医务科开展隐患大排查自查报告Word格式文档下载.docx
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（1）1-9月份病案室共检阅病历18379份，发现问题病历201份，均在规定时间内完成整改，对问题严重者诫勉谈话，共谈话3人次。
继续对住院病历书写提出进一步的规范化要求，如出院诊断书必须存于出院病历中，以备患者后期复印使用；
输血病程记录模板规范化；
输血医嘱规范化。
（2）到病案室抽查各科归档病历。
不合要求的，按规定给予处罚，共处罚96人，并对当事人进行诫勉谈话。
1-9月份病历质量得到整体提升。
5、重点制度督导
（1）加强危重患者上报制度和手术分级管理、于2017年年底对我院全部外科临床医生进行手术分级授权，同时严格执行重要手术审批制度，加强了特殊级抗菌药物审批制度的落实，9月份重点针对特殊级抗菌药物亚胺培南进行审批单及投药处方双审批，及时干预特殊级抗菌药物不合理使用。
（2）检查术前麻醉访视的实际进行情况；
严格查对制度及麻醉药品管理的执行。
（3）严格落实执行会诊制度，不经医务科批准绝对不允许外出会诊或手术。
（4）为进一步规范我院麻醉药品、精神药品监督管理，健全麻醉药品、精神药品质量保证体系，强化我院麻醉药品、精神药品管理意识，成立《辽源市中心医院麻醉药品、精神药品管理委员会》，并制定我院麻醉药品、精神药品管理制度，相关人员职责，根据《处方管理办法》对我院54名副高级以上临床医师进行了麻醉药品、第一类精神药品处方授权。
二、加强国家“限制临床应用”医疗技术、器官移植技术工作管理
1.按照国家《15个“限制临床应用”医疗技术管理规范》，对我院开展的神经系统疾病血管内介入技术、冠状动脉照影术，经皮冠状动脉介入治疗技术、起搏器技术等限制临床应用”医疗技术进行了规范备案。
2.严格执行了国务院令第491号《人体器官移植条例》、《关于规范活体器官移植的若干规定》（卫医管发〔2009〕126号）精神，加强人体器官移植监管。
未开展任何人体器官移植技术。
同时也下发通知，不允许我院医生参加人体器官移植有关医疗行为，并制定有关处罚规定严格禁止违法医疗行为。
三、“平安医院”建设
1、建立和健全医疗安全管理工作网络，以长期管理工作实践中积累的医疗安全管理经验为基础，同时根据医院的实际情况和行业特点，建立和规范与医院经营机制相适应的医疗安全管理网络，采取切实可行的措施，各部门密切配合，通力合作，充分发挥整体对策作用。
更新管理模式
改变以往医疗安全管理工作，由原来单一的职能部门管理模式转为采用协同共管的模式，成立医疗安全管理委员会，成员由院长、党委书记、业务副院长、医务部门负责人、医技部门负责人、纪检部门负责人及内科、外科主要负责人组成，明确分工，各有侧重，充分发挥各自在医疗安全管理工作中的指导和监督作用，定期召开会议，对引发医患纠纷的原因和问题进行综合分析研究，制定出解决和预防发生医患纠纷的管理方案和应急措施。
医院各医疗基层部门在开展日常工作的同时，增强本部门职工的自我防范和保护意识，始终以“以患者为中心”为服务宗旨，加强对医疗人员的引导和教育，避免给医院、职工、病员带来不必要的损失和伤害，各医疗部门、科室、病区成立本部门的医疗安全管理工作小组，指定科主任和护士长为小组负责人，对本部门的医疗安全工作负总责，使医疗安全管理工作深入到基层和日常工作中。
实行分工负责制
做到医疗安全管理工作由院长和党委书记领导，主管领导亲自抓布置，职能部门主动抓落实，科室、部门责任人具体抓实施，将医疗安全责任人网络从院主要领导延伸到基层医疗部门各岗位的工作人员，一级抓一级，级级抓落实，把医疗安全工作目标任务分解到科室和个人，做到横向到边，纵向到底，层层分解，归口负责，形成人人参与的安全工作氛围。
2、实现建章立制的规范化管理。
医院的规章制度是医疗质量的重要保障。
