输血科三甲评审标准Word格式文档下载.docx

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2.履行对本机构临床用血的规章制度监督实施，指导临床用血，针对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估，调查分析临床用血不良事件及不良反应，提出干预和改进措施。

3.向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。

【现场核查】

1.核查医院输血科（或血库），是否配备了与输血工作相适应的专业技术人员、设施、设备。

2.核查医院参加政府部门组织无偿献血知识宣传活动的资料（图片、音像、文字媒体报道）。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有全院输血管理定期总结分析报告，持续改进输血工作，不断

提高输血管理水平。

【跟踪核实】从医院提供的季度临床用血分析总结报告中，抽取1个临床用血不良事件作为案例，追踪医院在血液的来源、质量等保障血液安全性方面所采取的措施，评估医院临床用血管理的有效性。

4．19．1．2

依据输血管理的法

律、法规和临床输血

技术规范制定输血管理文件

【Ｃ】

1.有临床输血管理相关制度和实施细则。

内容涵盖本机构输血管理的全过程。

2.对医务人员进行临床输血相关法律、法规规章制度培训。

1.查看医院制订的临床输血管理制度（包括输血申请、临床输血审核、合理用血、应急用血、Rh（D）阴性等稀有血型患者输血、大量输血审批、输血不良反应管理等管理制度）;

2.医院组织的相关培训资料。

3.职能部门检查记录。

1.输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%

2.各科室按照输血管理制度的要求，开展输血管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。

3.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。

【访谈调查】询问输血科、临床在岗医师各2名，了解其对相关法律法规、规章制度和临床合理用血知识、临床输血技术规范、成分输血和自体输血等方面知识的知晓度，知晓率100%。

