056内镜手术麻醉 3.docx

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056内镜手术麻醉3

第56章内镜手术麻醉

内镜的出现和发展推动了临床医学的巨大进步，通过内镜能顺利地检查食管、胃、十二指肠球部到降部等整个上消化道，以及直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠、回盲部甚至末端回肠等下消化道，也能对泌尿道、呼吸道、妇产科、耳鼻咽喉科等疾病做详尽而准确的检查。

加之内镜检查安全、准确，绝大多数病人都能接受，而且在肉眼观察的同时可进行活体病理学和细胞学检查，故适应证相当广泛。

内镜手术较传统的直视手术而言，有创伤小、对机体内环境干扰轻、手术并发症和死亡率低、住院时间短和节省医疗费用等优点，随着设备仪器的进步和对病人解剖、病理生理认识的不断更新，内镜手术的临床应用日趋增多，应用范围也越来越广泛，除了在内镜下施行的手术种类和范围不断增加，而且手术涉及的人群也不断扩大，认为不宜施行内镜手术的人群越来越少，所以内镜手术所涉及到的病人病情和全身情况差别也不断增大，有关内镜手术的麻醉研究也越来越多。

第一节腹腔镜检查和手术的麻醉

一、概述

腹腔镜临床应用有近40年的历史，最初用于妇科疾病的诊断，腹腔镜下胆囊切除术的开展使其临床应用范围迅速增加，逐步扩展到胃肠、肝胆、脾、肾脏等手术。

妇产科腹腔镜除用于诊断外，也可用于手术治疗，包括输卵管妊娠胚胎清除术、输卵管切除术、卵巢巧克力囊肿囊液抽吸、腹腔和盆腔粘连松解、输卵管伞端成形术、输卵管造口及吻合术、输卵管通液、卵巢肿瘤切除术、浆膜下子宫肌瘤剔除术和子宫切除术、以及绝育术等。

随着操作技术的进步，接受腹腔镜手术的病人群体也发生了变化，由原来一般情况较好的青年女性病人为主，逐渐发展到各种年龄层次、病情轻重不一的病人，包括小儿、老年人、孕妇和危重病人。

腹腔镜手术时麻醉所遇到的主要问题是人工气腹和特殊体位对病人的病理生理造成的干扰，常使麻醉处理复杂化，一般情况好的病人能够较好耐受人工气腹和特殊体位变动，而危重病人对于由此而引起的呼吸和循环干扰的适应力就较差。

某些腹腔镜手术持续时间难以预计，有时内脏损伤未能及时发现，失血量较难估计等也增加麻醉处理的难度。

腹腔镜手术的禁忌证包括急性弥漫性腹膜炎，或合并肠梗阻、胃肠穿孔者，膈肌疝、腹壁疝、腹部巨大肿物，妊娠3个月以上者，结核性腹膜炎或有腹部手术史腹腔粘连，凝血机制障碍和血液病，休克状态，或身体过于衰弱者等，过度肥胖者腹腔穿刺和人工气腹的建立较难成功，腹腔容积的减小也影响手术的成功率。

二、人工气腹对生理功能的影响

（一）人工气腹对呼吸的影响

二氧化碳气腹是目前腹腔镜手术人工气腹的常规方法，其对呼吸的影响较大，包括呼吸动力学改变、肺循环功能影响、二氧化碳吸收导致的呼吸性酸中毒等。

1、通气功能改变人工气腹造成的腹内高压引起膈肌上移，胸肺顺应性可减小30％－50％，为保证足够的肺泡通气量，必须相应提高通气压，但是，人工气腹建立并稳定后，胸肺顺应性一般不会再受头低位和调节潮气量的影响，所以术中持续监测胸肺顺应性和呼吸压力－容量环的形态，仍可及时发现导致呼吸道压力增高的并发症，如支气管痉挛、气管导管滑入支气管、肌松程度改变和气胸等。

人工气腹时膈肌抬高引起的功能残气量减少和气道压力上升引起的通气/血流分布异常也同时发生，但腹内压14mmHg伴头高或头低位10－20度不会明显影响生理死腔，对无心血管疾患的病人也不增加肺内血右向左的分流。

