肺癌.docx

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肺癌

肺　癌

　　又称原发性支气管肺癌，是指起源于支气管黏膜、腺体或肺泡上皮的肺部恶性肿瘤。

　　病理

　　1.大体分型

（1）中央型：

位于肺门区，段或段以上支气管。

（2）周围型：

段支气管以下的支气管。

　　2.病理组织分类

　　常见四种有：

鳞状细胞癌、小细胞癌、腺癌、大细胞癌

鳞癌

腺癌

小细胞肺癌（燕麦细胞癌）

大细胞肺癌

大体分型

中央型

周围型

中央型

周围型

肿瘤起源

较大支气管

较小支气管上皮

神经内分泌

生长特点

生长慢，中心坏死，厚壁空洞

生长慢，沿细支气管、肺泡管和肺泡壁生长

恶性程度最高，生长快，转移早，早期可转移至肺门和纵隔淋巴结

肿瘤往往较大，恶性程度高，生长快，转移早且广泛，常见中央坏死

好发人群

50岁以上

年龄较小，女性多见

年龄较轻，多见男性

老年男性

临床特点

对化疗较敏感（老慢林）

血行转移早常累及胸膜

手术切除差，对放疗、化疗敏感

少见，分化程度低

　　一颗小青枣，长在树中央

　　男性，29岁。

刺激性咳嗽1个月，头痛10天。

胸片显示左肺门块状阴影，颅脑CT发现颅内占位性病变。

考虑肺癌脑转移，肺内原发癌最可能的病理类型是

　　A.鳞癌

　　B.腺癌

　　C.小细胞癌

　　D.大细胞癌

　　E.细支气管肺泡癌

『正确答案』C

　　以下哪种以血行转移为主，且转移较早

　　A.鳞癌

　　B.腺癌

　　C.大细胞癌

　　D.小细胞癌

　　E.肺泡癌

『正确答案』B

　　早期出现肺门及纵隔多发淋巴结转移的肺癌类型是

　　A.腺癌

　　B.鳞癌

　　C.类癌

　　D.大细胞肺癌

　　E.小细胞肺癌

『正确答案』E

　　3.扩散及转移有下列主要途径：

（1）直接扩散：

可造成管腔阻塞、侵入邻近肺组织。

（2）淋巴转移：

是常见的转移途径。

　　（3）血行转移：

是肺癌的晚期表现。

常见的有肝、骨骼、脑、肾上腺等。

　　早期：

临床表现

　　肺癌特别是周围型肺癌往往没有任何症状，大多数是在胸部X线检查时发现。

　　临床常见症状：

咳嗽、血痰、胸痛、发热、气促，其中最常见的是刺激性干咳。

　　血痰是对诊断最有意义的症状

　　晚期

　　声嘶：

压迫喉返神经。

　　上腔静脉阻塞综合征：

为肺癌直接侵犯或上纵隔淋巴结转移压迫上腔静脉所致。

　　Horner综合征：

肺上沟癌，累及颈交感神经所致。

同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征。

　　晚期　临床表现

　　潘冠综合征（Pancoast’s）：

多见于肺上沟癌（Pancoast’s瘤），是肿瘤侵犯破坏第1肋骨和臂丛神经，引起上肢疼痛。

　　男性，61岁。

右颈部疼痛3个月，逐渐加重，呈持续性，且向右臂放射，查体见眼球内陷，余无异常，X线胸片提示右肺尖胸膜增厚，本例最可能的诊断是

　　A.肺结核

　　B.胸膜增厚粘连

　　C.肺上沟癌

　　D.肺结节病

　　E.转移性肺肿瘤

『正确答案』C

　　男性，49岁。

刺激性咳嗽5个月，视物不清10天。

胸片示左肺上叶尖段边缘直径8cm不规则块状阴影。

此病变造成的颈交感神经综合征不包括

　　A.面部无汗

　　B.瞳孔缩小

　　C.眼球内陷

　　D.声音嘶哑

　　E.上眼睑下垂

『正确答案』D

　　肺癌分期

（1）非小细胞肺癌TNM分期：

　　肺癌的TNM分期

　　原发肿瘤（T）

　　Tx：

未发现原发肿瘤，或通过痰细胞学或支气管灌洗液发现癌细胞，但影像学和支气管镜无法发现

　　T0：

无原发肿瘤的证据

　　Tn：

原位癌

　　T1：

肿瘤最大径≤3cm，周围包绕肺组织及脏层胸膜，支气管镜见肿瘤侵及叶支气管，未侵及主支气管

　　T1a：

肿瘤最大径≤1cm

　　T1b：

肿瘤最大径1～2cm

　　T1c：

肿瘤最大径＞2～3cm

　　T2：

肿瘤最大径＞3～5cm；侵犯主支气管（不常见的表浅扩散型肿瘤，不论体积大小，侵犯限于支气管壁时，虽可能侵犯主支气管，仍为T1），但未侵及隆突；侵及脏层胸膜，有阻塞性肺炎或部分/全肺肺不张。

符合以上任何一条都为T2

　　T2a：

肿瘤最大径＞3～4cm

　　T2b：

肿瘤最大径＞4～5cm

　　T3：

肿瘤最大径＞5～7cm；直接侵及以下任何一个器官：

胸壁、膈神经、心包；全肺肺不张、肺炎；同一侧肺叶出现孤立性癌结节。

符合以上任何一条都为T3

　　T4：

肿瘤最大径＞7cm；无论大小，侵及以下任何一个器官：

纵隔、心脏、大血管、隆嵴、喉返神经、主支气管、食管、椎体、膈肌；同侧不同肺叶内出现孤立性癌结节

　　区域淋巴结（N）

　　Nx：

区域淋巴结无法评估

　　N0：

无区域淋巴结转移

　　N1：

同侧支气管周围及/或同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结转移，包括原发肿瘤直接侵及的肺内淋巴结