相关科室执行输血管理制度的要求，实际工作与制度要求符合率100%

【现场核查】抽查一段时期的输血治疗住院病历20份，评价其输血管理制度执行情况，符合率100%。

4．19．1．3

制定医院用血计划，实行输血处方权考核制度，建立临床用血评价公示制度。

1.制定本医疗机构临床用血计划。

2.医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。

3.建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度

1.查看医院制订的临床用血计划，明确到各临床科室。

2.临床用血申请分级管理制度，明确用血量的审批权限。

3.职能部门的临床用血检查资料。

4.临床科室和医师每季度临床用血量与合理性评价报告的公示资料。

1.对用血计划的实施进行考核和计划的符合性进行评价。

2.用血申请分级管理制度中指标明确，措施有效。

3.每季度对科室及医师用血评价公示。

1.核查临床科室（2个）评审前1年度的用血计划与实际用血量的相差数量；

2.核查评审前季度职能部门对临床科室医师（抽1个科室、1名医师）临床用血情况检查考核结果的通报与实际是否相符。

用血分级管理规范，用血评价纳入科室，个人的绩效考核和全面考核。

【跟踪核实】医院提供案例说明，医院落实了用血分级管理制度，用血评价结果与科室、个人的绩效考核挂钩，并作为年终考核的指标之一。

4．19．2设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。

4．19．2．1

有独立建制的输血科，职责明确并执行到位，开展质量与安全管理，持续改进输血工作。

1.根据医院的功能任务设置独立建制输血科，与临床科室诊疗需求相称。

2输血科工作职责明确，建立相应的工作制度与岗位职责，相关技术规范与操作规程。

3.由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理．

4.建立输血科质量管理体系。

5.科室有明确的质量与安全管理计划和目标，并组织实施。

6.参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗，配合临床用血事件及输血不良反应的调查。

7.指导临床合理用血。

1.查看医院设置输血科的文件，明确了职责、组成人员；

2.由科主任与相关具有资质的人员组成科室质量与安全管理小组的文件。

3.查看科室工作制度、岗位职责、技术规范、操作规程；

4.查看科室制订的质量与安全管理工作计划与目标；

5.参与临床合理用血培训、指导临床合理用血、疑难输血病例会诊讨论的资料。

1.科室人员熟悉本职相关制度、岗位职责、质量与安全管理目标，熟练掌握相关规范和规程。

2.主动征求临床对输血管理工作的意见和建议，定期对科室质量与安全管理进行总结分析，持续改进管理工作。

【访谈调查】询问科室工作人员2名，了解其对本岗位相关制度、规范、规程、岗位职责、质量与安全管理目标的知晓度，知晓率100%。

【现场核查】抽取有输血科参与会诊的住院病例（1例），核查参加会诊是否起到指导临床合理用血的作用。

【跟踪核实】科室提供案例说明，科室主动征求临床科室对输血管理工作的意见与建议；

每月对科室质量与安全管理工作进行分析总结，并采取持续改进措施，质量与安全管理工作水平有所提高。

运用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进质量与安全管理，确保建立的输血质量管理体系有效运行．

【访谈调查】询问科主任如何运用质量管理工具，实施科室质量与安全管理工作。

【现场核查】核查科室评审周期内输血质量评价指标统计结果，评价输血质量管理的状况。

4．19．2．2

输血科人员结构和房屋设施和仪器设备均符合规定要求

1.输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受输血相关理论和实践技能的培训和考核。

2.输血科主任应具有高级专业技术职称资格，从事输血技术工作五年以上，有丰富的输血相关专业知识及管理能力。

3．输血科工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。

4．输血科的房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少应设置入库前血液处置室、储血室、发血室、血液标本处理区、相容性检测实验室、输血前四项检查实验室，有必要的消毒、值班室和资料保存室。

5．必备基本设备：

2℃～6℃储血专用冰箱、-20℃以下储血浆专用低温冰箱、2℃～8℃试剂储存专用冰箱、2℃～8℃标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱（溶浆机）、热合器、血型血清学离心机、恒温水浴箱、标本离心机、显微镜、计算机、专用取血箱及管理信息系统等。

6．血液保存环境条件符合规定。

1.查看输血科（血库）人员情况一览表（专业、技术职称、从事专业经历、培训经历）

2.抽查科室工作人员健康档案（2名），查对当年度的体检资料。

1.核对输血科主任是否具有副高以上专业技术职称，评价其业务能力与水平；

2.核查房屋设施是否达到标准要求；

3.核查医院提供的设备购置凭证、维护保养和确认记录，评价必备设备设施是否具备。

4.核查血液保存环境是否符合有关要求。

输血科实验室建筑与设施符合《ＧＢ19489-2004实验室生物安全通用要求》，业务区域与行政区域分开，业务用房面积达到相关要求，人员梯队建设合理。

【现场核查】

1.核查输血科实验室建筑、布局与设施设备是否符合《GB18489-2004实验生物安全通用要求》；

2.核对人员配置情况（所有人员具有提供24小时服务的能力，编制内固定人员≥8人），形成高、中、初级人才梯队。

1.人员数量符合规定要求:

输血科人员配置与床位数或与年输血量比例为1:

100（床）或1:

1000单位（以红细胞成分计算）

2.有输血医师，并有输血医师培养计划。

【现场核查】1.输血科人员（编制内固定人员）配置与床位数或年输血量比例为1:

