广西壮族自治区职工综合互助保障计划Word下载.docx

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第七条：

保障期限一年，每人每期的保障费每份60元；

保障期限二年，每人每期的保障费每份120元。

第八条：

保障费的缴纳可视具体情况通过多渠道解决。

（1）个人缴纳；

（2）福利费列支，也可从工会经费留成部分列支。

（3）单位行政或工会与职工个人共同负担，出资比例应按各单位实际情况定。

保障责任及保障金额

第九条：

职工指定疾病（手术）保障：

冠状动脉支架植入术保障每份保障金限额为人民币叁仟元整（￥3000.00元），其他十四种指定疾病（手术）保障每份保障金限额为人民币壹万伍仟元整（￥15000.00元）。

本计划所指的指定疾病（手术）保障范围内的指定疾病（手术）系指被保障人在保障合同生效之日起120天以后（续保和非典型肺炎、致病性人禽流感患者无120天免责期）至保障期满期间内经县级（二级）及以上医院（不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构）确诊首次患（或施行）以下各种疾病（或手术）：

1、肝癌、肺癌、胃癌、肠癌、膀胱癌、骨癌、喉癌、鼻咽癌、淋巴癌、皮肤癌、前列腺癌、睾丸癌、乳腺癌、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌等各种原发性恶性肿瘤；

2、终末期肾病（慢性肾功能衰竭尿毒症期）；

3、非典型肺炎；

4、再生障碍性贫血；

5、急性或亚急性重型肝炎；

6、四肢瘫痪；

7、致病性人禽流感；

8、严重运动神经元病；

9、严重Ⅲ度烧伤；

10、颅内原发性肿瘤摘除手术；

11、冠状动脉搭桥术（冠状动脉旁路移植手术）；

12、心脏瓣膜置换手术；

13、异体心脏、肾脏、肝脏、肺、造血干细胞的移植术；

14、主动脉手术；

15、冠状动脉支架植入术。

（以上保障范围内9种指定疾病和6种指定手术的具体定义详见附则）。

意外伤害保障：

每份保障金限额为人民币伍仟元整（￥5000.00元）。

意外伤害身故或残疾

（一）被保障人自意外伤害发生之日起一百八十日内以该次意外伤害为直接原因身故，各市总互助办、互助协会办公室审核无误后，按本项保障给付限额给付意外伤害身故保障金。

（二）被保障人自意外伤害发生之日起一百八十日内以该次意外伤害为直接原因致残的，各市总互助办、互助协会办公室审核无误后，按本项保障给付限额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保障金。

如自意外伤害发生之日起第一百八十日时治疗仍未结束的，按第一百八十日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保障金。

被保障人因同一意外伤害事故造成多项身体残疾的，各市总互助办、互助协会办公室给付各对应项残疾保障金之和。

但不同残疾项目属于同一手或同一足时，仅给付一项残疾保障金；

若属于同一手或同一足的不同残疾项目所对应的给付比例不同时，保障人仅给付其中比例较高一项的残疾保障金。

该次意外伤害导致的残疾合并前次残疾可领取较高比例残疾保障金者，按较高比例给付，但前次已给付的残疾保障金（投保前已患或因责任免除事项所致“残疾程度与给付比例表”所列的残疾视为已给付残疾保障金）应予以扣除。

意外伤害住院补助保障：

每份保障给付意外伤害住院补助为人民币伍拾元/天，最高给付180天。

被保障人在保障期内因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故经医院确诊且必须在当地社会医疗保险机构认可的县级（二级）及以上公立医院（不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构）治疗的，保障人按每份保障金额人民币50元/天乘以其合理住院日数给付意外伤害住院补助；

