24脊髓损伤处理原则.docx
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24脊髓损伤处理原则
第四节脊髓损伤处理原则
脊髓损伤的基本处理原则是抢救生命，预防及减少脊髓功能丧失，预防及治疗并发症，应用各种方法（医学、康复工程、教育）最大限度地利用所有的残存功能（包括自主、反射功能），以便尽可能地在较短时间内使患者重新开始自立的、创造性的生活，重返社会，即全面康复。
一、脊髓损伤医疗处理原则
脊髓损伤的基本处理原则是由脊髓损伤的临床特性所确定的。
首先，脊髓损伤是一种严重的损伤，C4以上的高位脊髓损伤现场死亡率极高。
C4以下的脊髓损伤本身不会致命，但约有50%的脊髓损伤患者合并有颅脑、胸部、腹部或四肢的损伤。
即使在发达国家，约有37%的脊髓损伤患者死于入院之前，其中大多数死因为严重的复合伤。
因此，抢救患者生命是第一位的。
同时，完全性脊髓损伤至今尚无有效的治疗方法，因此在急救治疗过程中，预防和减少脊髓功能的丧失是极为重要的，任何造成脊髓损伤加重的治疗都应避免。
由于完全性脊髓损伤难以恢复，不完全损伤也可因不能完全恢复而造成患者有不同程度的功能障碍。
因此，利用各种方法对患者进行康复，是脊髓损伤从急性期至后期治疗的主要工作任务。
（一）急救处理原则
急救阶段的处理对脊髓损伤患者来说是至关重要的。
（1）急救措施的正确、及时与否在一定程度上，影响着患者的预后或者终生的残疾程度；
（2）外科手术或其他诊治手段也很重要。
不完全脊髓损伤的患者可因急救处理不当，而成为完全脊髓损伤，失去脊髓功能恢复的可能。
一个完全脊髓损伤患者可因急救处理不当，造成脊髓损伤水平升高。
特别对于颈脊髓损伤的患者来说，升高一个颈脊髓节段意味着患者的康复目标明显降低和残疾程度的明显加重。
1、院前急救
院前急救室从受伤起止入院时止，患者在受伤现场及转运至医院过程中的诊疗救治。
院前急救是脊髓损伤急救的关节阶段。
（1）初步诊断：
确定有无脊柱、脊髓损伤和致命性符合损伤的可能。
通过对受伤现场的观察及受伤机制的分析，可有助于作出判断。
初步诊断的第二步是现场体格检查，应当迅速、准确，有重点、有顺序的检查记录。
体检应该按照ABCS（气道、呼吸、循环、脊柱）顺序进行，并定时测定血压、脉搏、呼吸灯生命体征。
（2）制动稳定
（3）移离现场
（4）转运
2、院后急救
（1）急诊诊断处理
（2）实验室检查
（二）药物治疗
1、甲基强的松龙（MP）：
使神经纤维膜结构的破坏受阻，减轻神经继发性退行性变，改善受伤节段的脊髓血流。
2、神经节苷脂（GM-1）：
减轻急性脊髓损伤的继发损伤，又可促进神经轴突的恢复。
3、神经生长因子（NGF）：
保护神经细胞，减轻或避免断端坏死，有利于脊髓恢复。
4、其他药物治疗
（三）外科治疗
1、外科治疗的基本目标
脊髓损伤保守治疗或手术治疗的基本目标是一致的，其主要目标应是有利于脊髓功能恢复和脊髓损伤患者的康复。
（1）脊柱骨折的复位
（2）重建脊柱的稳定性
（3）有效地椎管减压
（4）早期康复
三、脊髓损伤的康复治疗
（一）康复治疗小组的组成
脊髓损伤的康复治疗小组由患者的主管医生、物理治疗师、作业治疗师及护士为主要成员，患者及其家属也应积极参与在小组治疗中。
在脊髓损伤急救和早期手术、药物治疗期，主管医生应对确定和实施治疗方案负责。
从早期康复开始，患者应成为康复治疗小组工作的中心，而不是以治疗人员为中心。
康复治疗方案应在患者参加下制定，并且在听取和理解患者的意见基础上在治疗医生的指导下由患者主动来完成。
