病案信息技术专业实践能力.docx
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病案信息技术专业实践能力
病案信息技术-专业实践能力
1、计算机挂号系统中的做号子系统的主要功能是制作医师出师表。
2、挂号员工作的质量标准规定：
挂号费用结算错账率应在万分之八以内。
3、挂号员每日退号率为小于等于2%。
4、医院和临床科室根据医疗、科研、教学、的需要，确定对某些疾病进行长期和定期性的随诊称为常规随诊。
5、随诊工作中的专题随诊又称为临时随诊。
6、随诊工作开展好的医院，随诊率应不底于95%。
7、目前我国统一使用的病案首面基本格式执行的是卫医发（2001）286号文件。
8、计算实际住院天数正确的方法是入院日与出院日只计算一天。
9、疾病诊断“盆腔胚胎性横纹肉瘤”的构成成分是部位+病因+病理。
10、复杂的疾病的主要诊断应为病因在前。
11、三级综合医院病案率要求甲级病案率大于等于90%，无内级病案。
12、医学术语的标准化命名可以追溯到1889年。
13、国际疾病分类家族开始创建的年代是20世纪70年代。
14、通常国际疾病分类的每个层次的分类轴心有一个。
15、北世界卫生组织疾病分类合作中心成立的时间是1981年。
16、ICD-10被我国使用的标准时间是2002年。
17、五位数编码是细目表。
18、.8.9属于残余类目。
19、5个疾病诊断和3个手术操作名称不可以满足三级医院的各方面需求。
20、NOS，其它方面未特指。
21、只用于第三卷肿瘤表的是#号。
22、部位不能做疾病的主导词。
23、肿瘤部位编码的第一个轴心是动态
24、不明确的、继发的和未特指部位的恶心性肿瘤编码是C76-C80
25、低渗性脑病主导词应为综合征
26、胆脂瘤型中耳炎主导词应为胆脂瘤。
27、凡未提及病因的二尖瓣、主动脉瓣的关闭不全假定为非风湿性
28、凡未提及病因的三尖瓣、主动脉瓣的关闭不全假定为风湿性
29、凡未提及病因的主动脉瓣和肺动脉瓣和肺动脉瓣狭窄，假定为非风湿性
30、凡未提及病因的二尖瓣、和三尖瓣的狭窄假定为风湿性
31、凡未提及病因的心脏多瓣膜疾病，假定为风湿性
32、耳后血肿机化主导词是病
33、现代医学的物术分类历史可追溯到1869年。
34、我国早期的手术分类开始于1921年。
35、手术分类操作分类编码为四位数。
36、手术编码的关健是主导词，主导词不能是疾病性质。
37、手术操作核心名称的基本成分、也称为核心轴心的是部位和术式。
38、肝癌根治术，未做器官移植的编码方法是按肝部分切除分类。
39、冠状动脉支架植入术的主导词是插入。
40、分流入常见于吻合术。
41、白内障编码时主导词选择抽出。
42、引产在索引中的主导词查诱发。
43、一般病损切除器官或组织的切除手术排序是由小至大，通常的规律是病损切除、部分切除、全部切除、根治性切除、扩大根治性切除。
44、射频疗法实际上是一种破坏术。
45、结膜囊肿电解术的主导词是破坏术。
46、角膜缝线拆除术的主导词是去除术。
47、眼前房导管术的主导词是插管术。
48、头部CT检查的主导词是扫描。
49、射频消融术，主导词选择破坏术。
病案信息专业技术环节质量评估及监控标准
1、入院登记工作质量要求
认真准确做好入院登记工作，坚持核对制度，准确书写或计算机输入患者姓名和病案号，准确率为100%
患者姓名索引卡的等级应避免一个患者重复建索引卡或一个患者由多个病案号，再次住院患者信息变化时切忌将原信息资料涂掉
保证各项数据的真实、可靠、完整和安全
及时、准确提供查询病案号服务，提供病案号的正确率为100%
录入计算机的数据应保证其安全性和长期可读性
2、出院整理、装订工作质量要求
按时、完整的回收和签收、整理出院病案，24小时回收率为100%
保证各项病案资料的完整及连续。
出院病案排序正确率为98%
出院病案装订正确率100%
分科登记及时准确
3、编目工作质量要求
熟练掌握国际疾病分类icd-10和icd-9-cm手术分类方法，并对住院病案首页中的各项诊断逐一编码
疾病分类的编码正确率为≥95%
手术操作编码正确率为≥95%
负责疾病诊断检索工作，做到几时准确
4、归档工作质量要求
坚持核对制度，防止归档错误
保持病案排放整齐，保持松紧度，防止病案袋或病案纸张破损
出院病案归档正确率100%
出院化验报告单正确粘贴率100%
5、供应工作质量要求
严格遵守病案借阅制度，及时准确的提供病案
维护患者的知情权和隐私权
必须建立示踪系统
借出病案科的病案应按时限收回
6、病案示踪系统质量要求
准确及时完整的进行病案的出入库登记
准确显示每份病案的动态位置
记录使用病案者的姓名、单位和联系电话及用途
7、病案复印工作质量要求
复印手续及复印制度复合《医疗事故处理条例》的要求
复印件字迹清楚
复印登记记录有备案
8、医疗统计工作质量要求
按时完成医疗行政部门管理要求的报表
利用计算机可完成主要医疗指标的临时报表
每年出版医院统计报表及分析报告
每天向院长及相关职能部门上报统计日报表
出入院报表24小时回收率100%
