海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种认定标准和诊疗范围.docx

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海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种认定标准和诊疗范围

  海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种认定标准和诊疗范围

  一、各种恶性肿瘤

  

(一)认定标准。

  1.相关病史资料;

  2.以下各项之一:

  

(1)病理组织学或细胞学结果经专科医生认定符合诊断标准;

  

(2)因病情或身体情况不能取得病理组织学或细胞学诊断的患者,需医疗机构专科副主任(含)以上医师签署诊断证明书和病情说明,根据相关病史资料,影像学资料(B超、CT、MRI、X片等)、肿瘤标记物资料等进行认定;

  (3)血液学检查、骨髓检查或染色体检查,经专科医生认定,符合血液系统恶性肿瘤的诊断标准。

  

(二)诊疗范围。

  1.肿瘤的放疗、化疗、核医学治疗;

  2.恶性肿瘤的靶向、内分泌、疼痛治疗及中成药治疗;

  3.放、化疗不良反应(如骨髓抑制、肝肾功能损害、消化道反应、白细胞和血小板减少)的治疗;

  4.治疗期间及治疗后的相关检查。

  二、慢性肾功能衰竭

  

(一)认定标准。

  1.相关病史资料;

  2.实验室检查包括血常规、尿常规、肾功能检查经专科医生认定符合慢性肾脏病3期或以上的临床诊断标准;申请保守治疗者,须提供肾脏ECT肾小球滤过率(GFR)检查结果;

  3.对于CKD3-5期合并严重并发症,内科保守治疗无效,必须透析治疗的,需具有肾透析资质的认定机构专科副主任(含)以上医师签署诊断证明书和病情说明,根据肾透析原始资料进行认定。

  保守治疗须符合认定标准第1、2条,行慢性肾脏透析替代治疗的必须同时符合第3条。

  慢性肾脏病的分期:

  1期,GFR〉90ml/min/1.73m2

  2期,GFR60-89ml/min/1.73m2

  3期,GFR30-59ml/min/1.73m2

  4期,GFR15-29ml/min/1.73m2

  5期,GFR〈15ml/min/1.73m2(或已经透析者)

  

(二)诊疗范围。

  1.透析治疗;

  2.慢性肾功能不全的并发症及原发性疾病的治疗;

  3.除透析治疗外的内科治疗及相关的对症治疗;

  4.治疗期间及治疗后的相关检查。

  三、器官移植术后(心脏、肾、肝、肺、骨髓)

  

(一)认定标准。

  1.相关病史资料;

  2.器官移植手术记录,或相关的影像检查证实器官移植术后。

  

(二)诊疗范围。

  1.抗排斥治疗;

  2.抗排斥治疗期间并发症的治疗;

  3.治疗期间及治疗后的相关检查。

  四、脑血管意外(脑梗塞、脑出血)后遗症

  

(一)认定标准。

  1.相关住院病史资料;

  2.有急性脑血管病史并经CT或MRI证实;

  3.合并下列各项症状之一:

  

(1)偏瘫肌力4级;

  

(2)截瘫肌力4级;

  (3)单手部分肌瘫肌力3级;

  (4)双足部分肌瘫肌力3级;

  (5)单足全肌瘫肌力3级;

  (6)非肢体瘫的中度运动障碍;

  (7)语言障碍,吐字不清或智力障碍;

  (8)其他神经功能缺损的症状。

  

(二)诊疗范围。

  1.脑血管疾病原发疾病的药物治疗(如降压、抗凝或抗血小板聚集、调脂改善脑功能缺损等);

  2.后遗症及并发症的对症治疗;

  3.治疗期间及治疗后的相关检查。

  五、帕金森病(综合征)

  

(一)认定标准。

  1.相关病史资料;

  2.有静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势平衡障碍四项症状中的两项;

  3.左旋多巴药物治疗有效。

  

(二)诊疗范围。

  1.抗震颤麻痹的药物治疗;

  2.相关的对症治疗和并发症的治疗;

  3.治疗期间及治疗后的相关检查。

  六、高血压病

  

(一)认定标准。

  1.相关病史资料;

  2.符合下列各项之一:

  