2、PaCO2上升人工气腹引起PaCO2升高，主要有两方面的原因，一是胸肺顺应性下降导致的肺泡通气量下降，但更重要的是二氧化碳通过腹膜的快速吸收。

所吸收的二氧化碳约占机体二氧化碳总排出量的20％－30％。

二氧化碳排出量和PaCO2的增加是逐步的，这与体内可以储存大量的二氧化碳有关。

二氧化碳吸收与其分压差、弥散性能、腹膜面积和腹膜血流灌注情况有关，腹内压力的增高仅仅引起二氧化碳分压的轻微上升，而压力升高对腹膜血流灌注影响更甚（包括心排血量下降和血管受压），所以在腹压增高对二氧化碳的吸收起延缓作用，手术结束腹腔降压后，残留的二氧化碳吸收加快，能引起一过性二氧化碳呼出增加，加之组织内储留的二氧化碳逐渐释放进入血液，所以术后短期内PaCO2仍会偏高，此时麻醉、肌松药的残留作用对呼吸仍有抑制，故应注意呼吸监测和支持。

PaCO2增高的其他原因包括腹压增高、体位影响、机械通气、心排血量减少等可导致肺泡通气/血流比例失调和生理死腔量增加，尤其在肥胖和危重病人。

麻醉深度不足引起的高代谢、保留自主呼吸时的呼吸抑制也是原因之一。

二氧化碳气肿、气胸或气栓等并发症则可导致PaCO2显著升高。

PaCO2升高引起酸中毒，对器官功能有一定影响，但目前对PaCO2升高的容许范围已明显大于20年前的认识水平。

人工气腹引起的PaCO2升高一般通过增加肺泡通气量10％－25％即可消除。

部位麻醉下保持自主呼吸的病人，主要通过增加呼吸频率进行代偿，PaCO2可以保持在正常范围；机械通气保持分钟通气量稳定，PaCO2则渐进性升高，一般15－30分钟达到平衡，之后不在继续升高，升高的幅度与腹腔二氧化碳压力有关。

如果病人15－30分钟之后，PaCO2仍继续升高，则必须查找其他方面的原因，如是否发生二氧化碳皮下气肿等。

全身麻醉下保留自主呼吸的病人，因为代偿机制受到一定抑制，包括中枢抑制和呼吸做功增加，因而PaCO2也逐步上升，一般也于15－30分钟达到高峰，所以保留自主呼吸的腹腔镜手术操作应尽量缩短时间，并保持较低的腹内压，否则应进行辅助通气或控制呼吸。

呼气末二氧化碳（PetCO2）监测可间接反映PaCO2，正常情况下两者之间相差3－6mmHg，即PetCO2小于PaCO2约3－6mmHg，这主要是由于呼出气中除有肺泡气外，还有部分死腔气，在呼气末虽然主要是肺泡气，但仍混有小量的死腔气，尤其是肺泡死腔增大的病人，死腔气中不含二氧化碳，所以对呼出气的二氧化碳起到稀释作用，导致PetCO2小于PaCO2。

肺泡弥散功能的障碍一般对肺泡气和动脉二氧化碳分压差影响较小。

二氧化碳气腹后，虽然PetCO2和PaCO2之间的平均差值无显著变化，但不同病人个体间的差异增大，危重病人尤其是术前呼吸功能不全的病人，两者差值增大，例如ASA2－3级病人，两者差值明显高于ASA1级的病人，可达10-15mmHg，所以有人认为用PetCO2代表PaCO2时应谨慎，怀疑二氧化碳蓄积时应查动脉血气。

（二）腹腔镜手术对循环功能的影响

腹腔镜手术对循环功能造成影响的原因主要原因有气腹的影响、病人体位、高二氧化碳血症、麻醉以及迷走神经张力增高和心律失常等造成的影响。

气腹压力超过10mmHg者可影响循环功能，表现为心排血量下降、高血压、体循环和肺循环血管张力升高，其影响程度与压力高低有关。

1、心排血量的变化虽有心排血量不变或增加的报道，但多数情况下心排血量下降，下降程度大约10％－30％，正常人均可耐受。

心排血量是否充足较简单的监测方法是混合静脉血氧饱和度和血乳酸，若正常说明机体无缺氧现象发生，表明心排血量的大小能够满足机体氧供需平衡的需要。

心排血量下降多发生在人工气腹建立时的充气期，心排血量下降程度与充气速度也有关。

手术中由于应激等因素的影响，引起心血管系统兴奋，心排血量一般能恢复到正常水平。

心排血量减少的原因很多，腔静脉受压导致下肢瘀血，回心血量减少，心室舒张末期容积减小是主要原因之一。

但由于胸腔内压增高，心室舒张末期压力并不低，右房压和肺动脉压也不低，所以这些平时能够反映心脏容量负荷的指标在人工气腹状态下意义有限，其数值有时不能正确反应当时真正的循环功能变化。