意外伤害住院补助的累计给付日数最多为180日，累计给付日数达到180日时，对该被保障人的保障责任终止。

职工身故保障：

每份保障金限额人民币伍仟元整（￥5000.00元）

本计划的被保障人因疾病或意外原因身故，保障人按每份保障金限额人民币伍仟元整（￥5000.00元）给付身故保障金。

第十条：

本计划对每一被保障人的保障责任以保障金额为限，一次或累计给付的保障金达到保障给付限额时，则本项保障责任终止。

除外责任

第十一条：

发现以下所列情况之一者，保障人不负责给付保障金的责任：

一、被保障人在参保前曾患（或施行）、已患（或施行）本方案第九条所列的指定疾病（或手术）；

二、被保障人在保障合同生效之日起120天（含）内被确认患（或施行）本方案第九条所列的指定疾病（非典型肺炎、致病性人禽流感除外），此约定续保除外；

三、参保单位或团体、被保障人有意隐瞒参保信息、资料、参保人员病史、伪造或篡改病史以及其他各种欺瞒、作弊行为；

四、医疗误诊；

五、参保单位、受益人对被保障人的故意杀害、伤害；

六、被保障人违法、故意犯罪或拒捕；

七、被保障人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；

八、被保障人受酒精、毒品、管制药品的影响；

九、被保障人酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具或助动交通工具；

十、被保障人妊娠（包括宫外孕）、安胎、分娩（包括剖腹产、流产和引产）；

十一、被保障人精神错乱或精神失常；

十二、被保障人因检查、整容、手术治疗、药物治疗导致的医疗事故；

十三、被保障人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

十四、被保障人从事潜水、滑水、滑翔、跳伞、攀岩、狩猎、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车、蹦极等高风险运动和活动；

十五、被保障人患有艾滋病或感染艾滋病病毒（ＨＩＶ呈阳性）期间因疾病导致的；

十六、战争、军事行动、暴乱、恐怖活动或武装叛乱；

十七、核爆炸、核辐射或核污染；

十八、遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常。

十九、挂床治疗。

受益人的指定和变更

第十二条：

被保障人可指定身故保障金受益人;

未指定受益人的，视为法定，身故保障金由参保单位代领后依《中华人民共和国继承法》交与法定继承人。

第十三条：

被保障人变更身故保障金受益人时，应以书面形式通知保障人，并由保障人在保障单上予以批注。

第十四条：

除身故保障金外,其余各项保障金的受益人为被保障人本人，保障人不受理其他指定或变更。

保障事故通知

第十五条：

1、发生意外伤害保障事故时，参保单位、被保障人或受益人应于知道或应当知道保障事故发生之日起五日内通知市总互助办、协会办公室；

2、发生身故保障事故时，参保单位、被保障人或受益人应五日内通知市总互助办、协会办公室；

3、发生指定疾病（手术）保障事故时，参保单位、被保障人或受益人应尽快通知市总互助办、协会办公室。

如果受益人故意或因过失未及时通知，致使保障事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保障人对无法确定的部分，不承担给付保障金的责任。

但因不可抗力导致的迟延除外。

保障金的申请与给付

第十六条：

指定疾病（手术）保障金的申请应提供以下材料：

1、保障金给付申请书；

2、经各市总互助办和互助协会办公室盖章签发的“保障合同”、“参保单”及被保障人所在页的“明细清单”复印件；

3、被保障人的身份证复印件；

4、县级（二级）以上医院（不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构）出具的：

疾病诊断证明、入院记录或住院记录、出院小结、病理报告、影像检查报告、手术记录、血液检验报告等，以及各市总互助办和互助协会办公室认为必须提供的其他证明材料；

第十七条：

意外伤害保障金的申请应提供以下材料：

一、意外身故保障金的申请应提供以下材料：

3、被保障人和申请人的有效身份证件及关系证明复印件；

4、当地社会医疗保险机构认可的县级（二级）及以上公立医院（不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构）、公安部门出具的被保障人的死亡证明复印件；

5、所能提供的与确认保障事故的性质、原因等有关的其它证明和资料复印件。

二、意外残疾保障金的申请应提供以下材料：

2、经各市总互助办和互助协会办公室盖章签发的“保障合同”、“参保单”及被保障人所在页的“明细清单”复印件

3、被保障人有效身份证明；

4、具备国家司法机关颁发有效资质的鉴定机构出具的残疾程度鉴定书；

5、被保障人所能提供的与确认保障事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

第十八条：

意外伤害住院补助保障金的申请应提供以下材料：

3、申请人的有效身份证件复印件；

4、当地社会医疗保险机构认可的县级（二级）及以上公立医院（不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构）出具的被保障人的入出院证明、住院费用清单复印件。