　　N2：

同侧纵隔内及/或隆突下淋巴结

　　N3：

对侧纵隔、对侧肺门、同侧或对侧前斜角肌及锁骨上淋巴结转移

　　远处转移（M）

　　Mx：

远处转移无法评估

　　M0：

无远处转移

　　M1：

远处转移

　　M1a：

局限于胸腔内，包括胸膜扩散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）以及对侧肺叶出现结节

　　M1b：

远处器官单发转移灶

　　M1c：

多个或单个器官多处转移

　　小细胞肺癌分为两期

　　1）局限期：

肿瘤局限于一侧胸腔内，包括有锁骨上或前斜角肌淋巴结转移和同侧胸腔积液。

　　2）广泛期：

病变超过局限期。

　　TNM与临床分期的关系

临床分期

TNM分期

隐性癌

TxN0M0

0期

T0N0M0

ⅠA期：

ⅠA1

　　　ⅠA2

　　　ⅠA3

T1aN0M0

T1bN0M0

T1cN0M0

ⅠB期

T2aN0M0

ⅡA期

T2bN0M0

ⅡB期

T3N0M0；T1a2bcN1M0

ⅢA期

T4N0M0

T3-4N1M0；T1a2bcN2M0

ⅢB期

T3-4N2M0；

T1a-2bN3M3；

ⅢC期

T3-4N3M0

ⅣA期

T1-4N0-3M1a-1b；

ⅣB期

T1-4N0-3M1ab

　　诊断

　　早期诊断具有重要意义。

只有早期诊断、早期治疗，才能获得较好的疗效。

　　胸部X线检查发现肺部肿块阴影，应首先考虑肺癌的可能，

中央型肺癌X线胸片

周围型肺癌X线表现

位置

靠近肺门

肺野周围孤立性

常见形状

类圆形或不规则团块，可有毛刺或分叶

小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙，常显示细短的毛刺影

癌肿阻塞支气管

局限性肺气肿或阻塞性肺炎征象

节段性肺炎或肺不张。

癌肿中心部分坏死液化，可见厚壁偏心性空洞

支气管完全阻塞

肺叶不张，呈现反“S”征，或一侧全肺不张

　　肿瘤标志物检查

临床特点

临床应用

CEA

晚期肺癌

肺癌预后以及对治疗过程的监测

NSE

小细胞肺癌首选

小细胞肺癌的诊断和监测治疗反应

CYFRA21-1

非小细胞肺癌的首选

肺鳞癌诊断的敏感性可达60%

　　电子计算机体层扫描（CT）

　　对于中央型肺癌、周围型肺癌的诊断有重要价值

　　清楚显示肺野＞5mm的阴影

　　显示肺门及纵隔淋巴结转移的情况，便于TNM分期

　　显示肺癌脑转移瘤的基本检查方法

　　呼吸内镜检查

（1）纤维支气管镜检查：

　　中央型肺癌：

诊断的阳性率较高

　　周围性肺癌：

经支气管镜穿刺肺活检（TBLB），直径≥4cm病变的诊断阳性率可达50%～80%

　　荧光支气管镜：

分辨出支气管黏膜的原位癌和癌前病变，提高早期诊断阳性率。

　　支气管镜内超声（EBUS）引导下针吸活检术：

有助于明确大气道管壁浸润病变、气道外占位性病变和纵隔淋巴结的性质，同时有助于肺癌的TNM分期；外周病变可用小超声探头引导下肺活检。

