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工伤申请书范文8篇
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2021年工伤申请书范文8篇
工伤申请书篇1
__劳动能力鉴定委员会：
本人是__x（用工单位）的员工，身份证号码：
____。
于x年x月x日因工负伤。
经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。
申请人（签名）：
__x
x年x月x日
单位意见：
__x
工伤申请书篇2
申请人：
刘__，性别，男，出生年月：
1970年9月16日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：
湖北省襄阳市长征路春风巷__号，身份证号码：
42060119700916____，是襄阳市动物卫生监督所职工。
联系电话1364710____。
被申请人：
襄阳市动物卫生监督所，襄阳市襄城区虎头山路5号。
法定代表人：
胡__，任党总支书记、所长职务
联系电话：
3605147
请求事项：
请求依法认定申请人在20__年11月3日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人刘__是襄阳市动物卫生监督所职工，于20__年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。
申请人刘__于20__年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘__头部左额部一长约。
5厘米皮肤裂伤，缝合四针。
右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。
诊断为1、头皮裂伤。
2、右手Ⅱ度烧伤。
3、全身多处软组织伤。
4、脑外伤反应。
住院治疗54天，花费医药费19253元。
后因脑外伤反应强烈于20__年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。
诊断为脑外伤后综合症。
花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：
19544.8元。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢!
此致
申请人（签字）：
刘__
年月日
通常情况下，要是用人单位不按规定出具事故报告及申请工伤认定的，那么受伤职工或其家属可以向相关部门申请进行工伤认定，但必须在规定的时间范围内提出申请，否则的'话相关部门可以拒绝进行认定。
所以，有需要的劳动者一定要在相关时间内进行申请工伤认定。
工伤申请书篇3
个人工伤赔偿申请书
申请人:
陈某鞯，男/女，汉族，生于____年x月__日,住____.
被申请人:
______x公司.
法定代表人:
____
委托代理人：
有无都可
请求事项:
依法认定申请人____x的受伤为工伤.
事实及理由:
__x公司于__x年__月__日聘请申请人陈____到该公司从事____x工作。
陈__x于__年x月__日在______工作过程中,因____x导致陈____________x，造成申请人陈__受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:
__________x。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.
此致
______劳动和社会保障局
申请人:
__x
二oox年__月__日
申请工伤赔偿个人可以单独去社保局申请吗?
是不能的，其中部分材料是需要单位盖章的，比如工伤待遇审核表。
没有单位盖章是申请不下来的。
1、工伤赔偿包括工伤保险基金支付的治疗费、康复费、住院期间生活费、以及伤残一次性伤残补助金和相应等级的津贴。
单位支付员工工伤期间的工资，以及伤残的一次性就业补助金，一次性医疗补助金根据地方法规确定支付方。
2、工伤待遇审核时在治疗完毕或者劳动能力鉴定结果下达后，向社保递交申请后下达的。
主要资料有：
工伤待遇审核申请表、医疗终结或者劳动能力鉴定表、病例、出院小结、医疗发票及住院清单、工伤认定书和本人身份证复印件。
3、受伤员工申请后在60日内下达待遇。
4、依据《社会保险法》
第三十八条因工伤发生的下列费用，按照国家规定从工伤保险基金中支付：
（一）治疗工伤的医疗费用和康复费用;
（二）住院伙食补助费;
（三）到统筹地区以外就医的交通食宿费;
（四）安装配置伤残辅助器具所需费用;
（五）生活不能自理的，经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费;
（六）一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴;
（七）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性医疗补助金;
（八）因工死亡的，其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金;
（九）劳动能力鉴定费。
第三十九条因工伤发生的下列费用，按照国家规定由用人单位支付：
（一）治疗工伤期间的工资福利;
（二）五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴;
（三）终止或者解除劳动合同时，应当享受的一次性伤残就业补助金。
工伤申请书篇4
申诉人：
×××，身份证号：
××××××××××××××××××，住址：
××省（市）××市（区）××路（街）××号。
被诉人：
×××××（用人单位全称），法定代表人：
×××，××省（市）××市（区）××路（街）××号。
请求事项：
一、责令被诉人支付申诉人×××费用（一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等）共计×××元（已给足的项目可以不写）。
二、承担×××责任并赔偿损失×××元。
………………（其他申诉要求）
N、由被诉人承担本案仲裁费用。
事实和理由：
申诉人与被诉人建立劳动关系××年，××年××月××日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果（叙述过程中应引用相关证据，如见证据一、证据二等），被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规（如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等）特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。
此致
××省（市）××市（区）劳动争议仲裁委员会
申诉人：
___________（签名右手姆指印）
__________年_______月_________日
附：
1.副本__________份
2.物证__________份
3.书证_________份（包括工伤认定、伤残鉴定等）
申请人：
张三，男，生于1968年10月6日，系襄樊市__公司职工，住襄樊市襄城区__路__号，电话：
被申请人：
襄樊市__公司（要求写全称，不可错一字）。
住所地：
襄樊市襄城区__路__号。
法定代表人：
__X，系被申请人董事长（厂长，经理等）。
邮政编码：
______
仲裁请求：
1、请求裁决撤销被申请人对申请人作出的解除劳动合同决定;
2、请求裁决被申请人支付申请人____年x月至____年x月的工资____元。
3、劳动争议仲裁申请书
事实和理由：
我从20__年3月到商场上班，公司没给我们任何福利。
直到07年12月才重新和我们签订劳动合同从08年开始办理社会保险。
可直到现在都没有办理，我只好交了辞呈，理由是未依法办理社保，可是人事部不接受辞呈说我的理由不对。
我只好告诉他们我8月1号就不去上班。
事实上他们也作好了工作安排。
我不知我现在怎样做了
此致!