统计信息计算机检索正确率100%
各类医学统计报表正确率100%
统计人员必须有统计员上岗证
9、门诊病案工作主要监控指标
门诊病案在架率（或者可以说明去向）100%
门诊病案传送时间≤30分钟
门诊病案传出错误率≤0.3%
门诊病案当日回收率≥95%（因故不能回收的病案应能知道去向）
门诊化验检查报告24小时内粘贴率为99%（医师写错号、写错名且不能当即查明的应限制在≤1%）
门诊化验检查报告单粘贴准确率100%
门诊病案出、入库登记错误率≤0.3%
门诊病案借阅归还率100%
门诊患者姓名索引准确率（建立、归档、入机）100%
挂号准确率≥99%
挂号信息（挂号证）传出时间≤10分钟
病志书写中单项否决的项目
1、病案首页
医疗信息未填写（指首页空白）
传染病漏报
血型活HBSAG、HCV-AB\HIV-AB书写错误
2、入院记录
无入院记录（入院记录的书写由住院医师完成，实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记录）
入院记录未在24小时内完成
3、病程记录
首次病程记录未在患者入院后8小时内完成
首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者
患者入院48小时内无主治医师首次查房记录，72小时内无副主任医师以上职称医师查房记录
医师在交接班后24小时内未完成交接班记录或无交接班记录
24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录
对危重病例不按规定时间记录病程
疑难或危重病例无科主任活主（副主）任医师查房记录
抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见
无特殊检查、特殊治疗及又创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字（包括骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸椎穿刺等操作）
中等以上手术无术前讨论记录
新开展的手术及大型手术无科主任活授权的上级医师签名确认
无麻醉记录
手术记录未在24小时内完成
无手术记录
植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中
无死亡抢救记录
抢救记录未在抢救后6小时内完成
缺死者家属同意尸检德尔意见及签字记录（患者死亡后家属须在48小时内申请尸解，并签署尸解同意书）
4、出院记录
缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录（应在出院前或者死亡后24小时内完成）
无死亡讨论记录（死亡讨论记录应在患者死亡后一周内完成）
产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符
5、辅助检查及医嘱
缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告（患者输血前必须检查乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功）
6、书写基本要求
病历中模仿或替他人签名
缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完成
涂改、伪造、拷贝病历造成原则错误，计算机打印病历无书写者手工签名（修改病历中的错别字应用双线画在错字上，不得采用刮、粘、涂等办法掩盖原来字迹）
章节
编码范围
名称
备注
1
A00-B99
某些传染病和寄生虫
一般优先分类章
2
C00-D48
肿瘤
一般优先分类章
3
D50-D89
血液及造血器官疾病和某些涉及免疫机制的疾患
4
E00-E90
内分泌、营养和代谢疾病
5
F00-F99
神经核行为障碍
6
G00-G99
神经系统疾病
7
H00-H59
眼和附器疾病
8
H60-H95
耳和乳突疾病
9
I00-I99
循环系统疾病
10
J00-J99
呼吸系统疾病
11
K00-K93
消化系统疾病
12
L00-L99
皮肤和皮下组织疾病
13
M00-M99
肌肉骨骼系统和结缔组织疾病
14
N00-N99
泌尿生殖系统疾病
15
O00-O99
妊娠、分娩和产褥期
强烈优先分类章
16
P00—P96
起源于围生期的某些情况
一般优先分类章
17
Q00-Q99
先天性畸形、变形和染色体异常
一般优先分类章
18
R00-R99
症状、体征和临床与实验室异常所见，不可能归类他处者
最后分类章
19
S00-T98
损伤、中毒和外因的某些其他后果
一般优先分类章
20
V00-Y98
疾病和死亡的外因
附加编码章
21
Z00-Z99
影像健康状态与保健机构接触的因素
最后分类章
22
U00-U99
其他编码
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