(1)动态血压监测或门诊病历或既往住院病史资料提示非同日血压符合2级高血压诊断标准;

  

(2)血压未达到2级诊断标准的,经影像学或实验室检查有心、脑、肾、眼底等其中一项靶器官功能损害。

  

(二)诊疗范围。

  1.降压药物治疗;

  2.高血压伴发靶器官功能损害及相关临床疾病的治疗;

  3.治疗期间及治疗后的相关检查。

  七、糖尿病

  

(一)认定标准。

  1.相关病史资料;

  2.必须具备

(1)或

(2),加(3)或(4)中任意一条:

  

(1)有糖尿病症状(口渴、多饮、多食、多尿、消瘦等),随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L及空腹血糖值≥7.0mmol/L;随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L或空腹血糖值≥7.0mmol/L两次以上;

  

(2)若无糖尿病症状,随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L及空腹血糖值≥7.0mmol/L加上葡萄糖耐量试验(OGTT)阳性;随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L多次以上;

  (3)至少有一次住院病史或近半年来使用降糖药或胰岛素的记录;

  (4)有并发症;

  (5)妊娠期糖尿病患者,申请有效期一年。

  

(二)诊疗范围。

  1.降血糖药物治疗;

  2.胰岛素注射针头;

  3.糖尿病并发症的治疗;

  4.治疗期间及治疗后的相关检查。

  八、慢性再生障碍性贫血

  

(一)认定标准。

  1.三级医疗机构明确诊断的疾病证明书及相关病史资料;

  2.血液及骨髓检查符合再生障碍性贫血的诊断标准:

  ①全血细胞减少,网织红细胞绝对值减少;

  ②骨髓检查至少一部位增生减低或重度减低;

  ③骨髓小粒非造血细胞增多;

  ④骨髓活检等检查显示造血组织减少,脂肪组织增加;

  ⑤除外其他引起全血细胞减少的疾病。

  

(二)诊疗范围。

  1.药物治疗(包括雄激素,免疫制剂,造血细胞因子等);

  2.对症治疗;

  3.治疗期间及治疗后的相关检查。

  九、精神病(脑血管病所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、偏执性精神病、精神分裂症、躁狂症、抑郁症、双相情感障碍、焦虑症、强迫症)

  

(一)认定标准。

  1.相关病史资料;

  2.符合《ICD-10国际疾病分类与诊断标准--精神与行为障碍》相关精神障碍的诊断标准;

  3.应持有精神病或精神卫生学执业资格的、精神病专科医院或二级甲等(含)以上综合医院精神科主治医师(含)以上医师签署的精神类疾病出院证明书或门诊诊断证明书。

  

(二)诊疗范围。

  1.抗精神类疾病的相关药物治疗;

  2.精神障碍相关药物治疗的并发症及不良反应的治疗;

  3.治疗期间及治疗后的相关检查。

  十、结核病

  

(一)认定标准。

  1.相关病史资料;

  2.痰结核菌涂片或痰结核菌培养阳性;

  3.痰结核菌涂片或痰结核菌培养阴性,但胸部影像学检查发现异常者,需符合下列各项之一:

  

(1)临床有结核中毒症状或呼吸道症状(低热、盗汗、消瘦、咳嗽、咳痰或咯血等);

  

(2)胸部影像学检查符合肺结核特点;

  (3)痰TB-DNA(+);

  (4)经抗结核诊断性治疗有效者;

  (5)肺外组织病理检查结果为结核病变者。

  4.初治1年;复治2年,如病情需要延长复治期,额外申请延长,延长期限不超过1年。

  

(二)诊疗范围。

  1.抗结核药物治疗;

  2.并发症的治疗;

  3.治疗期间不良反应的治疗;

  4.治疗期间及治疗后的相关检查。

  十一、泌尿系统震波碎石治疗

  

(一)认定标准。

  1.相关病史资料;

  2.辅助检查支持;

  3.临床表现符合。

  

(二)诊疗范围。

  1.震波碎石治疗;

  2.相关药物治疗;

  3.治疗期间的相关检查。

  十二、肝硬化

  

(一)认定标准。

  1.相关病史资料;

  2.符合下列各项之一:

  

