福建省厦门市学籍相关表格.docx
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福建省厦门市学籍相关表格
附表1：
厦门市（区）小学
年秋季入学的一年级新生名册
学校（盖章）：
主管部门（盖章）：
序号
学号
姓名
身份证号
性
别
民
族
出生地
出生
年月
户籍所在地
备注
注：
本表开学后15天内送交教育行政部门审核盖章，一式两份，一份学校存档，一份教育行政部门备案。
附表2：
厦门市适龄儿童免（缓）学申请表
姓名
性别
出生
年月
应入学
时间
户口所在地
居住地址
申请免学（）
或缓学（）
监护人姓名
监护人联系电话
免入学或缓入学原因及时限
申请人：
年月日
医疗部门、证明单位鉴定意见
证明人：
年月日
片区学校意见
学校盖章年月日
户口所在镇、街意见
镇、街负责人签章年月日
教育行政部门意见
单位盖章年月日
注：
本表一式四份，片区学校、镇（街道）、教育行政部门、家长各存一份。
本表应附医疗机构证明。
附表3：
引进人才（留学人员）子女入学申请表
填表日期：
年月日
姓名
性别
出生日期
年月日
户籍状况
本市（）非本市（）境外（）
证件类别
证件号码
在厦居住地址
在厦购房（）
在厦租房（）
父母或监护人情况
称谓
姓名
现在何单位工作及职务
联系电话
原就读学校及年级
申
请
在
厦
就
读
理
由
申请就读年级：
年月日（盖章）
教
育
行政
部
门
意
见
年月日（盖章）
接
收
学
校
意
见
年月日（盖章）
注：
本表一式两份，一份学校存档，一份教育行政部门备案。
附表4：
境外学生借读申请表
姓名
性别
出生日期
年月日
身份类别
香港（）澳门（）华侨（）外籍（）____________（国）
护照所在地
证件号码
在厦
暂住地址
购房（）
租房（）
父母或其他法定监护人情况
称谓
姓名
现在何单位工作及职务
联系电话
原就读学校及年级
申
请
在
厦
借
读
理
由
申请就读年级：
市
教
育
行政
部
门
意
见
年月日（盖章）
区
教
育
行政
部
门
意
见
年月日（盖章）
接
收
学
校
意
见
年月日（盖章）
注：
本表一式三份，一份学校存档，另两份分别送市、区教育行政部门备案。
附表5：
台湾学生借读申请表
姓名
性别
出生日期
年月日
台湾出入境
证件号码
台胞证
号码
在厦暂住
地址
购房（）
租房（）
父母或其他法定监护人情况
称谓
姓名
现在何单位工作及职务
联系电话
原就读学校及年级
申请在厦就读理由
申请就读年级：
市台办意见
年月日（盖章）
市教育行政部门意见
年月日（盖章）
区教育行政部门意见
年月日（盖章）
接收学校意见
年月日（盖章）
注：
本表一式四份，一份学校存档，另三份分别送市台办、市、区教育行政部门备案。
附表6：
厦门市小学转（入）学申请表
姓名
性别
出生年月
学号
身份证号
原住址
现住址
户籍所在地
监护人姓名
监护人联系电话
原学校、年级
拟转入学校、年级
就读类型
跨片（ ）
转学（）
原 因
接收学校
意 见
教务处主任（签名）学校（盖章）年月日
接收学校
教育行政
部门意见
（盖 章）年月日
转出学校
意见（一年级新生由户口所在地村、居委会签署意见）
教务处主任（签名）学校或居委会（盖章）年月日
转出学校
教育行政
部门意见
（盖 章）年月日
注：
1.申请转学（跨片入学）填写本表一式四份，转出学校、转入学校及双方教育行政部门各一份。
2.跨片指：
片区外入学（含新生），转学指：
因户籍迁入转学。
3.学生须持户口簿及相关材料的原件、复印件办理转学手续。
附表7：
转学证明存根
字第号
学生（男女）学号现年岁，系省市（县）人，于年月在本校年级上（下）期学习，现因请求转学，经核准，发给转学证明书。
此致
小学年月日
字第号
转学证明
学生（男女）学号现年岁，系省市（县）人，于年月在本校年级上（下）期学习，现因请求转学，请予批准。
此致
小学（盖章）
小学校长（签章）
年月日
转学证明回执
小学：
你校年级学生已转入我校年级班学习，特此告知。
小学（盖章）
年月日
附表8：
厦门市小学休学申请表
学校
姓名
性别
年级
所在班级
学号
身份证号
监护人姓名
监护人联系电话
申请
理由
家长签章年月日