襄樊市劳动争议仲裁委员会
申请人：
张三（签名）
X年X月X日
工伤申请书篇5
申请人：
严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：
42108cccc8。
严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：
4210__x295634。
被申请人：
____被申请人法定代表人：
法定代表人职务：
电话：
请求事项：
请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20__年9月26日的死亡为因工死亡。
事实与理由：
事实与理由20__年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20__年9月26日乘坐该公司拉砖的货车（新G56200东风重型自卸货车）在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。
此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人（签字）：
年月附：
相关证据材料1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。
2、交通事故认定书一份
申请人：
20__年__月__日
工伤申请书篇6
申请人：
邓某，男，1967年9月生，籍贯：
湖南，住址：
____X。
联系电话：
______X
被申请人：
____公司
______X，电话：
____X
法定代表人：
____
请求事项：
一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自年1月29日依法解除，并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元（1740元×2月）。
二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112元。
主要包括以下几项：
（一）其中工伤医疗补助金39886（14月×2849元）。
（二）伤残就业补助金38976（80元×21.75天×0.7×32月）。
（三）伤残补助金22620元（80元×21.75天×13月）。
（四）请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元（12月×1740元）。
（五）请求被申请人支付申请人工伤期间的护理费和住院伙食补助费，5750元。
其中护理费80元×50=4000元，伙食补助50元×0.7×50天=1750元、
（六）交通费用20__元。
（七）康复费用40000元。
事实和理由：
申请人于20__年2月10日开始为被申请人提供劳动。
劳动岗位为____新办公楼零杂工，用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同，工资按每天80元计，发放工资时间为每月月底，被申请人以现金给申请人发放工资。
发生争议的事实：
20__年11月4日15：
00左右，申请人依照被申请人的工作安排与同事__X共同操作一台机器，整理__X新办公楼地面残渣，由于地面障碍物导致机器失控，将申请人右脚吸到机
器内致残，被申请人事后给予了申请人相应的医疗，但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。
申请人无奈之下根据相关法律，向省劳动仲裁委提出劳动仲裁，确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。
经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系。
被上诉人不服提出上诉，后又经人民法院判决确认为劳动关系，目前判决已生效。
申请人依据判决向省社保局提出工伤申请，经审核，确认申请人20__年11月4日发生的受伤系工伤事故，并经省劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残。
由于被申请人未给申请购买社会保险，并拒绝支付工伤待遇。
现依据《劳动争议调解仲裁法》第二条第
（二）、（五）项提出仲裁申请。
申请人依据《劳动合同法》第三十八条第（三）项，第四十六条第
（一）项之规定，依法于年1月29日解除与被申请人的劳动关系，劳动关系的存续期间为20__年2月10日至年1月29日，要求支付经济补偿金3480元。
依据《工伤保险条例》第三十条第六款，第三十三条第一款、第二款，第三十七条，第
（一）项，第六十二条第二款;《社会保险法》第三十八条第
（一）、
（二）、（三）、（七）项和__X省工伤保险相关规定等要求被申请人支付申请人工伤待遇170112元。
以上事实清楚，证据确凿，请省劳动人事仲裁委员会给予支持。
此致
____劳动人事争议仲裁委员会
申请人：
__x
__年__月__日
工伤申请书篇7
申请人:
法定代表人：
请求事项：
请求仲裁机构对王AA的伤残等级进行鉴定。
事实与理由：
王AA系申请人公司的职工，在生产岗位工作。
20__年2月7日上班时间，王AA因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。
事故发生后，申请人积极为王AA进行治疗。
王AA于20__年4月1日自行委托广东__司法鉴定所进行伤残鉴定，鉴定结果为伤残等级9级。
但事实上王AA在工伤事故发生前在相同的受伤部位早已存在过旧伤，因此申请人认为上述鉴定结果不符合事实，不应由申请人承担其旧伤的责任。
据据相关法律之规定，特申请仲裁机构对王AA的伤残一事进行调查核实，依法作出公正合理的鉴定结果。
此致
ZZ市__区劳动争议仲裁委员会
申请人：
__
年月日
工伤申请书篇8
申请人：
__x，性别，男，出生年月：
1970年9月16日，民族汉，籍贯__x市，住址：
湖北省__x市长征路春风巷47号，身份证号码：
42______67018，是__x市动物卫生监督所职工。
联系电话136____31.
被申请人：
__x市动物卫生监督所，__x市__x区虎头山路5号。
法定代表人：
__x，任党总支书记、所长职务联系电话：
请求事项：
请求依法认定申请人在20__年11月3日受伤为工伤最新工伤申请书最新工伤申请书。
事实与理由：
申请人__x是__x市动物卫生监督所职工，于20__年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。
申请人__x于20__年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人__x头部左额部一长约。
5厘米皮肤裂伤，缝合四针。
右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在__x市第一人民医院治疗。
诊断为1、头皮裂伤。
2、右手Ⅱ度烧伤。
3、全身多处软组织伤。
4、脑外伤反应。
住院治疗54天，花费医药费19253元。
后因脑外伤反应强烈于20__年2月27日再次到__x市第一人民医院就诊。
诊断为脑外伤后综合症。
花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：
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