第十九条：

身故保障金的申请应提供以下材料：

职工身故保障金的申请应提供的材料与本计划第十七条意外身故保障金的申请应提供的材料要求相同。

第二十条：

如被保障人、受益人委托他人申领保障金，还必须提供授权委托书及受托人的身份证明等资料。

第二十一条：

市总互助办、协会办公室收到申请人的保障金给付申请书及上述有关证明和资料后，对确定属于保障责任的，在三十个工作日内经调查核实无误后，履行给付保障金责任。

对不属于保障责任的，向申请人发出拒付保障金通知书。

第二十二条：

市总互助办、协会办公室自收到申请人的保障金给付申请书及上述有关证明和资料之日起六十日内，对属于保障责任而给付保障金的数额不能确定的，根据已有证明和资料，按可以确定的最低数额先予以支付，保障人最终确定给付保障金的数额后，给付相应的差额。

第二十三：

如被保障人在宣告死亡后生还，保障金领取人应于知道或应当知道被保障人生还后三十日内退还市总互助办、协会办公室已支付的保障金。

第二十四条：

受益人或被保障人对保障人请求给付保障金的权利如下：

1、指定疾病（手术）、意外伤害住院补助保障：

自知道或应当知道保障事故发生之日起二年不行使而消灭；

2、身故保障：

自知道或者应当知道保障事故发生之日起五年不行使而消灭。

附则

第二十五条：

本计划保障范围所指的9种指定疾病和6种指定手术必须符合下列定义：

一、各种原发性恶性肿瘤

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散、浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。

经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD－10）的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内：

1．原位癌；

2．相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

3．相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；

4．TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；

5．参保前被保障人已患肝硬化的，在保障期内确诊为肝癌的。

二、终末期肾病（慢性肾功能衰竭尿毒症期）

指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后且已经进行规律性透析治疗（规律性透析治疗的定义以中国保险行业协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中终末期肾病规律性透析治疗定义为准）或实施了肾脏移植手术，或血肌酐持续大于707μmol/L。

参保时被保障人已患慢性肾炎、糖尿病、系统性红斑狼疮和高血压肾病的，保障期限内确诊为慢性肾功能衰竭尿毒症期的，不属于保障责任范围。

三、非典型肺炎

指由自治区、市政府或县政府疾病预防控制中心确诊的非典型肺炎患者。

四、再生障碍性贫血：

是指一组由于化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，以造血干细胞损伤，外周血全血细胞减少为特征的疾病。

以骨髓检验报告为准。

五、急性或亚急性重型肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：

（1）重度黄疸或黄疸迅速加重；

（2）肝性脑病；

（3）B超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；

（4）肝功能指标进行性恶化。

六、四肢瘫痪

指肢体机能永久完全丧失，包括两上肢或两下肢，或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两关节以上机能永久完全丧失，经过六个月以后，其机能仍完全丧失的。

关节机能的丧失指关节完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。

上肢三大关节包括肩关节、肘关节、腕关节。

下肢三大关节包括髋关节、膝关节、踝关节。

六个月内肌体机能恢复的，或病故的，均不属于保障责任范围。

七、致病性人禽流感

指由自治区、市政府或县政府疾病预防控制中心确诊的致病性人禽流感患者。

八、严重运动神经元病

是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。

须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。

九、严重Ⅲ度烧伤

指烧伤程度为Ⅲ度。

且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。

体表面积根据《中国新九分法》计算。

十、颅内原发肿瘤手术

已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、意识障碍、癫痫发作及运动感觉功能障碍等危及生命的症状体征。