扩容和头低位能帮助提高回心血量。

2、外周血管阻力的变化气腹时外周血管阻力增高，一方面是心排血量下降引起交感功能兴奋的结果，但可能还有其他原因的参与，如病人体位，头低位时外周阻力低于头高位。

外周阻力升高可用具有扩血管作用的麻醉药如异氟醚或直接血管扩张药，2受体兴奋药可减轻血流动力学改变和麻醉药用量。

外周阻力升高除机械性因素外，神经内分泌因素也参与其中，儿茶酚胺、肾素－血管紧张素、加压素等系统在人工气腹时均兴奋，但仅加压素升高与外周阻力升高在时间上是一致的。

3、对局部血流的影响下肢静脉血流淤滞并不能随时间延迟而改善，理论上增加了血栓形成的可能性，但研究报道血栓发生率未见升高。

腹腔镜胆囊手术时肾血流、肾小球滤过率和尿量在二氧化碳气腹后均降低约50％，也低于开腹胆囊手术。

气腹放气后，尿量明显增加。

腹腔内脏血流由于二氧化碳的扩血管作用对抗了压力引起的血流下降，所以总的结果是影响不大。

脑血流因二氧化碳的作用而增加，维持二氧化碳正常，气腹和头低位对脑血流的不良影响较小，但颅内压升高。

眼内压变化不大。

4、高危心脏病人的循环变化轻度心脏病人在腹腔镜手术中的循环功能变化与健康人差别不大，但术前心排血量低、中心静脉压低、平均动脉压高和外周阻力高的病人血流动力学变化大，所以主张适当扩容，硝酸甘油、尼卡地平和多巴酚丁胺有一定帮助，因外周阻力的不良影响占主要地位，尼卡地平的选择性扩张动脉的作用可降低外周阻力而较少影响回心血量。

腹腔镜手术后的心血管功能恢复至少需要一小时，所以术后早期充血性心衰的发生仍有可能。

在高危病人用较低的腹腔压力并减慢充气速度时最重要的。

5、心律失常虽然高二氧化碳可引起心律失常，但腹腔镜手术中心律失常的发生与二氧化碳的关系尚难肯定。

快速腹膜膨胀、胆道牵拉等刺激引起迷走神经亢进是心律失常原因之一，可导致心动过缓甚至停搏，服用阻滞药的病人或麻醉过浅者更易发生麻醉亢进。

处理包括腹腔放气、阿托品应用、加深麻醉等。

心律失常还可继发于血流动力学紊乱，少见原因还包括气栓等。

（三）特殊体位的影响

对呼吸的影响主要是头低位加重对膈肌的挤压，使肺容量减少，功能残气量进一步下降，气道压力上升，严重时可干扰到肺内气体交换。

对循环功能的影响主要是头高位减少回心血量；头低位增加颅内压和眼内压等；截石位要防止腿部血流不畅和血栓形成。

（四）特殊腹腔镜手术技术

用惰性气体充气建立人工气腹可避免二氧化碳吸收引起的副作用如呼吸性酸中毒和心血管刺激作用等，但不能排除腹腔内压力高的影响，而且发生意外性气栓后后果严重。

非注气性腹腔镜手术是通过悬吊牵拉腹壁而暴露腹腔内手术部位，无腹内高压的副作用，但显露程度有限，结合腹壁悬吊和低压注气能明显改善显露程度。

三、腹腔镜手术的常见并发症

了解术后并发症的发生和发展过程，可帮助及时发现和处理并发症。

妇科腹腔镜手术的历史较长，积累的病例和经验也较多，手术后死亡率约为万分之一到十万分之一，严重并发症为0.2％～1％，其中30％～50％为腹腔脏器损伤，出血等血管方面的并发症占30％～50％，烧伤占10％～20％。