1000单位（以红细胞成分计算）；

2.具有执业医师资质的临床专业担任输血医师。

3.核查输血医师接受专业培训的情况。

4.19.2.3

具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要。

1.制订临床用血储备计划，与指定供血单位签订供血协议。

2.有血血液库存量的管理要求24小时为临床提供供血服务。

3.有应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障能力。

4.无非法定渠道用血和自采、自供血液的行为。

1.查看临床用血储备计划、供血协议，明确规定临床用血储备预警值。

2.查看临床用血计划，其中确定的安全储血量是否合适。

3.特殊用血（如稀有血型）应急协调办法。

4.卫生行政部门的监督检查文书。

1.核对科室24小时排班表。

2.核对临床用血储备设备情况及储血登记本。

3.现场考察应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障能力、供血单位记录。

4.核查用血登记本，核对其来源是否为卫生行政部门制定的采供血机构供应。

根据临床用血需求制订合理的用血计划和安全储血量，有特殊用血（如稀有血型）应急协调机制，确保急诊抢救用血。

1.核对储血登记本、应急输血登记本、血液报废登记本，查找有无因储备量掌握不当造成血液浪费现象。

2.核查特殊用血（如稀有血型）的调配情况。

评价应急协调机制是否正常运转。

Ａ】符合“Ｂ”，并

能与血站建立血液库存预警机制，及时掌握预警信息，协调临床用血，临床对输血管理工作满意。

【访谈调查】询问在岗临床医师10名，采用调查问卷的方式进行满意度测评，临床医务人员对输血科工作满意率≥95%。

4．19．3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。

4．19．3．1

开展对临床医师输血知识的教育与培训，开展临床用血评价，促进临床合理用血。

1.为临床医护人员提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。

2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。

1.查看评审周期内医院组织对临床医师进行相关培训的资料（抽查1个年度的）。

2.医院制订的临床合理用血管理规定中，明确规定临床医师合理用血的评价结果与个人业绩考核挂钩。

3.查看科室每月对本科室临床医师合理用血的评价报告（抽查1个科室）。

4.输血科每月对各临床科室和临床医师合理用血的考评记录（抽查1个月的）。

5.职能部门每季度对各临床科室和临床医师合理用血的考核记录（抽1个季度的）。

1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。

2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。

3.输血科每月对医师合理用血情况进行评价。

1.核查临床科室（2个）对本科室临床医师合理用血评价结果与个人业绩考核、用血权限挂钩是否落实。

2.核查输血科每月对临床科室（2个）合理用血评价结果与科室绩效考核、评先评优挂钩的落实情况。

主管部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。

【跟踪核实】医院提供案例说明：

医院对违反临床用血管理相关规定的科室与医师，影响科室、医师个人质量考核结果，对负主要责任的医师个人用血权限进行限制。

4．19．3．2

执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同

意书”

1．按照相关规定，对准备输血的患者进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV.HIV.梅毒抗体）的相关检测。

2.有相关规定要求医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。

（1）取得患者或委托人知情同意后，签署“输血治疗知情同意书”。

（2）同意书中须明确其他输血方式的选择权。

（3）同意书中可明确同意输血次数。

（4）《输血治疗知情同意书））入病历保存。

（5）因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患。

者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。

3.医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。

1.医院制订的临床用血管理办法中，明确规定对准备输血的患者要进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV.HIV.梅毒抗体）的相关检测。

并要求医师告知患者或家属，签署“输血治疗知情同意书”。

2.医院制订的临床用血管理办法中，明确规定了特殊情况下紧急输血的相关规定与批准流程。

【现场核查】随机抽查一个时间段输血治疗患者住院病历10份（其中至少有紧急输血治疗病例1份），核查：

1.输血前相关告知与输血治疗知情同意书规范化率为100%。

2.输血前检测的项目符合率为100%

医务人员熟悉并严格执行该规定。

【访谈调查】询问临床外科医师2名，了解其对相关规定的知晓度，知晓率为100%。

1.．输血前检测率100%。

2.输血治疗知情同意书签署率100%。

【现场核查】随机抽查一个时间段输血治疗患者住院病历10份，核查：

1.输血前受血者至少检测了ALT、HBsAg、Anti-HCV、Anti-HIV1/2、梅毒抗体等项目检测（检测方法不能使用金标试纸快速检测，检测试剂须有批签发文件），输血前检测率100%。