第一是由医院主要领导和各职能部门负责人组成的医疗安全管理委员会，对实现规范化管理作出总体规划，就最终管理目标、主要任务、工作方针、实施程序等规范内容组织制定医院总体的医疗安全管理工作规范。
第二是结合医院的特点，根据我院各个部门的工作性质和实际情况，优化了我院“医疗不良事件报告制度”同时对重点部门，如ICU、急诊科、手术室等部门设立了隐患排查台账。
第三是基层医疗科室，以贯彻落实责任制为主线，以目标管理为手段，就所涉及到本部门医疗安全工作的内容，制定相应的规章制度和指导程序，杜绝因工作无章可循而造成不必要的伤害和损失。
3、规范医疗服务工作，努力改善医患关系。
树立“以患者为中心，以质量为核心”的工作目标，规范医疗工作，医院加强了对医务人员的法制培训，通过外请医调委耿主任针对《医疗纠纷典型案例分析》《医疗纠纷管理条例》等内容对我院医护人员进行了培训，提高了我院医务人员的法律意识，今年3月份通过开展“百日无投诉”活动在全体医务人员心中树立坚定的政治信念、崇高的职业道德、主人翁责任感和全心全意为人民服务的理念，加强工作责任心，尊重患者的合法权益，转换以往治病求医的旧观念，恪守医师守则，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责，变被动为主动，以良好的言语态度来面对患者，给患者带来亲切感和信任感。
而且让患者家属也感到满意，从而大大地降低了医患纠纷的发生。
4.妥善处理医疗纠纷及医疗事故。
建立医务人员发生医疗事故处罚和通报制度；
设立投诉办公室配专职人员负责接待，配备视频监控及录音设施，在医院醒目位置公布医疗纠纷处理流程和投诉举报电话，同时与医调委建立衔接流程。
与泰康保险公司签约，为我院287名医生投保医疗责任险。
四、医疗安全监管
1、临床输血主要业务统计（2018.1-9）:
总用血量达90万余毫升，其中完成了配发红细胞2204余单位、血浆445690万余毫升,血小板1840单位，冷沉淀62余单位。
）
（2018年1-9月总用血量达78万余毫升，其中完成了配发红细胞1453余单位、血浆21.9080万余毫升,血小板1330单位，冷沉淀10余单位。
）复查血型5000余次，不规则抗体筛查3000余次。
成分输血比例达到100%。
全年输血申请单填写合格率达96%，输血病历合格率达95%，无输血反应发生，临床输血做到百分百无差错。
2、科学合理用血：
加大了对输血适应症的审查力度，使大家更加认识到输血是救治许多疾病的必要手段，但它始终存在一定的风险，甚至可能对患者造成严重的危害。
为进一步贯彻落实《医疗机构临床用血管理办法》和《临床用血技术规范》，成立临床用血管理委员会，由分管医疗的副院长担任主管领导，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。
医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。
并制定和完善了相关制度，明确职责，管理到位。
与血站签订用血协议，认真审查临床用血资质，定期提供临床输血技术培训。
现代输血的至高理念是提倡“科学、合理用血”,减少非必要性输血，最大限度地降低患者除自身疾病以外的风险，保障受血者的医疗安全。
把科学、合理用血作为输血工作的重点目标，采取了一系列管理措施，加强临床用血的监督管理。
血液是无价的，是献血公民爱心的无偿奉献，同时，血源总体来说是紧张的、短缺的，因此，必须开源与节流相结合，才能保证临床用血。
同时，临床用血是一门科学，是否合理也体现科学水平和科学态度。
因此，我科在使用时遵循合理，科学的原则，不浪费和滥用各种血制品。
通过各种形式的宣传逐渐改变医护人员长期以来形成的认为稍大些的手术就得输血的观念。
