医院核医学科管理制度汇编.docx

医院核医学科管理制度汇编.docx

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医院核医学科管理制度汇编

核医学科职责制度汇编

一、管理制度篇

（一）、核医学科工作制度

1、凡需放射性核素检查、治疗的病员，由临床科医师填写申请单，严格掌握适应症和禁忌症，详细介绍病情，办理预约手续。

做好登记，定期追踪观察。

2、核医学仪器的使用、药品的分装、投药，均应严格执行操作规程，防止造成污染和差错事故。

3、病员使用放射性核素前，应有严格患者识别规范，要核对品种、剂量、用法，准确无误后在实验室内使用。

4、按操作规程经常对机器进行清洁、保养和校正，并进行记录。

5、严格执行放射性核素制剂的有关管理规定。

放射性核素应有专人保管。

建立并执行来药登记、核实制度，存放于专用储藏室内。

设立专用登记本，定期清点，严格交接手续，如有疑问，应马上报告科主任进行清查。

6、对防护用具、放射性废物及被污染的一切物品，必须按有关规定进行妥善管理和处置，并有应急处理的预案。

7、每天由上级医师主持的集体读片制，确保诊断质量，经常研究诊断技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。

8、按规定的时限，由执业医师按规范书写诊断报告，核医学诊断要密切结合临床。

9、进修或实习医师应在上级医师指导下工作，不得独立执业。

（二）、核医学科放射性药品安全管理制度

1、必须在所取得的“放射性药品使用许可证”规定的范围内，购买和使用放射性药物。

　　2、放射性药物操作人员应取得“放射工作人员证”。

　　3、定货须慎重考虑，妥善安排，经科主任批准决定。

　　4、及时了解到货日期，做好使用安排，争取充分利用不浪费。

　　5、放射源到货后应立即进行登记，内容包括到货日期、核素种类及活度等。

　　6、贮存使用放射源的场所，须配备防护措施，入口处设置醒目辐射标志及必要的报警装置。

　　7、放射源容器须贴标签，标明核素种类、日期、比活度等，妥善保管。

　　8、记录使用情况，包括用量、余量及使用日期等。

　　9、每月清点放射源，核实登记，做到帐物相符。

用完后应有注销、容器回收等记录。

　　10、对贮源室定期进行剂量监测，无关人员不得入内。

（三）、核医学科放射性药品污染的紧急处理制度

1、发现有放射性污染后，切勿慌张，要立即截断放射性污染来源，采取措施，勿使污染扩大（用红笔画圈，尽快缩小污染范围）。

　　2、立即报告负责人。

　　3、抢救人员防护好，拿抢救药箱到抢救现场。

　　4、带手套，手持镊子，用吸水纸或水棉由外往里将放射源液体吸去，在尽量将污染区擦干多遍，必要时用湿布洗污染（擦一遍即丢去，另用湿布擦洗），将污染物收集在容器内。

　　5、全部过程中进行剂量和表面污染监测，尽量去污染，但若擦洗多次，不能进一步减低放射性及中止，根据强度和放射性能量进行必要的屏蔽和决定是否限制接触。

　　6、定期监测，至接近本底才能撤去屏蔽和限制。

（四）、核医学科放射性污染报告制度

1、发现有放射性污染后，切勿慌张，要立即截断放射性污染来源，采取措施，勿使污染扩大（用红笔画圈，尽快缩小污染范围）。

2、立即报告负责人。

3、须在2小时内报告器械科及上级主管部门，24小时内填写上报（放射事故报告卡）。

禁止对事故隐瞒不报或弄虚作假。

（五）、核医学科质量管理制度　　

1、把医疗工作质量放在工作首位，普及提高质量管理和质量控制理论知识，使之成为每个工作人员的自觉行动。

全面加强技术质量管理。

　　2、配有兼职人员负责质管工作。

负责制定计划、并检查、总结，做出效果评价及反馈信息。

　　3、开展室内质量控制，并有操作记录，发现失控要及时纠正，未纠正前停发检验报告，纠正后再重检、报告。

　　4、加强仪器、试剂的管理，建立大型仪器档案。

新引进或维修后仪器经校正合格后，方可用于检测标本。

　　5、及时掌握业务动态，统一调度人员、设备，建立正常的工作秩序保证医疗工作正常运转。

　　6、建立岗位责任制，明确各类人员职责，严格遵守规章制度，执行各项操作规程，严防差错事故发生。

　　7、做好新技术的开发和业务技术的保密工作。

　　8、积极参加室间质量评价活动，努力提高质评水平。

　　9、制订技术发展计划与工作计划，并组织实施、检查。