2.核查输血治疗同意书签署率100%。

3.执行紧急输血相关规定符合率100%。

4．19．3．3

有临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应证，做到安全、有效、科学用血。

1.医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的指标。

2.医院有用血后效果评价管理要求。

3.医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。

4.医务人员掌握输血适应证相关规定，做到安全、有效、科学用血。

1.医院制订的输血适应征与临床输血指征综合评估指标。

2.抽查临床用血后效果评价资料。

3.医院各科室每月临床用血趋势图。

4.医院定期评价与分析用血趋势的资料。

5.职能部门的检查记录。

1.有输血前评估指征或检测指标落实情况督导检查，有记录。

2.成分输血率100%达至相关要求。

【现场核查】随机抽查一个时间段输血治疗患者住院病历10份，核查成份输血是否符合相关要求，成分输血率100%。

1.输血前评估指征或检测指标100%符合规范要求。

2.用血适应证合格率100%均达到相关标准。

【现场核查】随机抽查一个时间段输血治疗患者住院病历10份，核查检测指标，符合率100%,评估输血指证、用血适应证合格率100%。

4．19．3．4

医疗机构应当积极开展血液保护相关技，建立自身输血、围手术期血液保护等输血技术管理技术

1.医院有开展自身输血、围手术期血液保护等输血技术的管理规定。

2.医院具备开展血液保护相关技术的设备条件。

3.医务人员掌握血液保护相关技术并能积极开展工作。

1.查看医院制订的自身输血、围手术期血液保护等输血技术的管理规定

2.查看血液保护相关技术培训资料。

3.医院购置的血液保护设备清单。

【现场核查】核查开展血液保护相关技术的设备，包括贮存式、稀释式和回收式自身输血和围手术期血液保护的相关设备。

1.异体输血量与上年度用血量比较，其增长率低于住院患者（或手术台数）增长率。

2.自体输血率达到25%。

1.核查输血科血液发放登记本，统计异体输血量，与上年度相比增长率低于住院患者（或手术台数）增长率；

2.核查自体输血和输血治疗的相关记录。

统计年度自体输血总量占异体输血总量≥25%。

1.异体输血患者人均输血量与上年度用血量相比“零”增长。

2.自体输血率达到35%。

1.核查输血科血液发放登记本，统计年度异体输血患者人均输血量与上年度人均输血量相比“零”增长；

2.统计年度自体输血总量占异体输血总量≥35%

4．19．3．5

输血治疗病程记录完整详细。

医院有输血治疗病程记录的相关规范：

1.输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注种类、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血反应等内容。

2.不同输血方式的选择与记录。

3.关注效果评价的描述。

4.手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；

输血量与发血量一致。

1.医院明确规定了输血治疗病程记录的相关规范。

2.职能部门定期对输血治疗病例记录质量检查的记录。

有输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。

【现场核查】随机抽查一个时间段输血治疗患者住院病历10份，核查输血治疗病程记录，记录是否规范、输血方式的选择、各种记录是否一致，合格率≥95%。

【跟踪核实】医院提供案例说明，职能部门定期对输血治疗相关记录进行检查、评价，促使医务人员重视输血治疗相关记录，各种记录均符合规范要求。

落实整改措施有效，输血治疗病程记录100%符合规范要求。

【现场核查】随机抽查一个时间段输血治疗患者住院病历10份，核查输血治疗病程记录，规范率为100%。

4.19.4开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

4．19．4．1

落实临床用血中请、申请审核制度，履行用血报批手续。

1.有输血中请审核登记和用血报批登记制度。

（1）输血中请单审核率为100%。

（2）大量用血报批审核率100%。

（3）用血的中请单格式规范、书写规范、信息记录完整。

（4）临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续，需要用血科室主任签名或输血科医师会诊同意。

2.紧急用血必须补办签字手续。

1.查看医院制订的输血申请审核登记和用血报批登记制度。

2.抽查输血申请单、大量用血报批审核记录。

3.紧急用血报批审核记录。

4.职能部门的检查记录、分析报告。

5.科室召开相关分析讨论会的记录。

1.随机抽查一个时间段输血治疗患者住院病历10份，核查输血申请单，审核率为100%：

2.从输血登记本抽查10例用全血或单例红细胞超过10U的病例，核查有关资料，有完备的审核手续，审核率100%；

3.从输血登记本抽取实施了临时采集血液病例1例（没有此情形，此条可不查），核对有关资料，核实在临时采集血液后10日内，医院将情况书面报告县级以上卫生行政部门。

职能部门和科室能按照制度和流程要求检查落实情况，定期提出总结分析和案例分析报告，对存在问题及时整改。

【跟踪核实】从职能部门每季度提出案例分析报告中，抽查1个事例作为案例，追踪整改落实的效果。

职能部门和科室落实整改措施，持续改进用血审核管理有成效。

【跟踪核实】从科室提供用血审核案例（1个），追踪临床用血申请、审核，报批制度落实情况，就其中所发现的问题，核查是否采取了整改措施，是否体现了用血审核管理的持续改进。