肿瘤内科学考试必备肿瘤学硕士博士生必备肿瘤学入门基础.docx

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肿瘤内科学考试必备肿瘤学硕士博士生必备肿瘤学入门基础

肿  瘤  内  科  学

一肿瘤内科基本概念

细胞周期：

处于增殖细胞从一次有丝分裂结束到下一次有丝分裂完成所经历整个过程。

包括合成前期（G1）、DNA合成期（S）、合成后期（G2）、有丝分裂期（M）。

细胞周期非特异性药物：

可作用于细胞周期中各个阶段，对整个细胞周期中细胞均有杀灭作用。

细胞周期特异性药物：

只针对某一时期细胞有杀伤作用。

根治性化疗：

对可治愈敏感性肿瘤，如急淋白血病、恶性淋巴瘤、睾丸癌，使用由作用机制不同、毒性发应各异、而且单用有效药物所组成联合化疗方案多个疗程，间歇期尽量缩短以求完全杀灭。

辅助化疗：

根治性手术后施行化疗，实质上是根治性治疗一部分。

新辅助化疗：

是指手术或放射治疗前使用化疗。

单用手术或放疗难以根除肿瘤，化疗后有利于随后手术或放疗施行。

姑息性化疗：

以减轻症状、延长生存期、提高生活质量为目化疗。

研究性化疗：

指探索性新药或新化疗方案临床试验。

剂量强度：

每周药物按体表面积每平方米剂量（mg/m2.wk），而不计较给药途径。

相对剂量强度是和标准剂量之比。

化疗周期：

指一次化疗药物治疗开始日期到下一次化疗开始前一段时间。

周期长短应根据肿瘤生物学特性与细胞增殖动力学特点来确定。

多药耐药性：

指癌细胞接触一种抗癌药物后，产生对多种结构上迥然不同、作用原理各异其他抗癌药物抗药性。

个体化治疗：

根据病人机体状况、肿瘤负荷情况来具体确定化疗剂量与化疗周期长短。

综合治疗：

根据病人机体状况、肿瘤病理类型、侵犯范围和发展趋向，合理、有计划综合应用现有治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和改善病人生活质量。

肿瘤内科治疗适应证对化疗敏感全身性恶性肿瘤，如白血病、多发性骨髓瘤;已无手术和放疗指征播散性晚期肿瘤或术后、放疗后复发转移病人;对化疗疗效较差肿瘤，可采用特殊给药途径或特殊给药方法，以便获得较好疗效，如原发性肝癌采用介入治疗;癌性胸、腹腔和心包积液，采用腔内给药。

;肿瘤引起上腔静脉压迫、呼吸道压迫、颅内高压病人，通过化疗减轻症状。

;有化疗、生物治疗指征综合治疗病人，手术前后需辅助化疗病人。

禁忌证白细胞总数低于4.0×109/L或血小板数低于80×1012/L者。

肝、肾功能异常者。

心脏病心功能障碍者，不能选用蒽环类药物。

一般状况衰竭者，有严重感染者。

食管、胃肠道有穿孔倾向病人。

过敏体质应慎用。

注意事项治疗中应密切观察血象、肝肾功能和心电图变化;年龄65岁以上或一般状况较差者应酌情减量;有骨髓转移者密切注意观察;既往化疗、放疗后骨髓抑制严重者用药应注意;全骨盆放疗后病人应注意血象，并根据情况用药;严重贫血病人应先纠正贫血