腹腔镜胆囊切除术的死亡率是妇科腹腔镜手术的10倍左右，约1％的腹腔镜胆囊手术病人需改行开腹手术。

脏器穿孔发生率0.2％，总胆管损伤0.2％～0.6％，出血0.2％～0.9％。

腹腔镜胆囊手术较轻的手术并发症多于开腹手术，但全身并发症如术后肺部感染等低于后者。

1、CO2皮下气肿人工气腹时发生CO2皮下气肿是最常见的并发症。

多数是由于建立人工气腹时穿刺针没有穿通腹膜进入腹腔，针尖仍停留在腹壁组织中，注入的气体进人腹壁各层之间的空隙，即形成气肿。

检查可见腹部局限性隆起，腹部叩诊鼓音不明显，肝浊音界不消失。

这类气肿一般不会引起严重的不良后果，亦无需特殊处理，这也是人工气腹常用二氧化碳的原因之一。

但皮下气肿严重时，可导致建立人工气腹失败，影响手术的进行。

CO2皮下气肿多为建立人工气腹过程中注气失误造成；也有些情况是难以避免的，如疝修补或盆腔淋巴结清扫，必须人为造成软组织间的人工空腔，则皮下气肿必然发生；膈肌裂孔修补术中气体可经过纵隔形成头颈部皮下气肿。

发生皮下气肿后，二氧化碳的吸收很快，PaCO2显著升高,导致二氧化碳呼出增多，这种情况下依靠调节潮气量往往不能有效的降低PaCO2，所以术中若出现PetCO2显著升高而增大潮气量仍不能很快使其恢复者，应怀疑CO2皮下气肿的可能。

二氧化碳吸收的速度也与压力有关，必要时可适当减低气腹压力，以减少二氧化碳吸收，若发生严重PaCO2升高，一般措施不能纠治时，应暂停手术，停止气腹后PaCO2升高可在短时间内消除。

发生CO2皮下气肿者，术终应等待PaCO2恢复正常后再拔除气管导管，但少量的皮下气肿并不是拔管的禁忌证。

2、纵隔气肿、气胸、心包积气脐带残存结构可能导致腹腔与胸腔、心包腔相通或其间结构薄弱，膈肌裂孔存在或手术撕裂等均可能导致腹腔二氧化碳进入胸腔、纵隔和心包；或腹膜外气肿延至纵隔。

纵隔气肿范围大时后果严重，表现为呼吸气促，心传导障碍及自发气胸，甚至休克或心跳骤停。

此时，应立即停止手术，穿刺排气。

气胸的原因除了腹腔气体经过胸腹腔之间的上述薄弱结果漏入胸腔外，手术中为保证通气量而增大通气压力造成的肺大泡破裂也是气胸原因之一。

两种类型的气胸表现和处理有一定差别，二氧化碳漏入胸腔造成的气胸，二氧化碳吸收面积增大，吸收显著加快，PetCO2升高明显；而肺大泡破裂的气胸，PetCO2不增加，还有可能减低。

这是因为从肺泡进入胸腔的气体是肺泡气，其二氧化碳含量较低，血液不会从胸腔气中吸收二氧化碳。

因胸膜吸收二氧化碳的速度很快，在停止充气后，漏人胸腔内的二氧化碳在30～60分钟内会全部自行吸收，不需行胸腔引流；而肺大泡破裂的气胸，胸腔内气体为呼吸的气体，不易被吸收，而且因为肺泡破裂口的存在，会有气体持续进入胸腔，所以应行胸腔闭式引流，单次胸腔抽气可能作用不大。

气胸量较小和压力较低时，对循环影响可能不大，低氧血症也不多见，张力性气胸时循环干扰明显。

术中气胸诊断以听诊为主，术者经腹腔镜观察两侧膈肌位置和运动情况的差异也有助于诊断，气胸的确诊一般依靠X线检查。

发现气胸后，应立即停止氧化亚氮麻醉，调整呼吸参数防止缺氧，并经常与术者保持联系，尽可能减低人工气腹压力。

非肺大泡破裂引起的气胸可加PEEP，肺大泡引起者禁用PEEP。

3、气管导管进入支气管人工气腹导致膈肌上升，气管隆突同时上升，气管导管可进入支气管，在盆腔手术采用头低位时可发生，胆囊手术采用头高位时也有报道。

主要表现为SpO2下降和气道坪压升高，短时间内可能不会发生缺氧表现，仅仅坪压升高需与气腹造成的坪压升高相鉴别，导管进入支气管因同时也存在人工气腹，所以坪压升高更明显。