在整个康复治疗过程中，患者都是重要的主动参加者，而不是被动的接受者。
从康复治疗的早期开始，医师或治疗师必须将自己的工作重点放在向患者提供医学康复知识与信息上，而不是对患者作出医疗决定上。
患者如没有理解康复治疗方案，就不能积极主动实施康复训练，而常规被动康复训练就难以达到康复目标。
（二）脊髓损伤康复的基本目标
脊髓损伤患者因损伤的水平，损伤的程度不同，每个患者其具体的康复目标是不同的。
确定每一个脊髓损伤患者具体的康复目标，主要依据其脊髓损伤的分类诊断，同时参考患者的年龄、体质，有无其他并发症等情况。
康复医学的目的是利用以医学为主的多种手段，设法使患者受限或丧失的功能和能力恢复到可能达到的最大限度，以便他们能重返社会，过一种接近正常或比较正常的生活。
根据脊髓损伤的处理原则，脊髓损伤患者的康复基本目标主要包括两个方面：
增加患者的独立能力，使患者能回归社会，并进行创造性生活。
1、独立能力
重获独立能力是首要目标。
长期以来，康复被认为是一个通过康复训练等手段使患者获得尽可能高的身体独立水平过程。
日常生活活动（ADL）或生活自理能力的明显提高往往被作为市康复成功的标志。
长期以来，独立能力的概念被季度限制在躯体的独立能力范围之内，即把生活自理能力作为独立能力的指标。
然而，独立能力不能单纯看作为身体或生理功能上的独立能力，而且应包括独立作出决定和解决问题的能力即自决能力。
如果只强调身体的独立能力，就会使高位脊髓损伤患者可以通过指导，及有别人协助和应用某些辅助器械达到一种相对独立的生活方式。
因此，在脊髓损伤患者的康复过程中，要同时注意培养患者的自决能力，从而尽可能的达到身心的独立。
2、回归社会，创造性生活
对社会适应能力的回复及潜在的就业能力的回复往往被忽视，甚至被忽略。
患者和家属满足于患者生活自理，认为重新返回工作时不可能或不必要的。
生活自理能力的恢复，为社会适应能力和就业能力的恢复奠定了物质基础，但是生活自理能力的恢复不意味着社会适应能力和就业能力的恢复。
脊髓损伤患者如只有生活自理能力，虽然可以使他能在家庭环境之中进行一定程度独立活动，但仍难以回归社会。
（三）脊髓损伤康复分期
脊髓损伤康复分期可分为早期康复及中后期康复。
早期康复阶段包括卧床期和初期即轮椅活动期。
中后期康复是在巩固和加强早期康复训练效果的基础上，对有可能恢复步行的患者进行站立和步行训练。
对不能恢复步行的患者加强残存肌力和全身耐力训练及熟练掌握轮椅生活技巧。
四、急性期（早期）康复
（一）急性期（早期）康复的概念
脊髓损伤的康复治疗应从伤后第一天开始，即急性期康复（早期康复）。
脊髓损伤后，脊柱稳定性受到破坏，各种复合伤也可以造成生命指征的不稳定。
因此，脊髓损伤的早期要对患者进行急救处理、药物治疗及外科治疗等一系列临床处理。
同时，脊髓损伤后立即引起了全身多系统功能障碍，进行早期康复治疗及预防各种早期并发症对患者的预后有重要意义。
北京康复研究中心将早期康复分为急性不稳定期和急性稳定期。
急性不稳定期相当于卧床期，急性稳定期相当于轮椅活动期，根据各期的特点制定康复训练内容。
1、急性不稳定期（卧床期）
急性脊髓损伤后约2-4周之内。
此时，脊柱稳定性因外伤而遭到破坏，或虽经手术内固定或外固定制动，但时间尚短，尚不完全稳定或刚刚稳定。
同时，50%左右的患者因合并有胸腹部、颅脑及四肢的复合伤，以及脊髓损伤特别是高位脊髓损伤造成了多器官系统障碍，均可造成重要生命体征的不稳定。
