慢性肺心病病人的护理诊断及护理措施.docx
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慢性肺心病病人的护理诊断及护理措施
慢性肺心病病人的护理诊断及护理措施
肺心病由于治疗周期长,病情反复发作,合并症多,且不能彻底根治,因而加强观察与护理可以预防并发症的发生,并能延长患者寿命。
常见的护理问题有：
①气体交换受损；②清理呼吸道无效；③心输出量减少；④活动无耐力；⑤语言沟通障碍；⑥体液过多；⑦潜在的并发症--电解质紊乱及酸碱失衡。
气体交换受损
[相关因素]
肺组织功能下降。
心衰、呼衰所致。
[主要表现]
呼吸困难、紫绀、呼吸急促、胸闷、心悸、心率过速。
动脉血气分析：
PaO2↓<8kPa（60mmHg）PaCO2↑>6.67kPa（50mmHg）.
有喘憋病症。
[护理目标]
病人的动脉血气值在根底X围内。
病人主诉喘憋病症减轻。
[护理措施]
保持病室内空气新鲜，其温度、湿度适宜，每日早晚各通风1次，每次15-30min，温度控制在20-22℃，湿度为50%-70%。
给予舒适的体位，如：
抬高床头、半坐位、高枕卧位。
遵医嘱给予持续低流量吸氧，1-2L/min，并保持输氧装置通畅，同时向病人说明其意义和目的。
指导病人有效的呼吸技巧，如横膈式呼吸及缩嘴呼吸。
鼓励病人积极咳出痰液，保持呼吸道通畅。
病情允许时鼓励病人下床活动，以增加肺活量。
发生呼吸困难时，陪伴病人以减轻其焦虑紧X情绪。
定时监测动脉血气分析值的变化。
密切观察病情变化，如有无压痛、头晕、烦躁不安、神志改变等肺性脑病病症。
必要时遵医嘱应用呼吸兴奋剂及支气管扩X剂，并密切观察药物的副作用。
指导病人戒烟，少去人群集中、空气污染的公共场所。
[重点评价]
心率和呼吸的频率，节律及紫绀状态的改变。
动脉血气分析植的变化。
清理呼吸道无效
[相关因素]
疲乏、无力咳嗽。
痰多且痰液粘稠。
无效的咳嗽方式。
[主要表现]
咳嗽，咳痰。
无力，呼气急促。
呼吸音改变，如呼吸的频率、节律、深度异常。
[护理目标]
病人呼吸道保持通畅，痰能有效咳出。
[护理措施]
向病人讲解排痰的意义，指导其进展有效排痰技巧。
观察相关因素，并消除或减少相关因素，使痰排出。
指导端正病人根据自身病情，按解剖位，采取适当体位，进展体位引流，促使痰液排出保持呼吸道通畅。
排痰前向病人解释并协助其翻身、拍背、自外向内，由下向上。
嘱病人多饮水，每日1000-1500ml。
排痰后作好口腔护理。
遵医嘱给予蒸气吸入或超声雾化吸入，必要时吸痰。
假设病情允许，鼓励病人下床活动，促进排痰。
[重点评价]
痰液的量、性状、气味、颜色。
呼吸的型态及呼吸音的改变。
心输出量减少
[相关因素]
肺动脉高压所致。
右心室肥厚。
心脏泵出血量减少。
[主要表现]
呼吸困难，呈端坐呼吸、紫绀、呼吸短促，心悸、胸闷。
神志改变，说话颠三倒四，烦躁不安，意识不清。
活动后呼吸困难加重，心率快，尿少。
[护理目标]
病人活动耐力增加。
呼吸平稳，尿量增加，神志清楚。
[护理措施]
有方案地进展护理、治疗活动，以减少不必要的干扰，从而使病人得到充分休息。
给病人提供一个安静、舒适的环境，限制探视，保证病人充足的休息及睡眠时间。
协助病人满足生活需要，将常用物品放在病人易拿到的地方，尽量减少病人体力消耗及病人的活动量。
给予易消化、易咀嚼的食物，鼓励少量多餐，以减少用餐时的疲劳。
必要时遵医嘱使用强心、利尿药，减轻心脏负荷，并密切观察用药后反响及疗效。
[重点评价]
生命体征、血压、脉搏、呼吸、神志的变化。
精神状况、尿量的改变、周围血管的灌注量、有无紫绀等。
心脏负荷增加的原因及诱因，如活动、紫X、吸烟等。
活动无耐力
[相关因素]
肺动脉高压所致。
心肌受损所致。
情绪不稳，焦虑不安。
[主要表现]
呼吸困难，紫绀，稍活动呼吸困难加重或喘憋不适。
身体虚弱，疲乏无力。
[护理目标]
活动耐力逐渐增加，无喘憋病症，血气分析值在正常X围内。
活动时虚弱/疲劳感减轻或消失。
[护理措施]
评估活动无耐力的相关因素，并尽量消除和减少相关因素。
遵医嘱给予持续低流量吸氧1-2L/min，并保持输氧装置通畅，提高动脉血氧分压，防止心肌、脑缺氧，活动后卧床休息，必要时吸氧缓慢增加活动量。
耐心向病人解释，消除紧X、不安、顾虑心理，使之配合治疗，得到充分休息时间。
保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动。