（六）、核医学科防范差错事故制度

1、加强工作人员职业道德教育，增强工作责任心，提高防范意识。

　　2、发出报告前做好审核工作。

　　3、发生差错事故时，当事人应向科室领导作口头或书面报告，迅速采取补救措施，把损害控制到最小程度。

并要及时寻找差错原因。

　　4、定期在科会上报告讨论，吸取教训，改进工作，加强防范意识，防止再度发生。

　　5、经常进行安全医疗教育，避免差错事故的发生。

属于严重差错或医疗事故的应及时报告医务处并按医院有关规定严肃处理。

（七）、核医学科阅片制度

1、在主任或副主任主持下，全体医师、部分技术人员参加，每天阅读显像片。

2、值班医生事先准备好有关资料（病史、显像所见、其他检查结果、提示初步诊断、进一步检查）。

3、认真讨论，仔细阅片，作出诊断和进一步检查。

4、疑难病例，也在阅片时讨论，并要求作详细记录（一般项目、诊断、所见、讨论内容、进一步处理）。

5、总结显像经验，改进技术，不断提高图像质量。

（八）、核医学科患者随访制度

1、DS检查患者实行追踪随访制度，定期进行随访（3－6个月）。

2、对疑难病历每例都需要随访，随访率占当月病人数的10%以上。

3、重点随访疑难病历和疑似病历以及具有教学意义的典型病历。

4、追踪的病历应详细记录临床资料、显像结果及初步印象，以及患者的最终诊断结果，是否符合等。

（九）、核医学科仪器设备管理制度

1、仪器设备实行专人负责，制订操作规程，仪器与仪器资料不分离，妥为保存，以便查询。

2、工作人员必须具有高度责任心，上机前应经操作培训，熟练掌握仪器性能严格遵守仪器的操作规程，正确地进行操作。

3、每天工作前应检查仪器是否完好、功能是否正常。

操作中若发现异常或故障，应及时报告设备科检修，不能擅自乱动、乱修。

使用后须检查仪器并关、复原位。

清理操作台，写好使用、维修记录。

4、按照仪器使用说明和操作规程做好日常维护工作，努力延长仪器的使用寿命。

5、进修、实习人员要在带教老师的指导下使用仪器，不得任意操作。

指导老师必须严格带教、监督，避免意外情况发生。

6、做好仪器的安全、清洁工作，严禁在仪器室内吸烟、进食或接待客人。

外来参观人员须经科领导同意后才可接待。

7、选购仪器应由医院领导、科主任及专业人员多方考察后，按正常渠道进货，组织验收，培训人员，建立仪器档案，登记入帐。

8、带有微机配置的仪器，不得运行与本机工作无关的软件，不得在电脑上玩游戏。

（十）、核医学科安全防护管理制度

1、设立专职、兼职放射防护与安全管理人员，负责仪器、放射性药物及受检者的安全、防护。

2、从事放射工作的技术人员，应具备相应的技术资格及健康条件，持《放射工作人员证》上岗，并定期进行放射性防护知识培训和法规教育。

3、定期对工作场所和放射源储存场所、防护设施进行放射防护监测，保证辐射水平符合有关规定或标准。

出现异常及时报告处理。

4、放射工作场所应设置醒目的警示标志。

防止被盗和损坏，未经审批，不得私自转让、转移放射源。

5、放射源储存场所应当有专人负责，有完善的存取、归还登记和检查的制度，做到交接严格，账目清楚、相符，记录完整。

6、应配备并坚持使用安全防护装置、辐射检测仪器和个人防护用品。

7、按照国家有关规定检验或者校准用于放射防护和质量控制的检测仪表。

8、放射工作人员工作期间须佩带个人剂量计，并接受个人剂量监测。

对受照剂量高于剂量限值应及时查明原因，并采取改进措施。

9、放射工作人员应定期进行健康检查。

10、妊娠或哺乳期的工作人员应避免接受有可能造成内照射的工作。

11、对接受计划照射和事故所致异常照射的工作人员，依所估剂量和临床症状决定就地诊治或送专门医疗机构治疗。

12、放射工作人员按照国家有关规定执行保健休假。

13、放射性废弃物严格按有关规定处理，手续健全。

（十一）、核医学科仪器管理、操作、保养、维修制度

1.建立科室仪器设备账册，专人负责，做到账物相符。

2.每台仪器均有操作规程，使用时严格按照规定步骤操作。

新来、实习以及进修人员在未掌握使用方法前不得独立操作仪器。

贵重仪器专人使用，指定专人负责仪器的保养工作。

3.建立仪器技术档案（使用说明书、线路图、故障及维修记录）。

仪器发生故障，应及时报告科主任、设备科、维修人员或生产厂家，尽快修理。

4.做好“五防”（防寒、防热、防潮、防尘和防火）工作。