班主任
意见
签章年月日
学校
意见
学校盖章年月日
主管部门
意见
盖章年月日
休学时间
复学时间和
备注
注：
1.本表由家长负责填写，学校审核上报。
一式两份，一份学校存档，一份教育行政部门备案。
2.因疾病休学出具学生病历、医院疾病证明书、医疗收费发票等相关证明。
3.学生申请复学时提供相关证明，向学校书面申请，学校批准后在本表中填写复学时间和编入班级。
附表9：
厦门市义务教育阶段动员流生返校情况登记表
学校（盖章）:
填表日期：
年月日
姓名
性别
出生年月
学号
所在年级、班级
年班
辍学时间
年月日起辍学
辍学原因
户口所在地
现居住地
详细地址
家庭
情况
姓名
工作单位
职务
联系电话
父亲
母亲
其他法定
监护人
学校
动员
情况
第一次
班主任:
年段长或科任老师：
年月日
第二次
班主任:
年段长或科任老师：
年月日
第三次
班主任:
年段长或科任老师：
年月日
与居委会联系情况
年月日
教导（政教）主任意见
签名：
年月日
综治副校长意见
签名：
年月日
校长意见
签名：
年月日
教育行政部门回执
年月日收到学校送来的同学辍学情况登记表。
盖章年月日
乡镇人民政府或街道办事处回执
年月日收到学校送来的同学辍学情况登记表。
签章年月日
备注
1.学校须及时对辍学生进行家访，家访时填写本表，做好记录，记录内容包括未就学原因、去向、家长态度、动员效果及居委会联系情况等。
家访主要由班主任和年段长或科任老师共同家访，做到辍学两周内家访三次以上；第二次家访应有一位年段长以上领导一起家访，第三次家访若仍无效，由综治副校长和校长签署意见后报送教育行政部门，由教育行政部门报所在地镇人民政府（街道办事处），镇人民政府（街道办事处）应依法动员学生入学。
多次家访、动员仍未就学的，视为辍学。
2.本表一式三份，一份送交辖区内区级教育行政部门，一份送交当地镇人民政府或街道办事处，一份学校存档（市局直属学校一式四份，还应送一份市教育局备案）。
附表10：
厦门市小学借读申请表
姓名
性别
出生年月
学号
身份证号
原住址
现住址
户籍所在地
监护人姓名
监护人联系电话
原学校年级
拟借读学校年级
借读原因
家长（签章）年月日
接收借读
学校意见
教务处主任（签名）学校（盖章）年月日
流入地教育
行政部门意见
（盖 章）年月日
原学籍
学校意见
教务处主任（签名）学校（盖章）年月日
流出地教育
行政部门意见
（盖 章）年月日
注：
1.本表一式四份（原学籍学校、借读学校及双方教育行政部门各一份）。
2.须填写学号。
尚未入学申请借读的，原学籍学校意见可不填写。
3.学生须持户口簿及相关材料的原件、复印件办理借读手续。
附表11：
借读证明存根
字第号
学生（男女）学号，身份证号，现年岁，系省市（县）人，于年月在本校年级上（下）期学习，现因请求到县（市、区）学校借读，经核准，发给借读证明。
此致
学校年月日
字第号（校印骑缝章）
借读证明
小学：
学生（男女）学号，身份证号，现年岁，系省市（县）人，于年月在本校年级上（下）期学习，现因要求借读你校，请予批准。
特此证明。
小学（盖章）
小学校长（签章）
年月日
…………………………………（校印骑缝章）…………………………………………
借读回执
小学：
你校年级学生现已到我校年级班借读，特此告知。
学校（盖章）
年月日
附表12：
厦门市小学借读学生花名册
学校（盖章）：
主管部门（盖章）：
序号
学号
姓名
身份证号
性
别
民
族
出生地
户口所在地
出生
年月
原学籍学校
备注
注：
1.开学十五天内送交教育行政部门审核盖章。
2.本表一式两份，按年级顺序填写。
一份学校存档，一份教育行政部门备案。
附表13：
厦门市小学毕业生花名册（共名）
填表人：
教务处主任（签章）：
校长（签章）：
年月日填
姓名
一
寸
黑
白
照
片
姓名
一
寸
黑
白
照
片
姓名
一
寸
黑
白
照
片
姓名
一
寸
黑
白
照
片
性别
性别
性别
性别
出生地
出生地
出生地
出生地
出生年月
出生年月
出生年月
出生年月
领证人
领证人
领证人
领证人
学号
学号
学号
学号
毕业证书号
毕业证书号
毕业证书号
毕业证书号
身份证号
身份证号
身份证号
身份证号
姓名
一
寸
黑
白
照