加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，并随时为病人解决日常生活需要。
与病人共同商量制定活动方案，合理安排活动与休息时间，先让病人在床上活动四肢，然后在床边活动，循序渐进，以病人耐受为宜。
外出检查，上厕所时派专人陪同，保证其平安。
[重点评价]
病人活动的耐受水平及活动无耐力的表现。
活动时呼吸、心率频率，节律及紫绀的变化。
动脉血气分析值的变化。
语言沟通障碍
[相关因素]
呼吸困难导致说话费力。
呼衰、心衰致缺氧引起脑功能障碍。
肺心病。
[主要表现]
呼吸困难，定向力差，措词不当，不能说通用的语言。
说话模糊不清，难以用语言表达思想。
不说话或不能说话。
[护理目标]
病人能表达根本需要。
能满意地使用改变后交流方式进展交流。
[护理措施]
观察病人沟通障碍的相关因素，确认可以使用的交流方式。
保持病室安静，鼓励病人，不要急躁。
借助卡片、笔、本子、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。
尽量提问一些简单的句子，让病人用是或否或点头、摇头来答复。
安排熟悉病人情况，能够与病人有效沟通的护士，提供连续性护理，以养活无效交流次数。
[重点评价]
病人的听、写、读和理解能力及表达能力。
病人能够表达的根本语言。
六、体液过多
[相关因素]
1心输出量减少引起排尿减少。
2饮食不当，液体摄入量过多，钠入量过多。
3心衰、呼吸致内分泌功能失调引起水、钠潴留。
主要表现
1全身水肿或下肢水肿，尿量减少。
2呼吸短促，端坐呼吸。
3入量大于出量，呼吸音异常。
护理目标
1病人对有关饮食和饮水的限制，表示理解。
2尿量增加，水肿减轻。
护理措施
1给病人讲解饮食与水肿的关系，以及有关限制饮食和饮水的必要性。
2将下肢抬高，增加静脉回流，减轻下肢水肿。
3准确记录24h出入水量，根据病情及时调整输液速度及摄入量。
4指导病人进食，防止摄取含钠过高食品，嘱病人进易消化，高蛋白，高热量，高维生素的低盐饮食。
5遵医嘱指导病人服药，并密切观察用药后效果及不良反响。
6限制输液速度和每天液体摄入量，以实际出量加500mL为标准控制入量。
重点评价
1水肿的部位，X围，程度；尿量的改变情况。
2每日摄入的蛋白质，食盐及每日出入水量，输液的速度。
七、潜在的并发症--电解质紊乱及酸碱失衡
相关因素
1感染致痰多，使通气和换气功能进一步加重，引起酸中毒或碱中毒。
2利尿剂的应用。
3心肺功能不全，致体液总量发生改变，引起电解质浓度改变。
4心衰、呼衰致动脉血氧分压下降，动脉血二氧化碳分压上升引起酸碱失衡。
主要表现
1血气分析、E4A异常。
2尿量改变、体液改变、水肿。
3心律失常、呕吐、腹胀、腹泻、全身疲乏无力、精神委靡等。
护理目标
1实验室监测血气分析、E4A正常。
2无尿少、水肿不适表现。
3病人精神状况好，食欲正常。
护理措施
1正确记录24h出入水量及量测体重变化，及时补充水和电解质。
2及时采集血标本，测定电解质；血气分析监测动脉血氧分压，动脉血二氧化碳分压的变化情况，及时纠正碱中毒、酸中毒，使酸碱保持平衡。
3密切观察病情变化，定时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化，发现异常及时通知医生进展处理。
4在给病人利尿剂、地高辛等药物治疗时，随时监测电解质，尤其是出现体液大量增加、减少或肾功能不全时。
5根据病情及时调整病人饮食及治疗方案：
对于低钠血症：
①指导病人进含盐过高的饮食；②遵医嘱补充电解质及钠的摄入量，并定时监测。
对于低钾血症：
①遵医嘱口服或静脉补液，口服补钾应在饭后或进餐时，减少对胃肠道的刺激；②鼓励病人每日多吃富含钾的食物；如葡萄干、香蕉、甜瓜、橘子汁和饮料。
对于高钠血症：
①限制盐的摄入量，进低盐或无盐饮食；②尽量防止进含钠过高的食品罐头；③高钠血症通常是大量失水所致，在补充体液时定时监测〔因心衰病人的水平衡不稳定，变化很快〕。
对于高钾血症：
①减少钾的摄入量，并停有保存利尿剂；②指导病人防止食用含钾过高的食物和药物；③必要时遵医嘱静脉滴注胰岛素及高渗糖，使钾离子向细胞内移动；④必要时进展血液透析治疗，并做好透析前、后护理。
[重点评价]
监测病人的E4A、血气分析值的变化。
体液、尿量及利尿后的尿量。
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