4、气栓气体进入血管内则形成气栓。

患者出现呛咳，呼吸循环障碍，大量气栓可致猝死。

气栓发生率低但后果严重，腹腔镜和宫腔镜同时进行时发生率增加。

气栓一般发生在人工气腹建立时，多为注气针误入血管所致，可能为误入腹壁血管，也有误穿内脏的可能，尤其在有既往腹腔手术史的病人。

也有报道气栓发生在手术后期。

二氧化碳溶解和弥散性能好，且能被血红蛋白、血液碳酸氢盐结合，小的气栓能很快消失，这也是气腹常用二氧化碳的原因之一。

二氧化碳注入血管的致死量约为空气的5倍。

因多系气体大量注入血管，所以症状凶险，表现为气体存留于腔静脉和右房导致回心血量减少，循环衰竭。

气体可能撑开卵圆孔进入左心，尤其体循环栓塞。

空气栓塞常见的支气管痉挛和肺顺应性变化在二氧化碳栓塞时少见。

气栓的诊断对及时处理是非常关键的，少量气栓（0.5ml/kg空气）可引起心脏多普勒声音改变和肺动脉压力升高，大量气栓（2ml/kg）可发生心动过速、心律失常、低血压、中心静脉压升高、心脏听诊有“磨坊”样音、紫绀、右心扩大的心电图改变等，虽然经食道超声或胸前多普勒、肺动脉漂浮导管对诊断有主要价值，但在腹腔镜病人很少作为常规使用。

SpO2可发现缺氧，PetCO2可因肺动脉栓塞、心排血量减少和肺泡死腔增加而下降，但又可因为CO2的吸收而表现为早期升高。

经中心静脉导管抽出气体可诊断气栓，但其比例不高。

气栓的治疗包括：

发现气栓后应立即停止充气、气腹放气；采取头低左侧卧位，使气体和泡沫远离右心室出口，减少气体进入肺动脉；停吸氧化亚氮改用纯氧，以提高氧合并防止气泡扩大；增加通气量以对抗肺泡死腔增加的影响；循环功能支持；必要时插右心导管或肺动脉导管抽气，已有体外循环用于治疗大量气栓成功的报道，可疑脑栓塞者建议高压氧舱治疗。