脊柱和病情的相对不稳定是这一时期的特点，患者需要卧床和必要的制动。
在急性不稳定期，康复训练必须注意其脊柱和病情相对不稳定的特点。
因此，应进行床旁康复训练。
在进行关节活动幅度（ROM）训练和肌力增强训练时，应注意避免影响脊柱的稳定，要控制肢体活动的范围与强度，并应循序渐进。
物理治疗师和作业治疗师应了解病情，明确知道哪些训练是不能进行的，应注意观察训练过程中病情的变化。
2、急性稳定期（轮椅期）
急性不稳定期结束后的4-8周左右。
此期患者经过内固定或外固定支架的应用，重建了脊柱稳定性。
危及生命的复合伤得到了处理或控制，脊髓损伤引起的病理生理改变进入相对稳定的阶段。
（二）急性期（早期）康复评定
脊髓损伤的早期处理中包括急救与临床治疗，因此早期康复评定中也包括了与功能障碍相关的内容。
同时，早期康复评定应根据病情，必要时在床旁进行。
1、脊柱脊髓功能评价
一般应包括：
脊柱骨折类型与脊柱稳定性及脊柱矫形器评定；根据ASIA标准对脊髓损伤的水平与程度，肌力评分、感觉评分和功能独立性（FIM）评分。
2、躯体功能评定
关节功能评定、肌肉功能评定、上肢功能评定、下肢功能评定、自助具与步行矫形器的评定、泌尿与性功能评定、心肺功能评定。
3、心理功能评定
一般包括心理状态评定、性格评定、疼痛行为评定，此项评定应由心理治疗师完成。
4、社会功能评定
一般包括社会生活能力评定、就业能力评定、独立能力评定等。
（三）急性期（早期）康复治疗
1、急性不稳定期
此期的临床治疗与康复治疗是同时进行的，也是相互配合的。
（1）心肺治疗：
脊髓损伤患者易发生肺部感染等呼吸系统并发症，在治疗肺部感染的同时，应配合排痰治疗、呼吸功能训练。
（2）关节活动度训练：
瘫痪肢体的被动治疗，即ROM练习应在入院后首日开始进行。
ROM训练有助于保持关节活动度，防止关节畸形，促进肢体血液循环，防止肌肉短缩和挛缩。
同时，可以预防因挛缩引起的关节疼痛、异常体位、压疮和生活自理困难。
（3）肌力训练：
在保持脊柱稳定的原则下，所有能主动运动的肌肉都应当运动，使在急性期过程中不发生肌肉萎缩或肌力下降。
（4）膀胱功能训练：
在急救阶段，因需要输液难以控制入量应使用留置尿管。
在停止静脉补液之后，开始间歇导尿和自主排尿或反射排尿训练。
（5）体位和体位变换
卧床时的正确体位和体位变换时对预防压疮，预防肢体挛缩和畸形，减少痉挛和保持关节活动度有重要的意义。
因此体位变换是脊髓损伤患者生活的一个重要问题。
2、急性稳定期
此期临床主要治疗已经基本结束，患者脊柱与病情均已稳定，康复成为首位的任务。
在强化急性不稳定期的有关训练的基础上，增加斜床站立和平衡训练，转移或移乘训练（床—轮椅，平台—轮椅），轮椅训练和ADL训练等。
由于每个患者的年龄、体质不同，脊髓损伤水平与程度不同，因此训练的内容、强度均有区别。
但本时期应强化康复训练内容，每日康复训练时间总量应在2小时左右。
在训练过程中注意监护心肺功能变化。
在物理治疗和作业治疗训练室训练完成后，患者可在病房内护士的指导下自行训练。
在此期间，对需用下肢支具者，应进行测量并制作，以准备佩戴使用训练。
从急性不稳定期，即卧床期过渡到急性稳定期，训练时应注意脊柱稳定性的确定和直立性低血压的防治。
（1）直立性低血压
直立性低血压或体位性低血压是脊髓损伤患者从卧位到坐位或到直立位时发生血压明显的下降，临床表现为头晕、眼黑、视物不清、甚至一过性神智丧失。
直立性低血压主要发生在T5以上脊髓损伤和颈脊髓损伤患者，在伤后早期症状严重，影响早期康复的进行。