停药指征白细胞总数低于4.0×109/L或血小板数低于80×1012/L时，应停药观察。

肝肾功能或心肌损伤严重者。

感染发热，体温在38℃以上。

出现并发症，如胃肠道出血或穿孔，肺大咯血用药二周期，肿瘤病变恶化，可停用此方案，改换其他方案

癌痛治疗

    1抗肿瘤治疗

    2癌痛药物治疗.三阶梯止痛法：

原则  口服给药；按时给药； 按阶梯给药；用药应个体化

    3其他治疗方法  心理治疗物理治疗神经阻滞

肿瘤综合治疗 定义根据病人机体状况、肿瘤病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率。

肿瘤综合治疗

  合理有计划综合治疗已在相当多肿瘤中取得较好疗效，近三十年来综合治疗已取代传统单一治疗，而且在相当多肿瘤中提高了治愈率。

综合治疗原则：

    目明确，安排顺序要符合肿瘤生物学规律

      病人机体状况：

特别是骨髓功能和免疫如何，与肿瘤对比如何。

      局限与播散，哪一个是主要威胁（或首先需要解决问题）。

      治疗给病人带来益处或负担        

    安排要合理，在充分衡量正邪、局限与播散情况下，如何制定合理、有计划综合治疗方案也很重要，这需要很多学科医生充分讨论和协商。

综合治疗几种模式

    传统模式：

即对于比较局限肿瘤先手术，以后根据手术情况加用放疗与/或化疗。

乳腺癌是成功例子。

    术前放化疗：

对于局部晚期或已有区域性淋巴结转移病人可先做化疗或放疗，以后在行手术。

有些肿瘤局部较晚但尚无远处转移，此模式常可取得较好疗效。

    通过化疗与/或放疗使不能手术病人变为可手术成功例子已有很多，比较突出是小细胞肺癌。

    同时放化疗，即所谓尤文氏瘤模式

    不能手术病人放疗和化疗安排，多主张先做化疗，或化疗与放疗同时进行。

因放疗后纤维化引起血管闭塞使化疗药物很难进入。

肿瘤内科疗效评价标准

可测量病变完全缓解（CR）：

所有可见病变完全消失并至少维持4周以上。

部分缓解（PR）：

肿瘤病灶最大径与其最大垂直径乘积减少50%以上，维持4周以上。

好转（MR）:

肿瘤病灶两径乘积缩小25%以上，但<50%，无新病灶出现，维持四周以上。

病变进展（PD）：

肿瘤病灶两径乘积增大>25%，或出现新病灶。

总缓解率：

CR+PR

不可测量病变

   CR  所有症状、体征完全消失至少4周

    PR  估计肿瘤大小减少50%或大于50%，至少4周。

    NC  病情无明显变化至少4周，估计肿瘤大小减少不足50%，增大不到25%。

    PD 有新病变出现，或原有病变估计增大25%或超过25%。

骨转移评价标准

    CR    X线或核素扫描等检查，原有病变完全消失，持续4周以上。

    PR    溶骨性病灶部分缩小、钙化或成骨病变之密度减低，持续4周以上。

    NC    病变无明显变化，由于骨病变变化比较缓慢，所以判定NC至少在开始治疗第8周后。

    PD      原有病灶扩大与或出现新病灶。

肿瘤内科病例书写要点

    主诉中有症状和时间

    诊断时间和依据应写清楚，病理结果要具体描写

    多次抗肿瘤治疗病人，要列表说明

      治疗起止日期；治疗方法；疗效评定结果；

      复发日期和部位与缓解期；不良反应

    近期病情变化和目前症状与程度

    一般生命体征，身高、体重、体表面积和一般情况评分

    肿瘤情况

    辅助检查

    化疗前计划与化疗后小结

   化疗前计划        化疗后小结

    诊断                化疗日期

    诊断依据              化疗方案

    化疗目                剂量用法

    化疗方案             总量周期数

    观察指标              不良反应

                    疗效评价

                    评价依据

缓解期、生存期

    缓解时间：

CR（完全缓解）自开始判定CR起至肿瘤开始出现复发时间。

        PR（部分缓解）自开始判定PR起至肿瘤两径乘积增大到治疗前1/2以上时间。

    中位缓解期：

将各个缓解期由小到大排列，取其位置居中数值为中位缓解期。

    生存时间：

从开始化疗至死亡时间或末次随访时间。

  无病生存时间：

CR患者从开始化疗至开始复发或死亡时间（未取得CR者无此项指标）。

病人一般情况计分标准－KPS评分

   正常，无症状与体征                100

    能进行正常活动，有轻微症状与体征      90

    勉强可进行正常活动，有一些症状与体征    80

    生活可自理，但不能维持正常生活或工作    70

    有时需人扶助，但大多数时间可自理      60

    常需人照料                      50

    生活不能自理，需特别照顾            40

    生活严重不能自理                  30

    病重，需住院积极支持治疗            20

    病危，临近死亡                  10

    死亡                          0

化疗失败原因

    病人方面：

骨髓与其他重要器官（肝、脾、肾）功能不全，一般情况太差，不能耐受治疗。

    肿瘤方面：

原发性或继发性耐药；增殖比率降低；肿瘤负荷过大。

    药物方面：

选择性不强；对G0期细胞无效或效力较差；不能作用于“避难所”内瘤细胞。

肿瘤耐药性

耐药性是影响化疗效果重要因素之一。

其机制十分复杂：

    药物转运或摄取过程障碍

    药物活化障碍

    靶酶质和量改变

    增加利用内替代谢途径

    分解酶增加

    修复机制增加

    由于特殊膜糖蛋白增加，而使细胞排出药物增多

    DNA链间或链内交链减少

    激素受体减少或功能丧失

  肿瘤细胞耐药性限制了化疗疗效提高，常导致治疗失败。

抗肿瘤药物耐药是一个复杂问题，涉与基础和临床研究许多方面。

不同肿瘤细胞对同一种药物可能有不同耐药机制，而一种肿瘤对一种药物也可能产生多种耐药机制。

为了成功克服临床上肿瘤耐药，应首先确定该肿瘤耐药机制，必要时联合应用多种拮抗剂或治疗手段。

提高内科治疗效果策略

   寻找新作用机制新药

    发展已知药物高效低毒衍生物

    克服耐药基因

    增高剂量强度

    针对新靶点

    改进给药途径

    通过生物反应调节剂重建病人免疫功能

    通过造血干细胞移植重建正常骨髓功能

    基因治疗

    化疗增敏剂

肿瘤内科常见并发症与急症与处理

恶性肿瘤治疗中或抗癌药物治疗中，均可出现一系列并发症与急症。

 感染    感染是恶性肿瘤患者最常见并发症和重要死因。

这与肿瘤患者存在易感因素有关：