(1)肝活组织检查有假小叶形成;

  

(2)有门脉高压体征:

肝硬化病人有门静脉高压、梗阻所产生的侧支循环形成如脾肿大、脾功能亢进、上消化道出血以及因肝功能损害,凝血酶原时间延长;

  (3)肝功能、凝血功能、影像学(B超、CT、MRI)等检查结果均符合肝硬化改变。

  

(二)诊疗范围。

  1.保肝药物治疗;

  2.相关的对因、对症和并发症治疗;

  3.治疗期间不良反应的诊断治疗;

  4.治疗期间及治疗后的相关检查。

  十三、系统性红斑狼疮

  

(一)认定标准。

  1.三级医疗机构相关病史诊断证明资料;

  2.符合下列两项之一:

  

(1)实验室检查:

血常规、肾功能、相关免疫学检查结果符合系统性红斑狼疮改变;

  

(2)狼疮细胞检查结果呈阳性。

  

(二)诊疗范围。

  1.药物治疗(糖皮质激素、免疫抑制剂);

  2.并发症的治疗;

  3.药物不良反应的治疗;

  4.对症治疗;

  5.治疗期间及治疗后的相关检查。

  十四、心脏病(风心病、高心病、肺心病、冠心病)

  

(一)风心病、高心病、肺心病。

  【认定标准】

  1.相关病史资料;

  2.相关的病史、服用相关疾病药物治疗史、相关的检查(如心电图、心脏彩色多普勒、X片、CT检查、血液检查等),符合风心病、高心病、肺心病的诊断;

  3.合并心衰:

急性心衰需有抢救记录;慢性心衰需有相关心力衰竭症状及体征,符合心力衰竭临床诊断标准。

  【诊疗范围】

  1.抗心力衰竭和心律失常的治疗;

  2.与所认定心脏病相关的原发疾病及继发疾病的治疗;

  3.治疗期间及治疗后的相关检查。

  

(二)冠心病(心肌梗死、心绞痛、冠状动脉搭桥术后)

  1.心肌梗死。

  【认定标准】

  

(1)相关病史资料;

  

(2)凭出院小结及以下标准认定:

  ①急性心肌梗死的典型临床表现:

疼痛,尤其胸骨后疼痛。

可以发生心律失常、低血压和休克、急性心力衰竭;

  ②心电图的特征性改变和动态变化(任1项):

  (a)ST段抬高性心肌梗死:

ST段抬高呈弓背向上型,宽而深的Q波(病理性Q波),T波倒置;

  (b)非ST段抬高性心肌梗死:

无病理性Q波,有普遍性ST段压低≥0.1mV,或有对称性T波倒置。

部分患者无病理性Q波,也无ST段变化,仅有T波倒置改变;

  (c)实验室检查:

血心肌坏死标记物增高并呈动态变化(肌钙蛋白I或T,肌酸激酶同功酶CK-MB);

  (3)合并心衰:

急性心衰需有抢救记录;慢性心衰需有相关心力衰竭症状及体征,符合心力衰竭临床诊断标准。

  【诊疗范围】

  

(1)药物治疗;

  

(2)相关的对症治疗;

  (3)治疗期间及治疗后的相关检查。

  2.心绞痛。

  【认定标准】

  

(1)相关病史资料;

  

(2)凭出院小结及以下①加②或①加③认定:

  ①典型心绞痛症状,例如典型的发作性胸痛;

  ②无创检查(任选2项):

  (a)心电图(或24小时动态心电图)表现缺血性ST-T变化;

  (b)运动平板心电图试验阳性(缺血性ST-T变化);

  (c)放射性核素心肌显像(含负荷试验):

缺血性变化;

  ③选择性冠状动脉造影诊断冠心病:

1支或多支冠状动脉管腔狭窄程度达50%及以上;

  (3)合并心衰:

急性心衰需有抢救记录;慢性心衰需有相关心力衰竭症状及体征,符合心力衰竭临床诊断标准。

  【诊疗范围】

  

(1)药物治疗;

  

(2)相关的对症治疗;

  (3)治疗期间及治疗后的相关检查。

  3.冠状动脉搭桥术后。

  【认定标准】

  1.相关病史资料;