医生、护士和患者家属都应了解如何处理这一情况，并应立即采取措施处理。
其原因在于，脊髓损伤后，特别是T5以上水平的脊髓损伤后，交感神经功能受到损害。
当自身变换体位后，血液因重力作用流向下肢，机体不能通过交感神经反射调节血管张力、增加外周阻力而对血压变化产生相应的反应。
此外长期卧床或肢体瘫痪引起的静脉回流障碍和心输出量减少，也是加重直立性低血压的原因。
直立性低血压的防治：
1）直立性低血压出现时，应立即改变体位至卧床或头低位，症状可立即缓解。
医生与家属均应明白这一点。
2）定期变换体位，对刺激血管收缩反应有重要作用，因此定期逐步抬高床头的训练可缓解直立性低血压。
急性稳定期一般开始轮椅活动后，即可逐步适应直立性低血压。
3）因直立性低血压而影响康复训练者，可应用腹带和高质量的长筒弹力袜（腹带必须位于肋缘以下和腹股沟以上，弹力袜必须长至大腿上部）通过对腹部和大腿的加压，减少体位变化血液在下肢和腹部的灌注，改善低血压的症状。
4）如应用上述方法仍不能有效缓解直立性低血压，严重影响患者离床训练时，可应用药物治疗。
（2）脊柱稳定性的确定
确定脊柱稳定性是开展急性稳定期训练的必要条件，脊柱稳定性的确定主要依靠临床体格检查和X线检查。
（四）恢复期（中后期）康复
不同损伤平面的患者其康复目标不尽相同，治疗方案也有所区别，下面主要叙述完全性脊髓损伤的康复内容。
1、C4完全性脊髓损伤
除头部能自由活动外，四肢和躯干均不能活动，日常生活完全不能自理，完全需要他人帮助。
此型患者头、口仍有功能，应训练他们用嘴咬住一根小棒或用头部的运动来操作一些仪器或做其他活动。
由于呼吸肌大部分受损，故呼吸功能差，应加强呼吸功能的训练，可通过做深呼吸，大声唱歌和说话来达到这一目的。
另外，每天应通过各种方法使患者有一定的站立时间，以减缓骨质疏松的发生和有利于二便的排泄。
可采用斜床站立，逐渐抬高其角度，至接受90度为止。
每天都应由他人进行被动关节活动（即活动四肢所有关节），以预防四肢及手足关节僵硬，每个关节每次活动10-15次，应为全关节范围活动，每天至少一次。
2、C5完全性脊髓损伤
此型患者肩关节能活动，肘关节能主动屈曲，但缺乏伸肘和腕、手所有功能；由于肋间肌麻痹而致呼吸功能差，躯干和下肢完全瘫痪；不能独立翻身和坐起；自己不能穿戴辅助具；日常生活绝大部分需要他人帮助。
对患者的训练主要有：
（1）增强肱二头肌（屈肘肌）的肌力；
（2）学习使用矮靠背轮椅，并在平地上自己驱动；
（3）有条件时可使用电动轮椅；
（4）学会使用固定于轮椅靠背扶手上的套索前倾减压；
（5）可把勺子固定于患者手上，练习自己进食；
（6）呼吸功能训练同C4损伤患者；
（7）站立训练同C4损伤患者；
（8）关节活动训练同C4损伤患者
3、C6完全性脊髓损伤
此型患者缺乏伸肘、屈腕能力，手功能丧失，其余上肢功能基本正常；躯干和下肢完全瘫痪；肋间肌瘫痪，呼吸功能减弱。
这类患者能驱动轮椅（平地），可在手轮圈上缠橡皮条和戴防滑手套，以增大摩擦力；坐位时能给臀部减压；利用床栏能翻身；利用肘屈肌勾住系于床脚的绳梯可以从床上坐起；利用一个万能袖带（需要时套在手上，其上可插勺、笔、梳子等）可完成进食、梳洗、写字、打字、打电话等。
此类患者能部分自理生活，需中等量帮助。
对患者的训练：
（1）驱动轮椅的训练；
（2）单侧交替的给臀部减压（用肘勾住轮椅扶手，身体向同侧倾斜，使对侧减压），每半小时进行一次，每次15秒；
（3）利用床脚的绳梯从床上坐起；
