声门上气道管理Word文件下载.doc

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⑴Laplace定律认为，由可缩张管腔的表面张力产生回缩力（附加压强），回缩力与表面张力成正比，与管腔半径成反比。

因此管腔半径越小（狭窄气道），管壁的回缩力就越大，管腔容易闭合。

⑵如果气道内径已经缩小，在发生气道闭合前较少出现气道不完全梗阻的征兆。

⑶狭窄气道在吸气时阻力更大，腔内负压增大，增加气道闭合的倾向。

容易发生上呼吸道梗阻的典型特征包括肥胖、巨舌、小颌畸形和上颌骨发育不全。

神经肌肉功能紊乱可使上呼吸道肌张力下降，内分泌疾病和结缔组织病可影响上呼吸道内径，增加上呼吸道梗阻的发病率。

上呼吸道损伤或功能障碍也容易发生梗阻，例如鼻塞，扁桃体和腺样体肥大，咽喉肿瘤、异物、血肿或水肿，以及喉软化。

吸烟、酗酒和滥用镇静药等不良习惯会影响上呼吸道肌张力或内径，是气道闭合的易患因素。

由于舌、软腭和周围组织的重力作用增加了腔外压力，因此仰卧位是另一种易患因素。

三声门上气道管理器具的分类

根据封闭咽喉部气道的机制，可将声门上气道管理的器具分成三类，即：

带套囊的喉周封闭器、带套囊的咽部封闭器和根据解剖结构预成形的不带套囊的封闭器[2]。

1带套囊的喉周封闭器：

分为无定向封闭套囊的喉周封闭器和有定向封闭套囊的喉周封闭器。

⑴无定向封闭套囊的喉周封闭器，包括：

多次使用的经典型喉罩（LMA-Classic）和插管型喉罩（LMA-Fastrach），以及单次使用的单次型喉罩（LMA-Unique）和SoftSeal喉罩，等。

喉周封闭机制：

靠包围喉的喉周套囊封闭喉周区域，但套囊和咽喉粘膜之间的贴合不甚牢固，因此封闭压力受限。

优点：

抽气后处于塌陷状态的套囊呈向后倾斜的片状，插入喉罩引致喉痉挛的风险很小；

罩端容易滑离声门进入食管入口处，理论上可封闭食管入口，防止正压通气时气体进入食管；

浅麻醉下对喉罩仍具有良好的耐受性；

LMA-Unique和SoftSeal喉罩均为单次使用，无交叉感染风险。

不足：

套囊封闭压力低，影响正压通气；

无返流腔，返流物容易误吸入气道；

喉罩到位时通气管的自然曲率半径超过所需的弯曲半径，在食管入口的后方产生更大的力，使咽周套囊中段扭结，导致胃和食管充气风险增高。

⑵有定向封闭套囊的喉周封闭器，包括：

多次使用的双管型喉罩（LMA-ProSeal）和单次使用的GO2气道（即：

声门裂封闭气道）。

封闭机制：

套囊封闭部位位于喉入口周围或喉入口处。

新型设计能使套囊不贴在咽后壁上，而直抵声门，因此封闭效果更好。

双管型喉罩咽周套囊的封闭面积较大，在保持恒定套囊充盈压时能降低封闭压力。

引流管可有效地防止胃和食管充气，使反流液体迅速通过引流管排出。

由于难以准确定位声门裂，影响插入成功率，GO2气道已退出市场。

双管型喉罩的轮廓更圆，比经典型喉罩容易旋转移位。

插入双管型喉罩定位不佳时，可造成套囊顶端折叠处引流管开口堵塞，从而容易发生误吸。

2带套囊的咽部封闭器：

封闭机制：

包围通气道的咽部套囊充气后封闭舌基底部。

可分为无食管封闭套囊和有食管封闭套囊两种亚型。

⑴无食管封闭套囊的咽部封闭器均为单次使用，如：

带套囊口咽通气道（COPA）和咽导气管（PAXTM），等。

可达到比咽周套囊封闭器更好的封闭压力，具有咽周套囊封闭器所没有的机械优势。

未封闭食管上口，正压通气时，有可能将气体泵入食管。

发生反流时不能防止误吸。

套囊位置的特异性较差，经常需要调整通气道，常在套囊压力改变时（如氧化亚氮弥散）或调整头颈位置时通气道失去作用。

在应用PAXTM通气道时通气道前端的鳃状食管定位器可造成粘膜损伤和喉痛。

⑵有食管封闭套囊的咽部封闭器，包括：

多次使用的各种VBM喉管，及单次使用的Combitube和Easytube。

此类通气道多数提供通向食管的径路，最大限度降低误吸风险。

Combitube和Easytube均为单次使用，避免交叉感染风险。

ElishaAirwayDevice根据解剖结构塑形，定位精确性高，有助于保持原位。

Combitube的咽部气囊相当僵硬，且其导管硬挺，插入时可能导致创伤。

引起心血管反应的程度强于插入气管导管者，对于有心血管疾患者增加风险；

套囊压力过高时（如氧化亚氮弥散入套囊时），有舌充血的可能，可致舌神经损伤；

在调整头颈位置时因咽部套囊滑离原位而失去封闭作用。

3根据解剖结构预成形的不带套囊的封闭器是Hudson公司提供的单次使用的“新型咽通气道衬垫”（StreamlinedLinerofthePharynxAirway，SLIPATM）。