配合市卫计委督促检查，并采取一系列整改措施，较以前更加规范，输血指证更加严格，对每次检查中存在的一些问题，针对问题加强对临床用血法律法规的学习，严格执行输血的有关规定，进一步完善输血手续，严格掌握适应症，保障输血安全，真正做到科学合理用血。
树立为临床服务的理念，进一步加强与临床科室的联系，积极参与临床会诊，满足临床用血需求，加强输血科人员的业务学习和培训，使业务人员在工作和学习中进一步得到提高，严格地遵守规章制度，按标准规范操作，增强责任心，严格地执行查对制度，操作集中精力，以科学的态度对待业务工作。
严防差错的出现，杜绝一切事故的发生。
加强了输血前、中、后的检查力度，每个季度召开一次专业例会，分析解决存在的问题并制定有效整改措施。
按照要求落实临床输血操作规程，定期对输血操作规程进行检查评价、分析，制定整改措施。
临床输血管理质量，严格落实临床用血、登记制度，执行输血前检验和核对制度，严格执行输血技术操作规范，规范和保存所有临床输血文件及各种记录，并对此进行公示。
3、以质量为核心
进一步健全了输血科的工作制度、岗位职责、技术操作规程，切实加强对输血科管理工作的监督管理。
建立健全了血液入出库检查规程，血液质量检查规程，临床输血检测操作规程，各项输血诊疗活动的操作规程，试剂配制操作规程，仪器使用操作规程，人员培训和技术考核制度，检验记录和核对制度，血液保存、发血、临床输血和血液保存制度，输血后感染的登记报告制度，试剂的认购、入库和领用制度，消毒管理制度，预防和控制经血液传播疾病制度，仪器设备认购、验收、使用、管理、保养维修和报废制度，计量管理制度，输血前检查制度，输血不良反应登记及汇报制度等。
五、城市“医联体”建设，医联体工作进展情况。
1、着力提高医疗服务能力。
医联体成立后，吉大一院为我院医务人员免费提供进修学习、学术交流的平台。
目前我院已有20余人前往吉大一院进行为期半年的进修学习，进一步提高了我院的专科诊疗能力。
同时，我院根据成员单位需求，为成员单位医务人员免费提供进修学习、学术交流机会，目前新兴社区、龙山区医院等成员单位的5名医生到我院进行短期进修学习。
全面提升了我院及基层单位的专科诊疗能力。
2、有序开展双向转诊工作。
一是拥有完善的医联体内急救转诊流程，建立了双向转诊绿色通道，我院每年有近千人急危重症患者上转到医大一院进行诊治，患者在诊治过程中享有优先诊治待遇，全程开通“绿色通道”及“一站式”服务，为患者赢得了宝贵的“生命时间窗”。
二是我院为了成员单位上转的糖尿病、脑血栓及心脏病患者能够得到及时有效的治疗，于2018年5月25日开始，门诊预留4位专家，保证顺利完成对接工作。
同时，在我院门诊二楼专门设立一个挂号窗口，优先为医联体下级医院上转患者提供挂号缴费业务。
3、深入推进优质资源服务基层。
一是上级医院“走下来”。
医联体成立后，医大一院先后下派刘伟、姜义、徐忠信等多名专家在我院举行19余次的知识讲座；
医联体办公室下派培训师帮助我院提升医院文化内涵建设；
同时神经外科、胸外科等多名专家“走下来”对我院进行技术帮扶，仅吉大一院神经外科张显锋教授1人每年到我院就完成100余例疑难手术及教学查房工作，使我院医疗服务能力显著提升。
二是我院专家“走下去”。
我院与龙山区医院签署了《医疗联合体利益分配协议书》，老干部科、眼科专家每周三、周六定期到龙山区医院坐诊，并开展教学查房、疑难病例讨论等工作；
根据新兴社区提出技术帮扶需求，下派一名电诊科医生，于2018年5月28日起，每周三和周六，为社区老年人进行彩超检查，为期三个月，预计检查1500余人次；
同时我院先后18次派出医疗专家组到东吉社区、北寿社区、新兴社区等医联体及乡镇卫生院进行义诊和健康讲座，义诊共计260余人次，健康宣讲240余人次；
对成员单位的医务人员进行急诊急救、院内感染培训活动3次，医疗垃圾处理指导2次。