  2.手术记录或相关的影像检查提示冠状动脉搭桥术后。

  【诊疗范围】

  

(1)药物治疗;

  

(2)相关的对症治疗;

  (3)治疗期间及治疗后的相关检查。

  十五、血管支架植入术后

  

(一)认定标准。

  1.相关病史资料;

  2.具有与心脏病相关的原发疾病病史、临床表现及体征;具有与血管相关的原发疾病病史、临床表现及体征;

  3.相关的影像检查(如彩色多普勒、CTA或冠脉造影等)证实支架存在,或提供支架植入手术记录。

  

(二)诊疗范围。

  1.放置支架术后药物治疗;

  2.与心脏病或血管相关的原发疾病及继发疾病的治疗;

  3.治疗期间及治疗后的相关检查。

  十六、心脏瓣膜置换抗凝治疗

  

(一)认定标准。

  1.相关病史资料;

  2.患者行心脏瓣膜置换术后,经三级医疗机构确认需要抗凝治疗。

  

(二)诊疗范围。

  1.抗凝、抗心力衰竭和心律失常、扩血管的药物治疗;

  2.心脏瓣膜置换术后并发症的治疗;

  3.原发心脏病及危险因素的相关治疗;

  4.治疗期间及治疗后的相关检查。

  十七、重症肌无力

  

(一)认定标准。

  1.三级医疗机构相关病史诊断证明资料;

  2.符合下列各项之一:

  

(1)典型临床症状;

  

(2)抗胆碱酯酶药物试验阳性;

  (3)血清抗AchR抗体阳性;

  (4)肌电图报告支持重症肌无力。

  

(二)诊疗范围。

  1.药物治疗(抗胆碱酯酶药物、糖皮质激素、免疫抑制剂等);

  2.对症治疗;

  3.治疗期间及治疗后的相关检查。

  十八、强直性脊柱炎

  

(一)认定标准。

  1.相关病史资料;

  2.符合

(2)加

(1)中任一项。

  

(1)临床标准:

  ①腰痛、晨僵3个月以上,活动改善,休息无改善;

  ②腰椎额状面和矢状面活动受限;

  ③胸廓活动度低于相应年龄、性别正常人。

  

(2)放射学标准:

双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ~Ⅳ级骶髂关节炎。

  

(二)诊疗范围。

  1.药物治疗;

  2.疼痛的对症治疗;

  3.药物不良反应治疗;

  4.治疗期间及治疗后的相关检查。

  十九、肾病综合征

  

(一)认定标准。

  1.相关病史资料;

  2.符合下列各项之一:

  

(1)24小时尿蛋白定量、血浆白蛋白、血脂、肾功能检查结果符合大量蛋白尿(〉3.5g/d)、低蛋白血症(血清白蛋白<30g/L);

  

(2)有明显的肾病综合征的临床表现,24小时尿蛋白定量接近但未达3.5g/d,需医疗机构专科副主任(含)以上医师签署诊断证明书和病情说明,并根据相关病史资料、24小时尿蛋白定量、血浆白蛋白、血脂、肾功能检查等进行认定。

  

(二)诊疗范围。

  1.引发肾病综合征的原发疾病的治疗(如糖皮质激素、细胞毒药物等免疫抑制治疗);

  2.对症治疗(利尿、抗凝、降脂);

  3.药物不良反应的治疗;

  4.治疗期间及治疗后的相关检查。

  二十、系统性硬化症

  

(一)认定标准。

  1.三级医疗机构相关病史诊断证明资料;

  2.符合下列之一:

  

(1)主要指标:

近端硬皮病,表现为对称性手指及掌指或跖趾近端皮肤增厚紧硬,同时累及肢体的全部、颜面、颈部和躯干;

  

(2)具备2个以上次要指标:

①指端硬化;②指端凹陷性瘢痕或指垫变薄;③双肺底纤维化,排除原发于肺部疾病所致;

  (3)任一抗体阳性:

抗拓扑异构酶(Scl-70)抗体、抗着丝点抗体(ACA)、抗核仁抗体(抗RNA聚合酶Ⅰ/Ⅲ抗体、抗PM-Scl抗体)。

  