按解剖结构预成形的空腔通气道壁反弹在舌基底部，封闭咽部出口和食管入口。

在空腔结构内有槽状返流腔，可贮存返流液体，避免误吸；

按解剖结构预成形的通气道放置位置的正、误特异性很高，定位后位置很稳定；

没有套囊，易于使用，也无氧化亚氮影响套囊压力之虞。

单次使用避免交叉感染；

SLIPA的前-后平面可以压扁，在下颌僵硬张口困难的患者，可将压成片状的SLIPA通过牙齿间的狭窄缝隙插入。

由于没有可膨胀的套囊，选择型号需要技巧和经验，且此种设计适应性较差，上呼吸道解剖明显畸形时禁忌应用。

四喉罩和喉管临床应用效果比较

学者们从完成插管时间、首次插管成功到位率和失败率、气道峰压、套囊压、潮气量、通气时的漏气压等方面比较不同类型的喉罩和喉管的临床应用效果。

1喉罩与气管导管比较：

Deakin等[3]对52例中老年患者进行交叉研究。

麻醉诱导后，先插入SoftSeal喉罩（Portex），拔除喉罩后再插Portex气管导管。

喉罩组和气管导管组置管成功率分别为88.5%和71.2%（P=0.049），喉罩与气管导管均置管成功者35例。

平均置管时间分别为47s和52s（P=0.22）。

气管导管置管失败的15例中，12例（80%）置入喉罩成功。

插入气管导管的失败率近30%，提示置入喉罩的安全性和可靠性明显比置入气管导管高。

2喉管与气管导管比较：

Gaitini等[4]比较气管导管和喉管的通气阻力和气道峰压。

20例成年病人麻醉诱导后分别插入37号喉管或内径6、7、8mm的气管导管。

通气状态保持恒定，潮气量500ml，呼吸率10bpm，峰流率1L/s。

内径6、7、8mm气管导管的气道阻力分别为16、11、7cmH2O·

L-1·

s-1，37号喉管为12cmH2O·

s-1；

气管导管Y接头处的气道峰压为40±

5cmH2O，喉管口咽部的气道峰压为23±

5cmH2O，明显比气管导管的气道峰压低。

3喉罩与喉管比较：

Roth等[5]在妇科腹腔镜手术麻醉期间将患者分为双管型喉罩组（PLMA组）和喉管组（LTS组），各25例。

首次插管成功率两组均为92%，第二次插管成功率均为8%。

成功建立人工通气时间PLMA组为23.2±

6.1s，LTS组为23.5±

6.6s；

套囊压调整到60cmH2O时，通气漏气压分别为45.4±

4.9cmH2O和45.6±

6.7cmH2O。

未发现胃内容物返流的征象。

所有病人放置胃管成功。

拔管后6h咽痛发生率分别为1%和8%，吞嚥困难发生率分别为4%和12%；

拔管后12h咽痛发生率分别为0%和4%，吞嚥困难发生率均为4%。

提示：

在腹内压增高的情况下，两种器具均能提高气道的安全性；

未发现两种器具在操作方面和密封质量上的差异。

Gaitini等[6]将成年择期全麻手术患者分成PLMA组和LTS组（VBMLTS型喉管），各75例。

首次插管成功者分别占76%和80%，第二次插管成功者分别占20%和14.6%。

达到有效通气时间分别为36±

24s和34±

25s。

顺利插入胃管者分别占97.3%和96%。

在整个手术期间能够成功保持氧合、通气和呼吸力学者分别占96%和94.4%。

表明PLMA和VBMLTS的性能基本相同，均能为成年麻醉患者建立安全有效的机械呼吸通道。

但Wrobel等[7]在100例成年择期手术患者比较经典式喉罩（LMA-C）和喉管（LT）的使用情况时，发现首次插管成功率LMA-C组（68%）明显低于LT组（90%），成功建立人工通气时间LMA-C组（56.6±