6.每日清洁仪器外壳，工作结束后，及时盖上机罩，机壳不得有浮尘。

7.每三个月清除机内积尘一次，做到定期保养。

8.在非空调室内，高温季节开机时间不得过长，如工作需要，应采取散热措施，必要时可停机散热后再继续使用。

9.检查结束后，必须认真搞好室内整洁工作。

10.未经科室批准，仪器设备不得外借。

11有计划的做好仪器更新工作。

（十二）、查对制度

1、接受检查申请单时，做到三查（查申请单填写是否规范，查临床诊断及检查目的是否清楚，查是否已交费）。

2、收集检测标本时，除做到上述三查外，还应检查样品是否符合检测要求。

3、体外标记免疫分析时，检查试剂盒种类是否相符，有无超过有效期。

4、标记放射性药物时，要查药物种类是否与检查目的相符，查注射放射性药物的剂量是否符合检查要求，查注射方法是否符合检查目的。

5、注射或口服放射性药物时，应查对患者姓名、检查项目及检查方法。

6、查对检查报告是否符合规范，图片与报告是否一致，SPECT报告有无主治医师以上人员审签。

7、放射性核素治疗剂量必须经过两人计算和核对。

（十三）、核医学科资料管理制度

1、检查申请单，项目应填写齐全，患者住址应详细。

检查结束后，申请单应保留归档。

2、患者应用药物种类、批号、药物标记质量、给药剂量、检查时间及仪器条件应记录详细。

3、各种检查登记簿应保持整洁，项目填写齐全。

每年度更换，妥善保存。

4、X线片、软盘、磁盘以及光盘按规定地点存放。

借阅资料应办理借阅手续，经借医师签名，按期归还。

5、供教学示教的特殊病例图片应另行存放，应在登记簿上注明，以便查对。

6、加强随访工作，有手术、病理对照结果者，应及时在登记簿上注明。

7、建立主要病种随访制度，由医师负责随访，填写随访登记卡片，统计报告与疾病诊断符合率。

（十四）、放射卫生保健制度

1、工作人员在从事放射性工作前，应作健康检查，并经过培训，取得放射性工作上岗证后方可从事放射性工作。

2、工作人员应定期健康检查，血液检查每六个月一次，全面健康检查每月一次。

病历应由保健部门妥善保存。

3、加强对工作人员辐射剂量监测。

工作人员必须佩代个人剂量仪，建立个人剂量档案。

4、每日工作时间、休假及修养制度，按国家规定执行，每月发放放射性工作营养津贴，以保证放射性工作人员健康，稳定放射性工作队伍。

5、女性工作人员在妊娠、哺乳期停止接触放射性物质。

6、?

严禁在放射性工作区进食、饮水、吸烟。

7、“三废”（放射性废物、废水、废气）应按国家有关规定处理。

8、工作人员应熟知有关放射卫生防护规则，能正确掌握安全操作，能正确使用安全防护设备和个人防护用品（橡皮手套、铅手套、铅玻璃眼镜、铅围裙）。

9、发生放射性污染时，应及时报告主管部门，并在污染区域放置明显标志，妥善处理。

定期测量各工作场所有无放射性污染。

10、发生特殊意外事故时，应迅速如实报告有关部门。

（十五）、安全管理制度

1、工作人员应妥善保管科室大门及房门钥匙，防止丢失，一旦不慎遗失，应及时报告并紧急处理。

2、科室设有病房者，在患者住院治疗期间，每日应由专人值班。

病房内不得接待非住院患者，不得会客。

3、工作人员下班前，必须检查仪器、水、电、煤气及关窗锁门。

全科人员应熟知总电源开关位置。

灭火机置于醒目地点，工作人员应熟练掌握灭火机使用方法。

4、非工作需要，在科室内不得使用电炉、明火。

5、室内无人时工作人员应随手关门。

高活性区，闲人不得入内。

6、放射性同位素及放射免疫分析试剂盒应由专人负责妥善保管，不得遗失。

7、未经科室同意，本科工作人员不得在科室留宿。

（十六）、消毒隔离制度

1、严格执行无菌操作规程，防止交叉感染。

操作注射用放射性药物时，应代口罩、帽子，穿工作衣。

2、器械要定期消毒和更换，保证消毒液的有效浓度。

3、传染病及可疑传染病患者检查后，应立即更换检查床单，有关物品要严格消毒。

4、通风橱要保持整齐清洁，定期用紫外线消毒。

接受放射性核素九、清洁卫生制度

5、核医学科是开放型放治疗或检查的患者必须使用专用厕所，严禁随地吐痰，防止污染地面。

6、体外标记免疫分析测定所用试管应经消毒液浸泡后方可清洗。

（十七）、清洁卫生制度

1、核医学科是开放型放射性工作场所，又是电子仪器比较集中的科室，应重视科室清洁卫生工作。

2、科室应经常保持整齐清洁，物品用后归还原处。

3、?

