急性ST段抬高心肌梗死临床路径.docx
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急性ST段抬高心肌梗死临床路径
急性ST段抬高心肌梗死临床路径
一、急性ST段抬高心肌梗死vSTEMI)临床路径标准住院流
程
v一)适用对象.第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死vSTEMI)vICD10:
I21.0-
I21.3)b5E2RGbCAP
v二)诊断依据.
根据《急性ST段抬高心肌梗死地诊断与治疗指南》<中华医学会心血管病分会,2001年)、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南p1EanqFDPw
1.持续剧烈胸痛>30分,含服硝酸甘油<NTG)不缓解;
2.相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高>0.1mv;
3.心肌损伤标记物<肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异地肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白)异常升高<注:
符合前两项条件时,即确定诊断为STEMI,不能因为等待心肌标志物检测地结果而延误再灌注治疗地开始).DXDiTa9E3d
v三)治疗方案地选择及依据.
根据《急性ST段抬高心肌梗死地诊断与治疗指南》<中华医学会心血管病分会,2001年)、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南RTCrpUDGiT
1.一般治疗
2.再灌注治疗
<1)直接PCIv经皮冠状动脉介入治疗)<以下为优先选择指
征):
1具备急诊PCI地条件,发病<12小时地所有患者;尤其是发病时间>3小时地患者;5PCzVD7HxA
2高危患者.如并发心源性休克,但AMI<36小时,休克<18小时,尤其是发病时间>3小时地患者;jLBHrnAILg
3有溶栓禁忌证者;
④高度疑诊为STEMI者.
急诊PCI指标:
从急诊室至血管开通<除外家属犹豫时间及其他非医疗因素).xHAQX74J0X
<2)静脉溶栓治疗<以下为优先选择指征):
①无溶栓禁忌证,发病<12小时地所有患者,尤其是发病时间
<3小时地患者;
②无条件行急诊PCI;
③PCI需延误时间者vdoor-to-balloontime>90分钟)丄DAYtRyKfE
溶栓指标:
从急诊室到溶栓治疗开始<除外家属犹豫时间及其他非医疗因素).Zzz6ZB2Ltk
<四)标准住院日为:
10-14天.
v五)进入路径标准.
1.第一诊断必须符合ICD10:
121.0-121.3急性ST段抬高心肌梗
死疾病编码;
2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者;
3.当患者同时具有其他疾病诊断时,如在住院期间不需特殊处理
也不影响第一诊断地临床路径流程实施,可以进入路径.dvzfvkwMI1
<六)术前准备<术前评估)就诊当天所必需地检查工程.
1.心电、血压监护;
2.血常规+血型;
3.凝血功能;
4.心肌损伤标记物;
5.肝功能、肾功能、电解质、血糖;
6.感染性疾病筛查<乙、丙型肝炎、HIV、梅毒等).
根据患者具体情况可查:
1.血脂、D-二聚体2.尿、便常规+潜血、酮体;
3.血气分析;
4.床旁胸部X光片;
5.床旁心脏超声.
<七)选择用药.
1.抗心肌缺血药物:
硝酸酯类药物、B受体阻滞剂;
2.抗血小板药物:
阿司匹林和氯吡格雷<常规合用);对于行介
入治疗者,术中可选用GPUb/皿a受体拮抗剂;rqyn14ZNXI
3.抗凝药物:
普通肝素或低分子肝素;
4.调脂药物:
他汀类药物;
5.血管紧张素转化酶抑制剂<ACEI);
6.镇静止痛药:
吗啡或杜冷丁.
<八)介入治疗时间.
AMI起病12小时内实施急诊PCI治疗;时间超过12小时,如患者仍有缺血性疼痛证据,或血流动力学不稳定,或合并心源性休克者,仍应实施急诊PCI治疗.Emxvxotoc。
1.麻醉方式:
局部麻醉;
2.手术内置物:
冠状动脉内支架;
3.术中用药:
抗凝药<肝素等)、抗血小板药VGPHb/皿a受体拮抗剂)、血管活性药、抗心律失常药;SixE2yXPq5
4.术后住院第1天需检查工程:
心电图<动态观察)、心肌损伤标记物<6小时测一次,至发病24小时)、血常规、尿常规、便常规+OB、凝血功能、血生化、血气分析、BNP、C—反应蛋白或
hsCRP、D—Dimer、心脏超声心动图、胸部X光片.6ewMy『QFL<九)术后住院恢复7-14天.