强化了基层医疗卫生机构居民健康守门人的能力，方便群众就近就医，实现了“资源共享、优势互补、互利共赢”。
三是我院神经内科举办了一次关爱基层医疗，圆梦健康吉林为主题的医师培训活动。
实现了卫生工作重心和优质医疗资源“双下沉”。
六、临床路径管理工作
通过临床路径管埋实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，根据市卫计委提出加强临床路径管理等文件精神，重点做好“扩面、增量、提质”三方面的工作要求。
制定我院工作目标1、扩大临床路径管理覆盖面。
2、增加临床路径病种数量，结合我院实际情况实际，在原有基础上新增加了胸外科、康复科两个专业，现已开展15个专业，病种在原有94个基础上增加到201个，现已将129个病种的入径表单及病种入径的标准流程设在医生工作站中，将新增129个病种纳入临床路径管理。
3、提高临床路径的推进质量，建立动态管理机制，对于符合进入临床路径标准的病例，2018年1-9月份共入径5385例，其入组率不低于99.1％，入组率后完成率不低于88.1％，通过提高工作效率和内涵质量。
明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。
七、实验室生物安全管理
目前我院已具有二级实验室的备案证明，为加强实验室安全管理成立了生物安全委员会，并制定相关责任职责。
建立了菌（毒）种及样本生物安全管理制度，关键仪器设备管理制度，实验室人员定期（每年）培训计划暂时未开展，拟于10月中旬进行，实验室人员健康检查与感染监测档案。
建立了生物安全实验活动的检验方法及标准操作规程。
制定了事故报告制度，有实验室感染应急处置预案，开展了实验活动风险评估并形成评估记录或报告。
制定了使用本单位二级实验室检测活动相应的记录和表格。
高致病性病原微生物菌（毒）种及样本已实行专库、专柜单独保藏，保藏场所设有监控系统和有防盗设备，实行双人双锁管理。
领取菌（毒）种及样本，需经实验室负责人批准。
在相应级别的实验室内从事病原实验活动。
从事高致病性病原相关实验活动均能保证有2名以上工作人员共同进行。
已按规定建立并保存病原微生物检测档案。
运输高致病性病原微生物菌（毒）种或者样本准运证已到期，目前正在办理了菌株运输审批手续。
制定了菌（毒）种及样本销毁方案（含验证方案），销毁记录和监督记录详实。
实验室布局合理，分区标识是否清楚（办公区、实验区/准备区、核心区）。
并按规定粘贴醒目的生物危险标识和生物安全实验室级别标志。
如使用自然通风（窗户），是否安置了纱窗。
符合实验室的门外开，实验室的门自动关闭，实验室的门有可视窗。
是否有门禁控制措施，实验室有人员进出登记（实验人员/外来人员）设有防鼠板防止啮齿动物进入实验室。
实验室工作间内配备了生物安全柜。
实验室或其所在的建筑内配备高压灭菌器。
实验室工作区有配备洗眼装置。
实验室仪器定期实行检测，仪器使用状态指示牌和仪器运行状况记录。
高压蒸汽灭菌器是否有消毒效果监测记录、生物安全柜有年检合格报告。
实验室是否有紫外线消毒处理装置及消毒记录。
是否定期对实验室进行终末消毒并有消毒记录、消毒液配置记录及消毒设备的使用与维护记录。
有专用的危险废弃物容器且有危险标识，是否制定了实验废物管理制度并有废弃物处理记录。
设有专门的感染控制负责部门和专职人员开展了感染控制专项培训及考核。
七、实施精准健康扶贫。
根据吉林省2018年医疗机构评价考核标准的二级指标积极开展健康扶贫工作，我院通过把基层医生及贫困患者通过请进来和走下去的方式，利用学术讲座、免费扶贫手术、术后慰问随访等多种形式深入开展精准健康扶贫，我院于2018年8月31日13点在机关楼七楼小会议室为乡镇卫生院医务人员召开《健康扶贫之糖尿病基层医生学术研讨会》，以提高糖尿病患者的控压意识，降低血糖，指导患者提高控高技能，提高生活质量。