科室清洁卫生工作应由专人负责，具体实施办法视单位实际情况决定。

4、每日上、下午各清扫科室一次。

每周一次集中处理仪器清洁、室内与室外清扫，物品换洗等事宜,结束时应有检查。

5、毛巾每日换洗一次，其他布类物品每周换洗两次，遇有特殊情况随时更换。

6、进入贵重仪器检查室（SPECT室、r照相机室）时，应换穿工作鞋。

7、活性区（室）清洁工具应专用，不得拿至其他区（室）使用，以防污染扩散。

二、人员职责篇

（一）、核医学科主任职责

1.在院长领导下，负责领导本科的医疗、科研、教学、行政管理工作；科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。

2.定期讨论本科在贯彻医院（核医学方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

3.制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

4.领导和组织科内医务人员进行诊断、治疗工作，研究分析疑难病例，抢救危重病员，提高医疗质量。

5.组织全科人员开展同位素新技术、新项目和科学研究，及时总结经验。

6.负责组织领导本科医务人员的业务学习和技术考核。

提出升、调、奖、惩的意见，培养提高本科人员的技术水平。

7.组织领导本科有关人员进行仪器设备的安装、检修及保养工作，审签请购、报销。

8.审定放射性同位素的订货计划，督促检查同位素的贮存安全工作，组织

本科医务人员轮流作好同位素的开瓶、分装、送服、注射等工作。

9.经常督促检查全体人员执行放射性同位素操作规程，做好防护，严防差错事故。

10.组织并担任临床教学，安排进修、实习人员的培训。

11.确定本科人员轮换、值班和休假。

12.副主任协助主任负责相应的工作。

（二）、核医学科主任（副主任）医师职责

1.在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。

2.主持急、重、疑、难病例的读片会和核医学病例的讨论会诊，参加院外会诊和核医学讨论会。

3.指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。

4.担任教学和进修、实习人员的培训工作。

5.深入临床科室，参加临床急、重、疑、难病例的讨论会诊。

6.运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。

7.督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。

8.指导全科结合临床开展科学研究工作。

9.副主任医师参照主任医师职责执行。

（三）、核医学科主治医师职责

1.在科主任领导下进行工作。

2.指导本科医师和技术人员进行诊断、治疗和各种技术操作，必要时亲自参加，提出诊断和治疗意见。

3.负责抢救本科危重病员，参加门诊、会诊和出诊。

4.检查并带头执行规章制度和技术操作规程，做好防护，严防差错事故。

5.担任教学，并搞好进修和实习人员的培训。

6.开展新技术和科学研究。

（四）、核医学科医师、医士职责

1.在科主任领导和主治医师指导下进行工作。

2.对病员进行仔细检查、诊治、开医嘱、书写病历及经常了解病员的思想、生活情况，做好思想工作。

3.参加门诊，担任或指导见习员进行技术操作，及时准确发出同位素检查报告单。

4.遵守各项规章制度和同位素操作规程，作好防护工作，严防差错事故。

5.参加技术革新和科学研究工作。

6.参加教学和进修人员的培训工作。

（五）、核医学科技师职责

1.在科主任领导和主治医师指导下，负责同位素技术工作。

2.负责仪器的安装、使用、检查、保养和维修工作。

3.负责同位素实验室的管理，督促检查各级人员遵守操作规程。

4.建立机器使用档案，随时记录发生的故障及修理经过。

5.负责同位素的贮存、保管和放射线的监护工作，搞好安全防护。

6.指导技士、见习员、进修人员的技术操作，解决技术上的疑难问题，必要时亲自参加。

7.开展技术革新和科学研究，不断提高技术水平。

（六）核医学科技士、见习员职责

1.在技师、医师指导下，担负所分配的各项诊疗技术操作。

2.担负各种同位素技术操作，遵守操作规程，做好防护工作，并负责注射器、玻璃器皿的清洁与消毒工作。

3.负责作好同位素使用登记和安全保卫工作。

4.负责退寄同位素铅罐及指导卫生员清除同位素废物、污物等。

5.负责药剂、器材的请领与保管，床单、枕套、毛巾的更换。

6.在技师的指导下，参加仪器设备的安装和检修工作。

7.做好机器的保护、整理、清拭工作，机器发生故障或遇特殊情况及时报告技师。

8.见习员的职责主要是协助技士工作。

（七）、工勤人员岗位职责

1.在科主任领导下及各级医技人员的指导下,完成科内清洁卫生、清洗物品工作。

2.定期按要求对各诊疗室进行环境清扫、消毒灭菌及“三废”处理。

3.每日按时完成医疗业务中应予配合的各项事务及后勤杂务工作。

4.协助领取放射性同位素,及时返运空容器。

5.及时递送诊断报告单。