片
姓名
一
寸
黑
白
照
片
姓名
一
寸
黑
白
照
片
姓名
一
寸
黑
白
照
片
性别
性别
性别
性别
出生地
出生地
出生地
出生地
出生年月
出生年月
出生年月
出生年月
领证人
领证人
领证人
领证人
学号
学号
学号
学号
毕业证书号
毕业证书号
毕业证书号
毕业证书号
身份证号
身份证号
身份证号
身份证号
附表14：
学历证明存根
字第号
学生（学号：
身份证号：
）性别，
年月日出生，省市（县）人，年月在我校毕业（学制年），原毕业证书号码号，特发给证明。
年月日（）
…………………………（）毕字第（）号…………………………
学历证明
字第号
学生（学号：
身份证号：
）性别，
年月日出生，省市（县）人，年月在我校毕业，原毕业证书号码号，特发给证明。
本证明经教育行政部门验印后，具有毕业证书同等效力。
福建省 小学
校长（签章）
年月日
附表15：
结业证明存根
字第号
学生（男女）（学号：
），现年岁系省（市）县（市）人，于年月在本校修满年级规定课程，因_____________，发给结（肄）业证明书。
该生受义务教育年限为年。
年月日
字第号
（校印）
结业证明
字第号
学生（男女）（学号：
），现年岁系省（市）县（市）人，于年月在本校修满年级规定课程，现发给结（肄）业证明书。
该生受义务教育年限为年。
︵
校
印
︶
学校校长（签章）
年月日
附表16：
厦门市小学发给结（肄）业证书的学生名册（共名）
年月日填
序号
姓名
性别
学号
身份证号
结（肄）业证书号码
备注
（原因）
序号
姓名
性别
学号
身份证号
结（肄）业证书号码
备注
（原因）
校长：
教务主任：
经办人：
注：
本表按照先结业后肄业学生的顺序填写
附表17：
厦门市__________小学学生学籍卡片
（一）
学号:
身份证号：
姓名
性别
出生
年月
年月日
出生地
省市（县、区）
民族
是否少先队员
家庭
地址
所在
社区
邮政编码
健康状况
家庭主要成员
称谓
姓名
年龄
工作（或学习）单位及职务
联系电话
入学
相片
（一寸）
学
籍
变
动
记
载
项目
时间
已修满学期
原因
发给证件名称、号码
毕业相片
（一寸）
年月毕业
毕业证书号码
毕业班班主任
奖惩记载
校长：
经办人：
年月日填
厦门市_______小学学生学籍卡片
（二）姓名：
学号：
项目
成绩
年级
学业成绩评定
基
础
性
发
展
评
定
︵
等
级
︶
升
留
级
出勤
统计
语
文
数
学
外
语
品德与生活︵社会︶
科
学
体
育
音
乐
美
术
艺
术
综
合
实
践
活
动
地
方
课
程
校本课程
其
它
事
假
病
假
旷
课
一
年
级
上期成绩
︵天
︶
︵天
︶
︵节
︶
下期成绩
学年成绩
重考成绩
二年级
上期成绩
︵天
︶
︵天
︶
︵节
︶
下期成绩
学年成绩
重考成绩
三年级
上期成绩
︵天
︶
︵天
︶
︵节
︶
下期成绩
学年成绩
重考成绩
四
年
级
上期成绩
︵天
︶
︵天
︶
︵节
︶
下期成绩
学年成绩
重考成绩
五年级
上期成绩
︵天
︶
︵天
︶
︵节
︶
下期成绩
学年成绩
重考成绩
六年级
上期成绩
︵天
︶
︵天
︶
︵节
︶
下期成绩
学年成绩
重考成绩
毕业成绩
备注
附表18：
厦门市______________小学_______级学生增加情况登记表
（时间范围：
年月日～年月日）
编入
年级班级
学号
姓名
性别
出生
年月
增加原因
备注
户籍
所在地
学籍变动时间
转入
从何地何校入学
复学
其他
注：
1、凡属转入、复学、其他栏类别的学生，只要在所属栏中打上“√”。
2、本表各类增加人数要与学校统计出的“小基3-2学生变动”表内数据一致。
3、学生增减变动的时间范围指：
本级学生入学元年的学年基层报表上报之后，到毕业当年的学年基层报表上报之前的时间范围。
4、级别指该年级学生的入学公元年。
_____级学生共增加___人，其中:
转入人；复学人；其他人。
______________小学_______级学生减少情况登记表
（时间范围：
年月日～年月日）
原年级
班级
学号
姓名
性别
出生
年月
减少原因
备注
户籍
所在地
学籍变动时间
转出
转到何地何校
休学
出境
其他
升级会员 