        细胞和体液免疫缺陷；粒细胞减少；由肿瘤相关梗阻所致自然通道阻塞；机体解剖屏障防御功能破坏；中枢神经系统功能障碍；脾功能低下与医源性因素等。

   治疗原则

        抗感染治疗  

          根据经验尽量使用广谱抗生素

          联合用药

          足够治疗期限

          静脉给药

    消毒隔离措施

    增强患者抵抗能力

      注意休息，给予高能量、高蛋白食物

        免疫增强剂

    粒细胞低下者可输注新鲜血或成分血

  出血    是恶性肿瘤常见并发症，也是致死主要原因之一。

     原因：

1.肿瘤本身所致：

肿瘤侵蚀血管，特别是并发感染、溃疡，是导致出血重要因素。

            2.肿瘤广泛侵犯骨髓，导致全血减少

            3.肿瘤侵犯脾脏引起脾功能亢进

            4.肿瘤导致弥漫性血管内凝血（DIC）

            5.医源性因素：

化放疗后引起骨髓造血功 能低下

      治疗

    一般处理

        停用诱发药物，采取相应止血措施

        呼吸道与上消化道大出血，应防止窒息

        给予抗感染治疗

        输注全血或浓缩红细胞和血浆扩容剂

      止血措施

        肿瘤侵蚀血管：

表浅部位加压止血；内腔脏器采用外科手术是理想方法。

        血小板减少：

针对原发肿瘤治疗；输注血小板；DIC治疗。

胃肠道穿孔

肿瘤发生胃肠道穿孔主要发生在对化疗敏感肿瘤。

约3~4%胃肠恶性淋巴瘤出现穿孔。

预防和治疗

    化疗前先行手术切除，是预防穿孔有效方法。

    对不宜手术患者，开始化疗时宜适当减少药物剂量，并严密观察病情变化。

    肿瘤合并感染，消化性溃疡患者，应给予相应治疗。

一旦发生穿孔，应与时手术治疗。

上腔静脉综合征

    是因上腔静脉阻塞引起一组症状，具有典型临床表现，往往需与时处理。

    原因：

90%以上是由恶性肿瘤所致，其中以支气管肺癌最多，尤其是小细胞未分化癌。

恶性淋巴瘤占15%，转移性癌占7%。

    临床表现：

头颈部甚至双上肢浮肿，颈部与上胸部静脉怒张、毛细血管扩张。

如出现颅内压升高，可出现中枢神经系统症状，伴意识改变、视力下降等。

    治疗

    上腔静脉综合征需与时处理，诊断初步确定后不必等待组织学诊断即可进行。

    放疗  对大多数恶性肿瘤所致上腔静脉压迫综合征，放疗是首选治疗方法，常可很快缓解症状。

    化疗    对化疗敏感小细胞未分化肺癌和恶性淋巴瘤患者，化疗可以作为首选。

对非小细胞肺癌，当压迫症状比较明显时，也可选用，待症状稳定后再做放疗。

            化疗时应避免从上肢静脉尤其是右上肢静脉给药，宜选用下肢小静脉。

      手术治疗  外科治疗对良性病因和对放、化疗不敏感肿瘤可采用。

急性肿瘤溶解综合征

      是由于肿瘤细胞溶解破坏后产物迅速释放入血所引起一种致命并发症。

    诊断  

      凡增殖迅速肿瘤，强烈化疗后数天出现代谢异常，如血尿酸、血钾、血磷升高，血钙下降或伴有肾功能不全者，均应考虑本病。

    治疗

      在开始化疗前就应对本病发生可能性加以评估。

在化疗前48小时内，即应开始静脉水化，并纠正酸碱与电解质平衡。

化疗后，每3~4天重复化验血电解质、尿酸、磷、钙和肌酐。

抗癌药物分类

    1.细胞增殖动力学分类

        1）  细胞周期非特异性药物（cell  cycle        nonspecific  agents,  CCNSA），如阿霉素、环磷酰胺

    2）细胞周期特异性药物（cell  cycle  specific  agents,    CCSA），如紫杉醇、健择

2.  药理学分类

 1）  烷化剂      氮芥、环磷酰胺、异环磷酰胺

  2）抗代谢药      氟尿嘧啶、卡莫氟、吉西他滨

  3）抗肿瘤抗生素  阿霉素、丝裂霉素、柔红霉素  

4）抗肿瘤植物药  开普拓、足叶乙甙、泰索帝

  5）内分泌治疗药物  三苯氧胺、依西美坦、奈法林

  6）金属络合物    顺铂、卡铂、草酸铂、萘达铂

常用烷化剂

    氮芥类      氮芥  苯丙氨酸氮芥  磷雌氮芥  

    乙烯亚胺类  塞替哌  亚胺醌  丁氧哌烷  

    甲基磺酸酯类  马利兰  苏消安  甲磺亚胺丙醇

    亚硝脲类    卡莫司汀  洛莫司汀  司莫司汀              

    环氧化物类  二溴甘露醇  二溴卫矛醇  二氮醌

常用抗代谢药

   二氢叶酸还原酶    氨甲蝶呤  氯甲氨蝶呤

  抑制剂

    嘧啶拮抗剂          氟尿嘧啶  喃氟啶  卡莫氟  

    嘌呤拮抗剂          6－巯基嘌呤  6－硫鸟嘌呤                                  