5、其他并发症包括血管损伤、呕吐、返流误吸等，较为少见。

气腹并不增加胃－食道压差，所以返流危险并不增加，且有减少的报道。

血管损伤主要见于腹壁血管损伤、腹膜后大血管损伤和脏器血管损伤。

如有较大血管损伤常来不及抢救而危及生命。

一旦发生大量出血及血肿增大者应立即剖腹手术，少量出血及小血肿应严密观察。

四、腹腔镜手术的麻醉处理

（一）术前评估

腹腔镜手术病人的术前评估主要应判断病人对人工气腹的耐受性。

人工气腹的相对禁忌证包括颅内高压、低血容量、脑室腹腔分流术后等，也有钳夹分流导管后行腹腔镜手术的成功报道。

心脏病人应考虑腹内压增高和体位要求对血流动力学的影响，一般对缺血性心脏病的影响程度比对充血性或瓣膜性心脏病轻。

虽然手术中的影响腹腔镜手术大于开腹手术，但术后影响以腹腔镜手术为轻，所以应综合考虑。

腹内压增高对肾血流不利，肾功能不全的病人应加强血流动力学管理，并避免应用有肾毒性的麻醉药物。

由于术后影响轻，呼吸功能不全的病人应用腹腔镜手术更具优势，但术中管理困难加大。

术前用药应选择快速起效和恢复的药物以适应于腹腔镜手术术后恢复快的特点，术前应用非甾类抗炎药对减少术后疼痛和镇痛药的应用有好处，可乐定等能减轻术中应激反应。

（二）麻醉选择

腹腔镜用于诊断时，可采用局麻，腹腔镜下手术，多选用全身麻醉或硬膜外麻醉。

1、全身麻醉：

腹腔镜手术选用气管内插管控制呼吸的全身麻醉最为常用和安全。

麻醉的诱导和维持原则与一般手术的全身麻醉相同。

对心血管功能较差的病人应避免应用直接抑制心肌的麻醉药，选择扩血管为主的麻醉药如异氟醚更为有利。

氧化亚氮的应用虽有顾虑，但尚未发现氧化亚氮直接影响预后的证据。

异丙酚的快速清醒特点和较少的术后副作用使其应用较多。

良好的肌松有助于提供更大的手术空间，但尚无证据表明必须加大肌肉松弛药用量以提供比一般开腹手术更深度肌松。

腹膜牵张能增加迷走神经张力，术前应给予阿托品，术中也要做好随时应用阿托品的准备。

全麻保留自主呼吸的方法安全性较难保证，包括呼吸功能不全和呕吐、误吸，约三分之一的死亡病人与这种麻醉方法有关。

在短小手术，可用喉罩辅助通气，但腹内压增高后气道压一般也超过20mmHg，喉罩有漏气的问题，所以喉罩也限于较瘦的健康病人。

人工气腹期间通气量一般应增加15％～25％，以保持呼气末CO2在35mmHg以下。

COPD、有自发性气胸病史等病人应已增加呼吸频率为主来加大通气量。

2、部位麻醉：

硬膜外麻醉用于输卵管结扎等妇产科腹腔镜手术有较多报道，但要求病人一般情况好、能合作、人工气腹的腹腔内压力要尽量低、手术技术要求也高，所以仍不能作为主要的麻醉方法。

胆囊手术则因为牵拉膈肌，麻醉平面要达到胸4－5，而且腹腔脏器受操作影响，往往病人有明显不适，要求镇静。

高平面的硬膜外麻醉、人工气腹、镇静和特殊体位的综合影响，往往使上腹部腹腔镜手术的硬膜外麻醉应用受限。

（三）术中监测

由于人工气腹等因素对呼吸和循环有较大影响，术中和术后必须有相应的有效监测，以及时发现生理功能的紊乱。

术中监测主要包括动脉压、心率、心电图、SpO2、呼气末CO2，心血管功能不稳定的病人，需中心静脉压和肺动脉压监测，必要时监测血气，因有心脏或肺疾病的病人呼气末CO2和动脉CO2可能存在较大差异。

（四）术后处理

腹腔镜手术对循环的干扰可持续至术后，包括外周阻力升高和循环高动力状态，这些变化对心脏病病人有较大影响。

呼吸的干扰也可持续到术后，包括高二氧化碳和低氧，所以要常规吸氧。

术后另一常见问题是恶心呕吐发生率较高，应加强预防和处理。

1、术后疼痛：

开腹手术病人主诉的疼痛主要为腹壁伤口疼痛，而腹腔镜手术后病人疼痛主要为内脏性疼痛，如胆囊切除术后有胆道痉挛性疼痛，输卵管手术后有盆腔痉挛性疼痛，肩部疼痛不适多有膈肌受牵扯有关，术后24小时内80％病人有颈肩部疼痛。

二氧化碳气腹所引起的术后疼痛比氧化亚氮气腹重，腹腔残余二氧化碳加重术后疼痛，所以应尽量排气。

疼痛治疗方法一般均有效，包括镇痛药、非甾类抗炎药、胸部硬膜外阻滞等。

于右侧膈下腹腔内注射局麻药（0.5％利多卡因或0.125％布比卡因80ml，含肾上腺素）可防止腹腔镜下盆腔小手术术后的肩痛，但对腹腔镜胆囊切除术术后的肩部疼痛效果不理想。