(二)诊疗范围。

  1.药物治疗(如血管活性剂、结缔组织形成抑制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂等);

  2.对症治疗;

  3.药物不良反应的治疗;

  4.治疗期间及治疗后的相关检查。

  二十一、运动神经元病

  

(一)认定标准。

  1.三级医疗机构相关病史诊断证明资料;

  2.符合以下标准:

  

(1)慢性进程;

  

(2)表现肌无力或肌萎缩,伴或不伴有肌束震颤;

  (3)上下运动神经元受累征象,无感觉障碍;

  (4)典型神经源性改变肌电图(近2年资料);

  

(二)诊疗范围。

  1.对症支持治疗;

  2.并发症治疗;

  3.治疗期间及治疗后的相关检查。

  二十二、骨髓增生异常综合征

  

(一)认定标准。

  1.相关病史资料;

  2.实验室检查:

如血液学检查、骨髓检查、染色体检查等符合骨髓增生异常综合征的诊断标准。

  

(二)诊疗范围。

  1.药物治疗(包括激素治疗、细胞因子、免疫调节治疗、化学治疗等);

  2.对症支持治疗;

  3.治疗期间及治疗后的相关检查。

  二十三、血友病

  

(一)认定标准。

  1.三级医疗机构相关病史诊断证明资料;

  2.出血时间、PLT计数及PT正常,且符合以下任两项:

  ①APTT延长;②FⅧ活性减低;③FⅨ活性减低。

  

(二)诊疗范围。

  1.替代治疗;

  2.药物治疗;

  3.对症治疗;

  4.治疗期间及治疗后的相关检查。

  二十四、原发性青光眼

  

(一)认定标准。

  同时符合1加2、3、4中的二项或以上:

  1.相关病史资料;

  2.眼压升高〔普通眼压计〉2lmmHg,坐位测量〉23mmHg(Goldmann压平眼压计)〕;

  3.视网膜神经纤维层缺损或视盘改变(视盘损害);

  4.视野缺损(青光眼性视野损害)。

  

(二)诊疗范围。

  1.药物治疗;

  2.治疗期间及治疗后的相关检查。

  二十五、癫痫病

  

(一)认定标准。

  符合1加3或2加3。

  1.相关病史住院资料;

  2.近一年出现两次以上痫性发作;

  3.脑电图描记报告符合癫痫的诊断标准。

  

(二)诊疗范围。

  1.抗癫痫药物治疗;

  2.镇静催眠、抗焦虑药物治疗。

  二十六、慢性阻塞性肺疾病

  

(一)认定标准。

  1.慢性咳嗽、咳痰、气喘病史两年或以上;慢性支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变相关的病历记录资料;

  2.肺功能检查:

FEV1/FVC<70%,FEV1占预计值%≤50%;

  3.X线、ECG、CT等检查排除其他疾病。

  

(二)诊疗范围。

  1.药物治疗;

  2.治疗期间及治疗后的相关检查。

  二十七、小儿脑性瘫痪

  

(一)认定标准。

  1.三级医疗机构或二级专科医疗机构诊断证明资料;

  2.持续存在中枢性运动和姿势发育障碍。

  

(二)诊疗范围。

  1.康复治疗;

  2.药物治疗;

  3.治疗期间及治疗后的相关检查。

  二十八、性早熟

  

(一)认定标准。

  1.三级医疗机构或二级专科医疗机构诊断证明资料;

  2.女孩8岁、男孩9岁之前出现第二性征(女孩:

乳房发育、阴毛、月经来潮、腋毛;男孩:

睾丸增大、遗精、阴毛、腋毛、喉结、声音低沉);

  3.治疗期限2年,如需延长治疗的,经评估后视病情延长,延长期限不得超过1年。

  

(二)诊疗范围。

  1.药物治疗;

  2.治疗期间及治疗后的相关检查。

  二十九、小儿智力障碍

  

(一)认定标准。

  1.三级医疗机构或二级专科医疗机构诊断证明资料;

  2.16岁以下者智力明显低于同龄人的平均水平;16岁以上者智商IQ小于70。

  

(二)诊疗范围。

  1.药物治疗;

  2.对症综合治疗;