（4）站立、呼吸、关节活动训练同C4损伤患者；
（5）增强肱二头肌（屈肘）和桡侧伸腕肌（伸腕）的肌力
4、C7完全性脊髓损伤
此型患者上肢功能基本正常，但由于手的内在肌神经支配不完整，抓握、释放和灵巧度上有一定障碍，不能捏；下肢完全瘫痪；呼吸功能较差。
这类患者在一般情况下在轮椅上基本能完全独立；平地上能独立操作轮椅；在床上能自己翻身、坐起和在床上移动；能自己进食、穿脱衣物和做个人卫生（自我导尿）；能独立进行各种转移。
对患者的训练：
（1）上肢残存的肌力增强；
（2）坐在轮椅上可把双手撑在扶手上进行减压，半小时一次，每次15秒；
（3）用滑板进行转换
（4）关节活动练习、呼吸功能训练、站立训练同C4损伤患者
5、C7以下水平至T2完全性脊髓损伤
这类患者上肢功能完全正常，但不能控制躯干，双下肢完全瘫痪，呼吸功能较差。
此类患者能独立完成床上活动、转移，能驱动标准轮椅，上肢肌力好者可用轮椅上下马路镶边石，可用后轮保持平衡。
独立处理大小便，检查易损伤部位皮肤，能独立使用通讯工具、写字、更衣，能进行轻的家务劳动，日常生活完全自理。
可从事坐位工作，可借助长下肢工具在平行杠内站立。
对患者的训练：
（1）加强上肢肌肉强度和耐力的训练，可通过使用哑铃、拉力器等各种器材来达到这一目的；
（2）坐位注意联系撑起减压动作；
（3）尽力进行各种轮椅技巧练习，以提高患者的适应能力；
（4）转移训练仍然必要；
（5）由于上肢功能完好，应进行适宜的职业训练
6、T3-12完全性脊髓损伤
这类患者上肢功能完全正常，肋间肌亦正常，因而呼吸功能基本正常，躯干部分瘫痪，双下肢完全瘫痪。
此类患者生活完全能自理，能独立使用标准轮椅和完成转移动作，可从事一般的家务劳动，可从事坐位的工作。
利用长下肢支具、拐、助行器或平行杠，做治疗性步行训练。
此种步行虽无实用价值，但给患者能独立行走的感觉，使患者产生强大的心理支持。
下肢负重可减缓骨质疏松的发生。
下肢活动可改善血液、淋巴循环，促进二便排泄，减少对他人的依赖，因此应大力开展这项训练。
此类患者应主要进行站立、治疗性步行，其中包括使用长下肢支具、助行器、双腋拐，先在步行双杠内练习站立平衡和行走，然后在杠外练习行走，T6-8练习迈至步，T9-12练习迈越步。
7、L1-2完全性脊髓损伤
这类患者上肢完全正常，躯干稳定，呼吸功能完全正常，身体耐力好，下肢大部分肌肉瘫痪，他们能进行T3-12损伤患者的一切活动，能用长下肢支具或短下肢支具行走（距离短，速度慢），能上下楼梯，日常生活完全自理。
在户外长时间活动或为了节省体力和方便仍使用轮椅。
对患者的训练：
（1）训练患者用四点步态行走，这是一种很稳定的步态；
（2）练习从轮椅上独自站起；
（3）上下楼梯；
（4）身体条件优越者应练习安全的跌倒和重新爬起，这对借助支具和拐行走的患者非常重要，以免跌倒时易于损伤和倒地后不能自主爬起；
（5）其他训练同T3-12损伤的患者训练项目
8、L3及以下“完全性脊髓损伤”
这类患者上肢、躯干完全正常，双下肢有部分肌肉瘫痪，用手杖和穿高帮鞋即可达到实用步行的能力，L5以下损伤不用任何辅助用品亦可达到实用步行的目的。
对患者的训练：
（1）因这类患者残疾程度相对较轻，康复训练主要以双下肢残存肌力为主，可利用沙袋等各种方法来提高肌力；
（2）用双拐练习四点步态；
（3）用手杖练习行走；
（4）早期的训练方法同L1-L2损伤的患者
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