42.5s）比LT组（35.1±

15.9s）长61%，口咽部漏气压LMA-C组（19.9±

4.0mbar）比LT组（27.2±

6.9mbar）明显低，而术后喉部并发症发生率LMA-C组（54%）比LT组（31%）明显高。

认为LT的临床性能明显优于LMA-C。

Wrobel等[8]在另一项研究中发现，按型号要求向套囊内注入标准气量后，比较经典型喉罩和新型喉管套囊压的差异，发现LMA（47例）平均套囊内压为107.8±

28.1cmH20，LT（39例）为75.3±

15.9cmH20，均超过60cmH20，影响咽部套囊压迫区域的粘膜灌注。

因此有作者建议采用套囊半充盈的方法，使套囊内压降到60cmH20以下，可避免咽部粘膜发生缺血性损伤。

Asai等[9]发现VBMLT型喉管套囊的适宜注气量与患者身高和体重相关，注气量（ml）=1.02×

身高（cm）-86.5（r=0.64，P<

0.01），注气量（ml）=45.3+0.558×

体重（kg）（r=0.37，P<

0.01）。

因此套囊注气量可按患者的身材进行调整，达到个体化要求，减少口咽部粘膜缺血性改变的风险。

4不同类型喉罩的比较：

Galarioti等[10]比较双管型喉罩（PLM）和经典型喉罩（CLM）的临床应用情况。

40例女性成年手术病人均等分成两组。

麻醉诱导用丙泊酚和芬太尼。

在BIS达到50~60时插入喉罩。

CLM组首次插管均成功，PLM组首次插管85%成功，另3例第二次插管成功。

潮气量PLM组平均400.3±

95.3ml，CLM组340.0±

88.3ml；

气道峰压分别为11.9±

3.9cmH20和8.6±

3.3cmH20；

气道漏气压分别为30.5±

10.6cmH20和19.5±

3.0cmH20；

术后咽痛发生率分别为5%和20%。

显示ProSeal喉罩能提供较高的漏气压，且咽痛发生率较低。

SoftSeal喉罩（SSLM;

英国Portex公司产品）是一种新型单次使用的塑胶喉罩,与Unique喉罩相同，但通气罩较深，套囊远端较钝，较宽的通气管融在通气罩中，整体式的充气管，无罩孔的横条。

Unique喉罩（LMA-U）的临床性能与经典式喉罩相同，设计上的差别提示SSLM的临床性能与LMA-U不同。

Brimacombe等[11]通过随机交叉研究，认为在插管难易度、纤维镜定位及粘膜损伤三方面LMA-U比SSLM更优越，但口咽部漏气压和通气状态二者相同。

但Contzen等[12]认为SoftSeal喉罩的密闭性能比Unique喉罩更好。

5不同类型喉罩防止反流误吸的实验研究：

Miller等[13]在反流误吸装置上观察不同类型喉罩预防反流误吸的效果。

经典型喉罩在反流速度为30ml/s、反流液为15ml时，模型的“气道”内“误吸”反流液量达10ml，无预防误吸的作用；

在上述反流速度和反流液量时，将ProSeal喉罩的引流管钳闭，“气道”内“误吸”反流液量为5ml，直接影响预防误吸的效果；

但将引流管开放、反流液达到40ml时，“气道”内“误吸”反流液量仅5ml，有一定的预防误吸效果；

反流液达到50ml时，SLIPATM喉罩仍能完全阻挡误吸，此时SLIPATM喉罩罩腔内积存的反流液达30ml，而经典型喉罩和ProSeal喉罩的喉罩腔内积存的反流液不到5ml。

结果提示，经典型喉罩无法避免反流液的误吸，新型SLIPATM喉罩中反流腔的独特设计获得防止反流液误吸的预期效果。

6氧化亚氮（N2O）对套囊压的影响：

N2O容易扩散进入硅酮（Silicone）材料制成的喉罩和喉管的套囊中，引起麻醉维持期间套囊压力逐渐升高。

Maino等[14]在体外试验时发现，向硅酮材料制作的经典型喉罩套囊内预充空气，使套囊压力达到40cmH2O，将套囊暴露在含66%N2O的氧气中仅5min，套囊压上升超过250%。

vanZundert等[15]于麻醉期间给100例使用经典型喉罩的患者吸入66%N2O，手术结束时，套囊压从最初的45mmHg上升到100.3mmHg。

Asai等[16]亦观察到12例使用硅酮材料制作的VBM-LT型喉管的病人，麻醉期间吸入66%N2O30min时，套囊压从最初的60cmH2O上升到66~82cmH2O。

但N2O不容易扩散进入聚氯乙烯（PVC）材料制作的喉罩（如：

SoftSeal喉罩和Unique喉罩）和喉管（如：

VBM-LT-D型喉管）的套囊中，因此，患者吸入N2O后套囊压变化幅度很小。

应建立和加强麻醉期间对套囊压力的持续监测，调控套囊压在适当水平，防止过高的套囊压造成咽部粘膜缺血性损害、舌充血和舌神经损伤。

7用模拟人训练喉管技术：

Misiak等[17]在75次人体模型试验和30例麻醉时间超过60min的病人中使用喉管（LT），评估LT的插管难度、管端位置和正压通气时的密闭性能。

发现对人体模型插管均无困难，而给病人插管时明显困难者达26%，引起插管困难的主要原因是患者肥胖（BMI>

30），另有一例是颈椎强直。

插管时需要助手协助者，人体模型试验占19%，给患者插管时占93%。

用纤维镜观察首次插管正确到位率分别为93%和47%。

通气时有漏气现象者分别占76%和100%，因漏气而不能正常通气者分别占4%和20%，通气时胃区膨胀者分别占0%和33%。

能够维持人工通气者分别占89%和80%。

作者认为给病人使用LT时，插管和密闭性还有一定的问题，因此需要对操作者加强技术训练。

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17MisiakM,OsadzinskaJ,JaroszJ,etal.Simulationvs.clinicalpractice-airwaymanagementwiththelaryngealtube（LT）.EuroJAnaesthesiology2004,21（Suppl32）:

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