胆囊切除术病人，腹腔镜手术的术后应激反应低于开腹手术，表现为C反应蛋白和白介素6这些反映组织损伤的介质水平较低，高血糖等代谢反应和免疫抑制也较轻。

但是内分泌激素的反应方面两者无明显差别，如皮质醇和儿茶酚胺等。

复合硬膜外麻醉方法并不能减轻全身麻醉下腹腔镜手术的应激反应，其原因可能为腹腔镜手术的应激反应有腹膜牵张、循环紊乱、呼吸改变等多种因素引起。

术前应用2受体兴奋药可减轻腹腔镜手术时的应激反应。

2、术后呼吸功能：

腹腔镜手术术后对呼吸功能的影响比开腹手术轻，包括术前COPD、吸烟、肥胖、老年等病人，但这些病人呼吸功能影响仍较正常人严重。

腹腔镜妇产科手术的术后肺功能影响比胆囊切除术轻。

术后硬膜外镇痛并不能改善腹腔镜胆囊切除病人的术后肺功能。

3、恶心呕吐：

腹腔镜手术术后恶心呕吐的发生率较高，达40％～70％，术中应用阿片类增加其发生率，而异丙酚能减少其发生。

五、特殊病人的腹腔镜手术麻醉

（一）孕妇

孕妇腹腔镜手术常为阑尾切除和胆囊切除，主要考虑的问题有流产和早产、子宫损伤、对胎儿的影响等三方面。

文献报道均显示在孕4～32周，腹腔镜手术不危及正常妊娠过程，但一般认为在孕12～23周流产和早产可能性最小，同时腹腔空间也较大，便于手术操作，大于24周的手术必要时可应用抑制子宫收缩的药物；通过调整气腹穿刺针、镜鞘等位置可以防止对增大的妊娠子宫损伤的危险；腹腔内压增加和二氧化碳对胎儿有一定影响，包括胎儿酸中毒、心率和血压增高，但程度较轻，且术后很快恢复，主要是二氧化碳的影响，而不是腹压高的作用。

用氧化亚氮气腹胎儿的这些变化则消失。

术中胎儿监测可用经阴道超声。

孕妇术中机械通气可调节到动脉二氧化碳在正常值的低限。

（二）小儿

小儿腹膜面积相对于成人较大，二氧化碳吸收更快，但一般也是15分钟左右达高峰，其后维持在坪值水平。

人工气腹对循环和呼吸功能的影响小儿与成人相近。

研究报道小儿阑尾切除术用腹腔镜或开腹手术，术后恢复和疼痛等无差别。

第二节胸腔镜手术的麻醉

内镜技术的进展也使胸腔镜得到广泛应用。

胸腔镜检查和治疗可用于胸膜、肺及食道疾病的诊断及估计病变范围、活检获取病理学诊断，治疗上用于肺切除、激光肺大泡切除、食道手术、心包剥除、交感神经切除、纵隔内肿块切除以及一些脊髓手术，组织损伤比常规手术小。

早期的胸腔镜操作时间相对较短，随着胸腔镜手术的不断发展，手术种类变的愈加复杂。

用于治疗心包疾病或心包填塞的手术，还可以通过食道超声心动图帮助指导下完成。

胸腔镜手术其创伤虽小，但手术时间较长，术中随时有可能转为剖胸手术。

胸腔镜手术的麻醉和监测也与剖胸术相似。

胸腔镜检查者，常为高危病人，心血管发生率较高。

一、麻醉前准备注意事项

麻醉前应明确病人的全身状况，尤其对剖胸术可能较大的病人，术前应按照不低于剖胸术病人的要求准备。

注意病人有无冠心病及其严重程度，是否存在心律失常、左室功能障碍、低氧血症、糖尿病及肾功能不全等有关内科情况。

肺功能不全，不能耐受强体力活动的病人，耐受单肺通气麻醉比想象的情况要好，血流动力学较为稳定，但与肺功能正常的病人仍有较大差别。

评估呼吸系统功能包括病史、体检、测试运动耐量，常规胸部X光摄片及肺功能试验。

注意病人咳嗽是否有效，其用力肺活量（FVC）至少为潮气量的三倍。

如果比预计值低50%，则提示术后依赖呼吸机的可能性增加。

产生术后肺不张及感染的可能性增加。

用支气管扩张药治疗能改善呼气峰流速的病人，术前应给予支气管扩张药。

术前检查还包括血液生化、心电图、血气分析，有条件可进行CT或MRI检查。

遇有下气道有类似单向活瓣的病变，即吸气时气体易于进人，呼气时难以呼出，则全麻忌用氧化亚氮，以免增大含气腔的体积，导致呼吸和循环功