　　检查考点汇集

　　X线胸片：

常用的筛查方法。

　　CT：

对诊断中心型、周围型肺癌均有重要意义，早期发现肺癌的有效手段。

　　正电子发射断层扫描：

定性诊断和分期的最好、最准确的无创伤检查。

　　中央型：

支气管镜＋活检。

　　周围型：

支气管镜＋活检，经胸壁穿刺。

　　男性，65岁。

低热，咳嗽并痰中带血丝3个月。

胸片显示左肺上叶不张，少量胸膜腔积液。

为确诊，进一步检查应首选

　　A.胸部CT

　　B.剖胸探查

　　C.胸腔镜检查

　　D.支气管镜检查

　　E.经胸壁穿刺活组织检查

『正确答案』D

『答案解析』老年男性，根据调整，首先考虑是压迫性的肺部肿瘤，所以首选的检查为支气管镜检查。

　　男性，40岁。

20年前患过肺结核外，平素健康，近3个月来有刺激性咳嗽，痰中偶有血丝，有时发热。

X线示：

右肺上叶前段有2cm×2.5cm的块状阴影，边缘不整呈分叶状，痰查脱落细胞3次均阴性，诊断首先考虑

　　A.肺结核

　　B.肺脓肿

　　C.肺囊肿

　　D.肺癌

　　E.肺良性肿瘤

『正确答案』D

『答案解析』根据中年男性，痰中有血丝，虽然患者曾有过结核病史，但是现在并没有结核中毒表现，所以不考虑肺结核；根据X线的表现，高度怀疑是肺癌，痰脱落细胞检查虽然阴性，但是也不能排除是肺癌。

　　鉴别诊断

　　1.肺部良性肿瘤

　　2.结核性病变

　　3.肺炎

　　4.肺脓肿

　　5.支气管腺瘤是低度恶性的肿瘤。

发病年龄比肺癌轻，女性发病率较高。

　　6.纵隔淋巴肉瘤

　　7.肺隐球菌病

　　肺癌治疗

　　基本原则：

　　①非小细胞肺癌：

早期肺癌以手术治疗为主

　　②小细胞肺癌：

以化疗和放疗为主。

　　非小细胞肺癌早期肺癌以手术治疗为主

临床分期

TNM分期

隐性癌

TxN0M0

0期

T0N0M0

ⅠA期：

ⅠA1

　　　ⅠA2

　　　ⅠA3

T1aN0M0

T1bN0M0

T1cN0M0

ⅠB期

T2aN0M0

ⅡA期

T2bN0M0

ⅡB期

T3N0M0

　　非小细胞肺癌

　　T3：

肿瘤最大径＞5～7cm

　　N1：

同侧支气管周围及/或同侧肺门淋巴结以及肺内淋巴结转移，包括原发肿瘤直接侵及的肺内淋巴结

　　N2：

同侧纵隔内及/或隆突下淋巴结

临床分期

TNM分期

切除

ⅢA期

T4N0M0

T3-4N1M0；

可切除的局部晚期

新辅助化疗+手术治疗±放疗

ⅢB期

T3-4N2M0；

不可切除的局部晚期

化疗与放疗联合治疗，靶向治疗

ⅢC期

T3-4N3M0

姑息治疗为主

ⅣA期

T1-4N0-3M1a-1b；

ⅣB期

T1-4N0-3M1ab

　　早期肺癌，首选的治疗方法，是

　　A.药物治疗

　　B.放射疗法

　　C.放疗加化疗

　　D.手术切除病肺

　　E.免疫疗法

『正确答案』D

『答案解析』早期肺癌，首选手术治疗。