慢性肺心病病人的护理诊断及护理措施.docx
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慢性肺心病病人的护理诊断及护理措施
慢性肺心病病人的护理诊断及护理办法之老阳三干创作
创作时间：
二零二一年六月三十日
肺心病由于治疗周期长,病情反复发作,合并症多,且不能完全根治,因而加强观察与护理可以预防并发症的发生,并能延长患者寿命.
罕见的护理问题有：
①气体交换受损；②清理呼吸道无效；③心输出量减少；④活动无耐力；⑤语言沟通障碍；⑥体液过多；⑦潜在的并发症--电解质紊乱及酸碱失衡.
气体交换受损
[相关因素]
肺组织功能下降.
心衰、呼衰所致.
[主要暗示]
呼吸困难、紫绀、呼吸急促、胸闷、心悸、心率过速.
动脉血气分析：
PaO2↓<8kPa（60mmHg）PaCO2↑>6.67kPa（50mmHg）.
有喘憋症状.
[护理目标]
病人的动脉血气值在基础范围内.
病人主诉喘憋症状减轻.
[护理办法]
坚持病室内空气新鲜,其温度、湿度适宜,每日早晚各通风1次,每次15-30min,温度控制在20-22℃,湿度为50%-70%.
给予舒适的体位,如：
抬高床头、半坐位、高枕卧位.
遵医嘱给予继续低流量吸氧,1-2L/min,并坚持输氧装置通畅,同时向病人说明其意义和目的.
指导病人有效的呼吸技巧,如横膈式呼吸及缩嘴呼吸.
鼓励病人积极咳出痰液,坚持呼吸道通畅.
病情允许时鼓励病人下床活动,以增加肺活量.
发生呼吸困难时,陪伴病人以减轻其焦虑紧张情绪.
按时监测动脉血气分析值的变动.密切观察病情变动,如有无压痛、头晕、烦躁不安、神志改变等肺性脑病症状.
需要时遵医嘱应用呼吸兴奋剂及支气管扩张剂,并密切观察药物的副作用.
指导病人戒烟,少去人群集中、空气污染的公共场所.
[重点评价]
心率和呼吸的频率,节律及紫绀状态的改变.
动脉血气分析植的变动.
清理呼吸道无效
[相关因素]
疲乏、无力咳嗽.
痰多且痰液粘稠.
无效的咳嗽方式.
[主要暗示]
咳嗽,咳痰.
无力,呼气急促.
呼吸音改变,如呼吸的频率、节律、深度异常.
[护理目标]
病人呼吸道坚持通畅,痰能有效咳出.
[护理办法]
向病人讲解排痰的意义,指导其进行有效排痰技巧.
观察相关因素,并消除或减少相关因素,使痰排出.
指导规矩病人根据自身病情,按解剖位,采用适当体位,进行体位引流,促使痰液排出坚持呼吸道通畅.
排痰前向病人解释并协助其翻身、拍背、自外向内,由下向上.
嘱病人多饮水,每日1000-1500ml.
排痰后作好口腔护理.
遵医嘱给予蒸气吸入或超声雾化吸入,需要时吸痰.
若病情允许,鼓励病人下床活动,增进排痰.
[重点评价]
痰液的量、性状、气味、颜色.
呼吸的型态及呼吸音的改变.
心输出量减少
[相关因素]
肺动脉高压所致.
右心室肥厚.
心脏泵出血量减少.
[主要暗示]
呼吸困难,呈危坐呼吸、紫绀、呼吸急促,心悸、胸闷.
神志改变,说话倒横直竖,烦躁不安,意识不清.
活动后呼吸困难加重,心率快,尿少.
[护理目标]
病人活动耐力增加.
呼吸平稳,尿量增加,神志清楚.
[护理办法]
有计划地进行护理、治疗活动,以减少不需要的干扰,从而使病人获得充沛休息.
给病人提供一个宁静、舒适的环境,限制探视,保证病人充分的休息及睡眠时间.
协助病人满足生活需要,将经常使用物品放在病人易拿到的处所,尽量减少病人体力消耗及病人的活动量.
给予易消化、易咀嚼的食物,鼓励少量多餐,以减少用餐时的疲劳.
需要时遵医嘱使用强心、利尿药,减轻心脏负荷,并密切观察用药后反应及疗效.
[重点评价]
生命体征、血压、脉搏、呼吸、神志的变动.
精神状况、尿量的改变、周围血管的灌注量、有无紫绀等.
心脏负荷增加的原因及诱因,如活动、紫张、吸烟等.
活动无耐力
[相关因素]
肺动脉高压所致.
心肌受损所致.
情绪不稳,焦虑不安.
[主要暗示]
呼吸困难,紫绀,稍活动呼吸困难加重或喘憋不适.
身体虚弱,疲乏无力.
[护理目标]
活动耐力逐渐增加,无喘憋症状,血气分析值在正常范围内.
活动时虚弱/疲劳感减轻或消失.
[护理办法]
评估活动无耐力的相关因素,并尽量消除和减少相关因素.
遵医嘱给予继续低流量吸氧1-2L/min,并坚持输氧装置通畅,提高动脉血氧分压,防止心肌、脑缺氧,活动后卧床休息,需要时吸氧缓慢增加活动量.