须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：

1．实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术，包括经颅底实施的颅腔内肿瘤摘除手术。

2．实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。

以下几种疾病的手术不属保障范围：

脑囊肿、钙化、肉芽肿、血肿、脑动脉畸形、脑垂体肿瘤和脊髓肿瘤、脑血管性疾病。

十一、冠状动脉搭轿术（冠状动脉旁路移植手术）

指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术等都不在本项保障范围内。

十二、心脏瓣膜置换手术

因心脏瓣狭窄或闭锁不全必须且已经进行了心脏瓣膜更换术或进行了心脏切开手术以修补缺损或异常的心脏瓣膜。

通过瓣膜切开术、动脉内手术、经“胸壁打孔”手术或其他非心脏切开手术进行的瓣膜修补术及瓣膜修复术、切除术和先天性心脏病引起的心脏瓣膜置换术除外。

十三、异体心脏、肾脏、肝脏、肺、造血干细胞的移植术：

指接受了异体心脏、肾脏、肺、肝脏移植术。

造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。

其它器官组织的移植不属于本保障责任范围。

十四、主动脉手术

是指实际接受了胸廓切开手术或剖腹手术以修补或矫正主动脉瘤、主动脉阻塞或主动脉缩窄。

这里的主动脉是指胸主动脉和腹主动脉，不包括主动脉的分支血管。

仅采用动脉内导管治疗的手术不在本计划保障范围内。

十五、冠状动脉支架植入术（经皮穿刺冠状动脉内支架安置术）

指为治疗冠心病，将支架置入病变的冠状动脉内的手术。

先天性心脏病行冠状动脉支架植入术、参保前已实施冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它介入手术、腔镜手术等都不在本项保障范围内。

第二十六条：

释义：

意外伤害：

指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

六项基本日常生活：

1．穿衣：

自己能够穿衣及脱衣；

2．移动：

自己从一个房间到另一个房间；

3．行动：

自己上下床或上下轮椅；

4．如厕：

自己控制进行大小便；

5．进食：

自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；

6．洗澡：

自己进行淋浴或盆浴。

不可抗力：

指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

给付比例：

指本计划所附《残疾程度与保险障给付比例表》中规定的保障金给付比例。

潜水：

指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

攀岩：

指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

武术：

指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

探险：

指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为，如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

特技：

指从事马术、杂技、训兽等特殊技能。

艾滋病：

指后天性免疫力缺乏综合症。

艾滋病病毒：

指后天性免疫力缺乏综合症病毒。

后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体，则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒。

未满期保障费：

“保障费×

[1-（保障合同已经过天数/365）]×

（1-10%）”。

经过天数不足一天的按一天计算。

管制药品：

指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品，包括麻醉药品，精神药品，毒性药品及放射性药品。

保障给付限额：

保障人承担给付保障金责任的最高限额。

住院：

指被保障人因疾病或意外事故而入住医院之正式病房接受全日24小时监护治疗的过程，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、其它非正式病房或挂床住院。

挂床住院：

指办理正式住院手续的被保障人，在住院期间每日非24小时在床、在院。

具体表现包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只收护理费、诊疗费、床位费等情况。

残疾程度与保障金给付比例表

等级

项目

残疾程度

给付

比例

第

一

级

二

三

四

五

六

七

八

双目永久完全失明的（注1）

两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的

一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的

一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的

一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的

四肢关节机能永久完全丧失的（注2）

咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的（注3）

中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的（注4）

100%

九

十

两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失的（注5）

十手指缺失的（注6）

75%

十一

十二

十三

十四

十五

一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的

一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的

双耳听觉机能永久完全丧失的（注7）

十手指机能永久完全丧失的（注8）

十足趾缺失的（注9）

50%

十六

十七

十八

十九

二十

二一

二二

一目永久完全失明的

一上肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的

一下肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的

一手含拇指及食指，有四手指以上缺失的

一下肢永久缩短5公分以上的

语言机能永久完全丧失的（注10）

十足趾机能永久完全丧失的

30%

二三

二四

二五

二六

二七

二八

二九

一上肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的

一下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的

两手拇指缺失的

一足五趾缺失的

两眼眼睑显著缺失的（注11）

一耳听觉机能永久完全丧失的

鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的（注12）

20%

三十

三一

三二

一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的

一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的

一足五趾机能永久完全丧失的

15%

三三

三四

一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的

一手拇指及食指机能永久完全丧失的

10%

注：

（1）失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度，并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。

（2）关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。

（3）咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

（4）为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。

（5）上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节；

下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。

（6）手指缺失系指近位指节间关节（拇指则为指阶间关节）以上完全切断。

（7）听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于90分贝，语言频率为500、1000、2000赫兹。

（8）手指机能的丧失系指远位指节间关节切断，或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。

（9）足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。

（10）语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中，有三种以上不