ARDS的护理.ppt

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ARDS的护理,何为ARDS,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指由心源性以外的各种肺内、外治病因素导致的急性、进行性呼吸衰竭。

主要病理特征为由于肺微血管通透性增高，肺泡渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿和透明膜形成，可伴有肺间质纤维化。

病理生理改变以肺容积减少、肺顺应性减低和严重通气/血流比例失调为主。

临床表现,呼吸频率加快呼吸窘迫顽固性低氧血症肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变后期常并发多器官功能衰竭（MOF）,ARDS是一种炎性综合征，其通透性增加与一组临床、影响和生理学异常相关，不能用左房压和肺毛压增高解释但与其可共同存在。

最常与脓毒血症综合症、误吸、原发性肺炎、多发伤有关。

与心肺旁路、大量输血、脂肪栓塞、胰腺炎及其它，通常相关少。

DefinitionofARDS,AcuteonsetDiffusebilateralinfiltratesPCWP18cmH2OHypoxemiawithPaO2/FiO2200theAinARDSasacuteinsteadofadult,强调ARDS感念不限于成人allpatientswithARDShaveALIbutnotallpatientsALIdevelopARDS,流行病学,发病率（美国、西欧国家）：

ALI/ARDS总体发病率为78.9/100,000（ALI）和58.7/100,000（ARDS）15-19岁为16/100,000,75-84岁306/100,000病因：

ALI/ARDS由直接或间接肺损伤所引起,病因,肺的直接损伤包括：

肺炎、吸入肺损伤、胃内容物误吸和溺水肺的间接损伤包括：

脓毒症、多次输血、严重创伤和烧伤、胰腺炎、脂肪栓塞、上气道梗阻后、肺和骨髓移植、药物过量只有部分患者继续充分发展的ARDS，提示ARDS中涉及遗传因素如SP-B,ACE（I/D）多态性,死亡率,在ARDS死亡原因中，通常是由于脓毒症伴多器官衰竭（30-50%）；呼吸衰竭相对不常见（13-19%）。

预后最好的为年轻创伤人ARDS病人长期随访（平均753天），脓毒症诱导ARDS死亡率与无ARDS的脓毒症病人死亡率比较无差别，该结论同样适用于床上病人，强调了ARDS预后依赖于基本病因,诊断标准,有易致ALI/ARDS原发病或诱因，突发进行性呼吸窘迫，f20次/分，除慢性肺病，左心功能异常外，氧疗难以改善。

急性起病氧合指数PaO2/FiO2200X线示斑片状阴影PAWP18mmHg血气分析辅助检查,治疗,原发病的治疗：

抗感染，宜选取广谱抗生素液体管理：

早期可给予高渗晶体液，限制入量，辅以利尿药，使出入量保持一定水平的负平衡。

皮质激素的应用氧疗：

予文丘里面罩或储氧面罩（高浓度给氧50%）,治疗机械通气,目的：

在于减少肺不张和分流，减轻肺水肿，保证高浓度吸氧和减少呼吸功耗以改善换气和组织氧合，减少和防止肺损伤。

指针：

1、FiO250时，PaO260mmHg；2、PaO260mmHg，但氧疗过程中PaO2呈进行性下降，对增加FiO2反应不佳；3、PaO260mmHg，但PaCO250mmHg或pH7.30。

应用PEEP或CPAP,机械通气,ARDS应采用肺保护性通气策略：

小潮气量6-8ml/kg合适的PEEP平台压不超过30-35cmH2O增加吸呼比使呼吸道峰压降低采用肺泡复张手法（RM）俯卧位通气,机械通气的撤离,参考一般的撤机指针和方法要注意：

在病情稳定后，FiO250而PaO260mmHg时就应下调PEEP，以避免气压伤和其他并发症的发生。

护理,一、病情观察：

1、观察病人的呼吸频率、节律、深度，呼吸困难有无改善及有无发绀。

2、监测生命体征，尤其是血压和心率的变化。

3、密切观察意识状态的改变，意识清醒者应询问呼吸困难的症状的变化，有无新的不适，饮食、大小便、睡眠等情况。

意识障碍与PaCO2和PH有关，当PaCO2急速升高到80mmHg可引起昏迷。

护理,二、体位：

取坐位或半坐位，绝对卧床休息。

三、氧疗：

一般需高浓度（50）给氧，使PaO260mmHg或SaO290，必要时及早给予机械通气。

在氧疗过程中要注意观察病人的意识状态、发绀程度、尿量、呼吸、心率等方面的变化。

护理,四、机械通气的护理：

每4-6小时测一次血气分析，指导氧疗和机械通气的参数的调节；有气管导管的患者做好气道护理。

五、保持呼吸道通畅。

指导并协助患者进行有效的咳嗽、咳痰，协助翻身、拍背，促使痰液排除；行机械通气者应及时吸痰，观察痰液的颜色、性质及量并做好记录，严格无菌操作，预防VAP的发生。

护理,六、呼吸机功能及参数的监测：

检查呼吸机各项设置是否合适；报警范围是否恰当；呼吸机能否正常运转；保持管道通畅，防止管道扭曲、受压，加强气道管理，防止意外脱管、堵管，管道移位，及时添加湿化水，及时倾倒冷凝水。

护理,七、补充营养：

ARDS处于高代谢状态，能量消耗增多，一般成人供给热量为20-40kcal/（kg.天），要尽早开始肠内营养，可通过鼻饲或全胃肠外营养予以补充。

经口进食者予以高热量，易消化，富营养的流质或半流质饮食。

八、加强基础护理，保持病床单元的清洁、整齐，勤翻身，急性期绝对卧床休息，可在床上活动四肢，保持皮肤清洁，预防压疮。

护理,九、用药护理：

按医嘱及时准确的给药，并观察疗效及不良反应。

抗生素治疗时，为保证疗效，一定浓度的药液应在要求的时间内滴入。

使用激素治疗时要警惕细菌和真菌的双重感染，定期检查口腔黏膜有无真菌感染并给予相应处理。

十、心理护理：

ICU的环境及各种治疗对病人都造成刺激，人工气道导致病人语言沟通障碍。

护士应经常到床旁，给予他们支持和鼓励。

增强病人战胜疾病的信心，缓解紧张情绪。

健康教育,绝对禁烟、禁酒。

教会病人缩唇呼吸、体位引流及有效的咳嗽、咳痰方法。

提高患者自我护理能力，加速康复，延缓肺功能恶化。

用药指导：

出院时将患者使用的药物剂量、用法和注意事项告知患者。

健康教育,活动与休息：

根据患者具体情况制定合理的活动与休息计划，避免氧耗量较大的活动。

合理膳食，加强营养。

应给予营养丰富、易消化、高热量、高蛋白、高维生素饮食，鼓励患者多饮水及应用化痰药物稀释痰液，多吃新鲜蔬菜水果，控制糖类，预防便秘。

向患者及家属讲解呼吸衰竭的征象及紧急处理，如有气急、发绀等不适应及时就医。

预防感染保证充足睡眠，加强锻炼，增强机体抵抗力，远离危险因素，积极预防上呼吸道感染。

谢谢,