耐心向病人解释,消除紧张、不安、顾虑心理,使之配合治疗,获得充沛休息时间.
保证病人充分的休息和睡眠,减少不需要的体力活动.
加强巡视,观察病人活动耐力是否增加,并随时为病人解决日常生活需要.
与病人共同商量制定活动计划,合理安插活动与休息时间,先让病人在床上活动四肢,然后在床边活动,循序渐进,以病人耐受为宜.
外出检查,上茅厕时派专人陪同,保证其平安.
[重点评价]
病人活动的耐受水平及活动无耐力的暗示.
活动时呼吸、心率频率,节律及紫绀的变动.
动脉血气分析值的变动.
语言沟通障碍
[相关因素]
呼吸困难招致说话费力.
呼衰、心衰致缺氧引起脑功能障碍.
肺心病.
[主要暗示]
呼吸困难,定向力差,措词不妥,不能说通用的语言.
说话含糊不清,难以用语言表达思想.
不说话或不能说话.
[护理目标]
病人能表达基本需要.
能满意地使用改变后交流方式进行交流.
[护理办法]
观察病人沟通障碍的相关因素,确认可以使用的交流方式.
坚持病室宁静,鼓励病人,不要急躁.
借助卡片、笔、簿本、手势、图片,提供简单而满意的双向交流方式.
尽量提问一些简单的句子,让病人用是或否或颔首、摇头来回答.
安插熟悉病人情况,能够与病人有效沟通的护士,提供连续性护理,以养活无效交流次数.
[重点评价]
病人的听、写、读和理解能力及表达能力.
病人能够表达的基本语言.
六、体液过多
[相关因素]
1心输出量减少引起排尿减少.
2饮食不妥,液体摄入量过多,钠入量过多.
3心衰、呼吸致内分泌功能失调引起水、钠潴留.
主要暗示
1全身水肿或下肢水肿,尿量减少.
2呼吸急促,危坐呼吸.
3入量年夜于出量,呼吸音异常.
护理目标
1病人对有关饮食和饮水的限制,暗示理解.
2尿量增加,水肿减轻.
护理办法
1给病人讲解饮食与水肿的关系,以及有关限制饮食和饮水的需要性.
2将下肢抬高,增加静脉回流,减轻下肢水肿.
3准确记录24h收支水量,根据病情及时调整输液速度及摄入量.
4指导病人进食,防止摄取含钠过高食品,嘱病人进易消化,高卵白,高热量,高维生素的低盐饮食.
5遵医嘱指导病人服药,并密切观察用药后效果及不良反应.
6限制输液速度和每天液体摄入量,以实际出量加500mL为标准控制入量.
重点评价
1水肿的部位,范围,水平；尿量的改变情况.
2每日摄入的卵白质,食盐及每日收支水量,输液的速度.
七、潜在的并发症--电解质紊乱及酸碱失衡
相关因素
1感染致痰多,使通气和换气功能进一步加重,引起酸中毒或碱中毒.
2利尿剂的应用.
3心肺功能不全,致体液总量发生改变,引起电解质浓度改变.
4心衰、呼衰致动脉血氧分压下降,动脉血二氧化碳分压上升引起酸碱失衡.
主要暗示
1血气分析、E4A异常.
2尿量改变、体液改变、水肿.
3心律失常、呕吐、腹胀、腹泻、全身疲乏无力、精神委靡等.
护理目标
1实验室监测血气分析、E4A正常.
2无尿少、水肿不适暗示.
3病人精神状况好,食欲正常.
护理办法
1正确记录24h收支水量及量测体重变动,及时弥补水和电解质.
2及时收集血标本,测定电解质；血气分析监测动脉血氧分压,动脉血二氧化碳分压的变动情况,及时纠正碱中毒、酸中毒,使酸碱坚持平衡.
3密切观察病情变动,按时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变动,发现异常及时通知医生进行处置.
4在给病人利尿剂、地高辛等药物治疗时,随时监测电解质,尤其是呈现体液年夜量增加、减少或肾功能不全时.
5根据病情及时调整病人饮食及治疗方案：
对低钠血症：
①指导病人进含盐过高的饮食；②遵医嘱弥补电解质及钠的摄入量,并按时监测.
对低钾血症：
①遵医嘱口服或静脉补液,口服补钾应在饭后或进餐时,减少对胃肠道的安慰；②鼓励病人每日多吃富含钾的食物；如葡萄干、香蕉、甜瓜、橘子汁和饮料.
对高钠血症：
①限制盐的摄入量,进低盐或无盐饮食；②尽量防止进含钠过高的食品罐头；③高钠血症通常是年夜量失水所致,在弥补体液时按时监测（因心衰病人的水平衡不稳定,变动很快）.
对高钾血症：
①减少钾的摄入量,并停有保管利尿剂；②指导病人防止食用含钾过高的食物和药物；③需要时遵医嘱静脉滴注胰岛素及高渗糖,使钾离子向细胞内移动；④需要时进行血液透析治疗,并做好透析前、后护理.
[重点评价]
监测病人的E4A、血气分析值的变动.
体液、尿量及利尿后的尿量.
创作时间：
二零二一年六月三十日
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