  3.并发症治疗;

  4.治疗期间及治疗后的相关检查。

  三十、广泛性发育障碍

  

(一)认定标准。

  1.相关病史资料;

  2.符合《ICD-10国际疾病分类与诊断标准--精神与行为障碍》相关精神障碍的诊断标准;

  3.应持有精神病或精神卫生学执业资格的、精神病专科医院或二级甲等(含)以上综合医院精神科主治医师(含)以上医师签署的精神类疾病出院证明书或门诊诊断证明书。

  

(二)诊疗范围。

  1.对症综合治疗;

  2.并发症治疗;

  3.药物治疗;

  4.治疗期间及治疗后的相关检查。

  三十一、地中海贫血(中间型、重型)

  

(一)认定标准。

  符合1加2或1加3。

  1.相关病史资料;

  2.实验室检查符合之一:

见HbH包涵体、见Hb-Bart、HbA2〉3.5%、HbF〉1%;

  3.地中海贫血基因检测报告阳性。

  

(二)诊疗范围。

  1.药物治疗;

  2.对症治疗;

  3.治疗期间及治疗后的相关检查。

  三十二、类风湿关节炎

  

(一)认定标准。

  1.相关病史资料;

  2.符合以下4项或以上:

  ①晨僵:

至少60分钟以上;

  ②≥3个关节区的关节炎;

  ③对称性关节肿痛:

腕、掌指关节或近端指间关节多发,关节压痛;

  ④关节畸形;

  ⑤皮下结节;

  ⑥手X光片改变;

  ⑦抗环状瓜氨酸(CCP)抗体、类风湿因子(RF)、C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR)至少两项以上检查结果异常;

  ⑧症状持续时间≥6周。

  

(二)诊疗范围。

  1.药物治疗(非甾体抗炎药、免疫抑制剂、慢作用抗风湿药、肾上腺皮质激素、植物药等);

  2.治疗期间及治疗后的相关检查。

  三十三、风湿性关节炎

  

(一)认定标准。

  1.相关病史资料;

  2.反复发作,呈游走性、多发性关节炎(关节和肌肉游走性酸楚、红肿、疼痛);

  3.白细胞、血沉、C反应蛋白、抗链球菌溶血素"0"、咽拭子培养两项以上结果异常;

  

(二)诊疗范围。

  1.药物治疗;

  2.治疗期间及治疗后的相关检查。

  三十四、甲状腺功能亢进症

  

(一)认定标准。

  1.相关病史资料;

  2.符合

(1)加

(2)或

(1)加(3):

  

(1)血清甲状腺激素水平增高、TSH减低、TRAB阳性;

  

(2)甲状腺肿大;

  (3)高代谢症状和体征:

易激动、烦躁失眠、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进等。

  

(二)诊疗范围。

  1.药物保守治疗;

  2.治疗期间及治疗后的相关检查。

  三十五、甲状腺功能减退症

  

(一)认定标准。

  1.相关病史资料;

  2.低代谢症状和体征:

畏寒、乏力、嗜睡、记忆力减退、粘液性水肿、体重增加、贫血貌,女性月经紊乱或者月经增多及不孕,儿童智力低下及生长发育迟缓等;

  3.血清甲状腺激素水平降低。

  

(二)诊疗范围。

  1.药物治疗;

  2.原发病治疗;

  3.治疗期间及治疗后的相关检查。

  三十六、阿尔茨海默病(症)

  

(一)认定标准。

  1.三级医疗机构或二级专科医疗机构诊断证明资料;

  2.核心临床标准:

  ①符合痴呆诊断标准(须有两项或两项以上认知域受损);

  ②遗忘综合征(学习和近记忆下降,伴1个或1个以上其他认知域损害)或者非遗忘综合征(语言、视空间或执行功能三者之一损害,伴1个或1个以上其他认知域损害);

  ③有明确的认知损害病史;

  ④起病隐袭,症状在数月至数年中逐渐出现。

  3.排除其他原因所致的痴呆。

  

(二)诊疗范围。

  1.改善认知功能、控制精神症状药物治疗;

  2.并发症治疗;

  (本资料仅供参考,请以正式文本为准)

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