

拟设机构的名称

选址

所有制形式

拟设床位

拟开展服务项目

资金来源及投资总额

注册资金

其他

提交文件目录：

（1）

（2）

（3）

（4）

（5）

申请单位：

（章）

年月日

计划生育技术服务机构设置批准书

批准文号：

字（）第号

______________：

经核准同意按照下列事项设置计划生育技术服务机构：

名称：

地址：

床位数：

服务项目：

投资总额：

注册资金：

其他：

本批准书有效期至年月日止。

批准机关：

（章）

年月日

编号：

_________

计划生育技术服务机构执业许可

申请表

申请单位名称______________________

所有制性质______________________

上级主管部门______________________

地址______________________

联系电话_____________________

中华人民共和国国家计划生育委员会制

一、一般情况

单位名称（全称）

批准文号

地址

邮政编码

电话

所有制形式

上级主管部门

法定代表人

姓名

性别

出生年月

专业

职务

技术职称

最高学历

主要负责人

姓名

性别

出生年月

专业

职务

技术职务

最高学历

二、房屋、科室、床位情况：

占地面积

工作用房建筑面积

其中业务用房面积

手术室建筑面积

工作用房系

自建

划拨

租用

其他

床位数

固定资产及流动资金

固定资产

万元

流动资金

万元

设置科室

（科室名称）

三、设置情况：

（一）基本设备情况

名称

数量

名称

数量

1、手术床（张）

7、电动吸引器（台）

2、四孔以上无影灯（台）

8、脚踏吸引器（台）

3、手术器械台（台）

9、高压消毒锅（台）

4、输氧设备（套）

10、急救车（辆）

5、B型超声诊断仪

11、康复床（张）

6、显微镜（台）

12、麻醉机（台）

（二）主要器械和设备

名称

数量

型号

价值

（可续页）

四、人员情况

姓名

性别

年龄

文化程度及毕业院校

专业

职务及职称

取得何种资格证书

备注

五、申报服务项目（打√）

1、计划生育技术指导、咨询和随访

2、避孕药具服务

3、避孕药具的医学检查

4、放置宫内节育器（IUD）

5、取出宫内节育器（IUD）

6、人工流产术：

（1）负压吸宫术

（2）钳刮术

（3）米非司酮药物流产术

（4）其它

7、输精管绝育术

（1）输卵管结扎术

（2）输卵管粘堵术

（3）其它

8、输卵管绝育术

（1）输卵管结扎术

（2）腹腔镜输卵管结扎术

（3）其它

9、引产术

（1）利用诺羊腹腔内引产术

（2）水囊引产术

（3）其它

10、输精管复通术

11、输卵管复通术

12、皮下埋植避孕术：

（1）左炔诺孕酮皮下埋植

（2）其它

13、不育症诊治

14、计划生育手术并发症和药具不良反应诊治

15、其它生殖保健服务项目

提交的有

关证件（或复印件）清单

1、机构设置批文

2、其他

主管部

门意见

负责人：

（部门印章）

年月日

发证部

门材料

审查意

见

负责人：

（部门印章）

年月日

评审小

组评审

（注明

技术服

务许可

项目

评审组组长（签名）：

年月日

评审组

成员

发证部

门审批

意见

登记号

经办人（签名）：

负责人：

（部门印章）

年月日

批准文号：

字（）第号

单位名称

地址

法人代

表（负

责人）

所有制

形式

房屋

面积

职工

人数

登记

号

批准项目

批准

日期

备注