              氟达拉滨  

    核酸还原酶抑制剂  羟基脲  羟基胍  吉西他滨  

    DNA多聚酶抑制剂  阿糖胞苷  依诺他滨  氟环胞苷

常用抗肿瘤抗生素

    蒽环类    阿霉素    吡喃阿霉素    表阿霉素  

              阿克拉霉素  丝裂霉素    柔红霉素

    糖肽类    平阳霉素    博来霉素    派来霉素  

    色肽类      放线菌素D    放线菌素C

    糖苷类      光辉霉素      橄榄霉素

    亚硝脲类  链脲霉素    链褐霉素    更新霉素

    与其他   新制癌菌素

常用抗肿瘤植物药

    拓扑异构酶Ⅰ  喜树碱    开普拓  拓扑特肯

  抑制剂

    拓扑异构酶Ⅱ  足叶乙甙  鬼臼噻吩甙  胺苯丫啶

  抑制剂

    抑制微管聚合  长春花碱  长春新碱    秋水仙碱

    促进微管聚合  紫杉醇      泰索帝  

常用内分泌治疗药物

    雌激素类    己烯雌酚  溴醋己烷雌酚  炔雌醇

    抗雌激素类  三苯氧胺  托瑞米芬  

    孕激素类    黄体酮  长效黄体酮  甲地孕酮  

    雄激素类    甲基睾丸酮  苯丙酸诺龙  达那唑  

    抗雄激素类  氟他胺  尼鲁米特  螺内脂  酮康唑  

    促黄体激素激动剂  亮丙瑞林  奈法林戈舍瑞林

    芳香化酶抑制剂  氨基导眠能吡鲁米特依西美坦  

    糖皮质激素类    氢化可松  强松  地塞米松  

    其他              奥曲肽  甲状腺素片

抗癌药物不良反应  之一

    骨髓抑制    紫杉醇  泰索帝  长春瑞宾  长春地辛

    胃肠道反应      

          恶心呕吐  顺铂  氮芥  环磷酰胺  阿霉素  

          腹泻    阿糖胞苷  开普拓  氮杂胞苷  氨甲蝶呤  

          便秘  长春花碱  长春新碱  长春地辛长春瑞宾  

    泌尿系毒性

          肾毒性    顺铂  卡铂  异环磷酰胺  丝裂霉素

          出血性膀胱炎    环磷酰胺  异环磷酰胺

    神经毒性        

          周围神经毒性  长春新碱  长春地辛  足叶乙甙  

          中枢神经毒性  异环磷酰胺5－氟脲嘧啶氨甲蝶呤

抗癌药物不良反应  之二

    肝毒性  氨甲蝶呤  紫杉醇  环磷酰胺  丝裂霉素  

    心脏毒性  阿霉素表阿霉素  柔红霉素  米托蒽醌  

    肺毒性  博莱霉素  平阳霉素亚硝脲类（大剂量）

其他不良反应

     脱发  阿霉素  柔红霉素  卡铂  紫杉醇

     局部组织坏死    阿霉素  长春花碱  足叶乙甙

     过敏反应  紫杉醇泰索帝足叶乙甙鬼臼噻吩甙  

     发热  博来霉素  平阳霉素  阿霉素  表阿霉素  

     血栓性静脉炎  长春瑞宾丝裂霉素鬼臼噻吩甙  

      听力减退        顺铂    卡铂

抗癌药物毒性分级

          0度    Ⅰ度  Ⅱ度    Ⅲ度  Ⅳ度

血红蛋白（g/L）  ≥110  95-109  80-94  65-79  ＜65

白细胞（×109/L）≥4.03-3.9  2.0-2.91.0-1.9＜1.0

粒细胞（×109/L）≥2.01.5-1.91.0-1.40.5-0.9＜0.5

血小板（×1012/L）≥10075-99  50-74  25-49  ＜25

出血        无  瘀点    轻度  明显  严重

                    出血  失血  失血

恶心、呕吐    无  恶心  暂时性  呕吐需难治性

                    呕吐  治疗  呕吐

脱发  无  轻微  中重度  完全脱发  完全脱发

        脱发脱发、斑秃可再生  不可再生

皮肤  无  红斑  干性脱皮  湿性皮炎  剥脱性皮

            水疱搔痒  溃疡    炎，坏死

过敏  无  水肿支气管痉挛支气管痉挛过敏反应

           无需治疗  需治疗

 发热  无  低于38℃  38-40℃高于40℃  发热伴低血压

抗癌药物常见不良反应处理

    粒细胞减少

      化疗前后检查白细胞总数和粒细胞计数，每周1-2次，明显减少时隔日查1次。

      必要时给予粒细胞集落刺激因子

      白细胞减少时应减少化疗药物用量

      清除感染源，注意观察感染发生

      必要时给予抗生素

    血小板减少

      化疗前后检查血小板计数，一般每周1次

      注意观察出血倾向

      避免服用阿司匹林或含阿司匹林药物