主讲人为我院呼吸消化内分泌科医生高永良，
2018年7月13日下午，辽源市卫生计生委副主任姜侠、市中心医院副院长崔勇、医教科科长赵永刚、眼科医生孟凡东一行4人，来到东丰县那丹伯镇胡米村6组，对免费白内障治疗术后的患者宫友进行了术后随访。
同时，给患者送去了市中心医院的一份“温暖”——米、面、油等生活用品。
2018年9月5日医务科科长赵永刚亲自带队医务科副科长周晓红、心内科副主任刘湘君、消化科执行主治医高永良、健康教育宣传员佟明、董颖及几名保健医生在辽源市市委广场开展“服务百姓健康行动”大型义诊宣传活动，本次活动旨在加强对人民群众健康知识和防病治病宣传，引导群众科学的生活方式和就医方式，提高人民群众健康水平。
2018年5月11日，我院组织医疗服务队到辽源市东辽县平岗镇敬老院开展健康宣教活动，同时也送去了米、面、油等生活用品以及老年人常用药品，现场详细解答了老人们咨询的各类健康问题，帮助他们解除病痛、舒缓身体不适，还为部分长期服药的老人完善了治疗方案。
活动现场，大家与老人们聊天、唠家常，其乐融融的活动氛围，不仅给老人们送去了健康，更送去了温暖，让老人们享受到晚辈对他们的尊敬与关爱。
健康扶贫亮点工作，我院在“庆中秋、迎国庆”，值此双节来临之际，院领导的决定为农民朋友们送去了双节最大的一份礼物。
开展“帮扶乡村、守护光明”白内障免费治疗活动，准备为200名贫困农村患者做白内障手术，所有费用均有医院承担，不让贫困患者花一分钱，报名人数近千人，眼科医务人员牺牲个人时间一起努力，做筛查、制定工作流程细节以及治疗方案等工作，只为能够为贫困农民朋友们带来最好的治疗。
在9月15日，医院启动大型义诊日，我院眼科医生也开台手术，第一天顺利完成5例手术，手术非常成功。
截止2018年9月28日，我院已为16名农民朋友做了免费的白内障手术。
市中心医院将持续开展健康扶贫工作，通过实施分类管理、规范诊疗，使患者尽快恢复健康、摆脱贫困，远离病痛的折磨，拥有高质量生活、健康人生。
尽管在实际工作做了许多工作，诸多困境导致许多硬件设施达不到要求，许多优秀医务人员流食，从而影响了医院医疗技术水平、医疗质量水平、医疗安全水平的发展。
对于实际工作中发现的问题汇总如下：
1、由于医院前几年未及时招聘新毕业生，所以人员编制配备搭达不到要求。
2、医务人员少病人多导致了医疗质量无法保证，尤其是病历质量、抗生素使用情况等。
3、部分医务人员对医院医疗质量、医疗安全考核制度执行有待完善。
下一步工作打算：
一、体系建设
1、完善医院病历质量考核方案
2、完善科室质量考核标准
3、完善医院应急管理预案
4、加强重症医学科、手术室、透析室等重点部门的隐患防范工作。
二、规范执业
1、健全医院卫技人员执业资质档案
2、制定医院医务人员依法行医管理实施办法
3、加强日常检查及考核
4、保证各种本、簿、册记录的及时性、完整性和准确性。
5、加强重点部门、关键环节的管理。
三、服务质量
1、加强医务人员上劳动纪律考核和患者服务满意度调查测评
2、加强医患沟通，医疗纠纷的培训
3、落实诊疗服务规范
四、医疗质量
1、加强“十八项”核心制度的落实考评
2、开展临床路径电子信息化管理，促进临床路径管理工作在住院流程标准化、规范化。
3、规范医技科室危急值报告工作，促进报告及时性和准确性，
五、病历质量
1、加强病历书写规范的培训，提高病历质量
2、重点抽查抗菌药物及营养性辅助性用药归档病历
3、加强病历质控，重点是病例首页的规范填写
六、严格输血指征、规范输血记录
七、加强药事管理，促进合理有效用药
医务科将在院领导的带领下，积极主动开展工作，不断对自身不足之处予以总结、改进、检查，形成良性循环，为我院发展贡献力量！
辽源市中心医院
2018年9月28日
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