<十)出院标准<围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归).
1.生命体征平稳;
2.血液动力学稳定;
3.心电稳定;
4.心功能稳定;
5.心肌缺血症状得到有效控制.
<十一)有无变异及原因分析
1.冠状动脉造影后转外科行急诊冠脉搭桥;
2.等待二次择期PCI;
3.有合并症、病情危重不能出CCU和出院;
4.等待择期CABG;
5•患者拒绝出院.
注:
适用于STEMI发病<12小时者,择期PCI患者不适用本流程.
二、急性ST段抬高心肌梗死临床路径表单
适用对象:
第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死vSTEMI)VICD10:
121.0-121.3)患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
住院号:
发病时间:
年月日时分到达急诊科时间:
年月日时分
溶栓开始时间:
年月日时分PCI开始时间:
年月日时分
住院日期:
年月日出院日期:
年月日,
标准住院日10-14天实际住院日:
天
时间
到达急诊科<0—10分钟)
到达急诊科<11—30分钟)
主要诊疗工作
□询问病史与体格检查
□建立静脉通道
□心电和血压监测
□描记并评价“18导联”心电图
□开始急救和常规治疗
□急请心血管内科二线医师会诊<5
分钟内到达):
复核诊断、组织
急救治疗
□迅速评估“溶栓治疗”或“直接PCI治疗”地适应证和禁忌证
□确定再灌注治疗方案
□对拟行“直接PCI”者,尽快术前准备<药物、实验室检查、交待病情、签署知情冋意书、通知术者和导管室、运送准备等)
□对拟行“溶栓治疗”者,立即准备、签署知情同意书并尽早实施
重占八、、医嘱
□描记“18导联”心电图
□卧床、禁活动
□吸氧
□重症监护<持续心电、血压和血氧饱和度监测等)
□开始急性心肌梗死急救和“常规治疗”
□急性心肌梗死护理常规
□特级护理、卧床、禁食
□镇静止痛
□静脉滴注硝酸甘油
□尽快准备和开始急诊“溶栓”治疗
□从速准备和开始急诊PCI治疗
□实验室检查<溶栓或急诊PCI前必查工程)
□建立静脉通道
□血清心肌酶学和损伤标志物测定<
不必等结果)
主要护理工作
□建立静脉通道
□给予吸氧
□实施重症监护、做好除颤准备
□配合急救治疗<静脉/口服给药等)
□急性心肌梗死护理常规
□完成护理记录
□特级护理
□观察并记录溶栓治疗过程中地病情变化及救治过程
□静脉抽血准备
□完成护理记录
□指导家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作
□配合监护和急救治疗
□配合急诊PCI术前准备
□做好急诊PCI患者转运准备
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士签名
白班
r小夜班:
大夜班
白班
r小夜班
大夜班
医师
签名
注:
适用于STEMI发病<12小时者,择期PCI患者不适用本流程
时间
到达急诊科<31—90分钟)
住院第1天
<进入CCU24h内)
□做好患者“急诊室干士导管室干土
□监护、急救和常规药物治疗
CCU”安全转运准备
□密切观察、防治心肌梗死并发症
□密切观察并记录溶栓过程中地病情变
□密切观察和防治溶栓和介入并
主
化和救治情况
发症
要诊
□尽早运送患者到导管室,实施“直接
□完成病历书写和病程记录
PCI”治疗
□上级医师查房:
诊断、鉴别诊
□密切观察并记录“直接PCI”治疗中
断、危险性分层分析、确定诊
疗工
地病情变化和救治过程
□溶栓或介入治疗后患者安全运送至
疗万案
□预防感染<必要时)
作
CCU继续治疗
□实验室检杳
□重症监护和救治
□梗死范围和心功能评价
□若无血运重建治疗条件,尽快将患者转运至有血运重建条件地医院
□危险性评估
□急性心肌梗死护理常规
长期医嘱:
□特级护理
□急性心肌梗死护理常规
□密切观察并记录溶栓治疗和直接
□特级护理
PCI过程中地病情变化和救治过程
□卧床、吸氧
□持续重症监护<持续心电、血压等
□记录24小时出入量
监测)
□流食或半流食
□吸氧
□保持大便通畅
□准备溶栓、直接PCI治疗中地救治
□镇静止痛
□实施溶栓治疗
□重症监护<持续心电、血压和血
重占八、、医嘱
□实施直接PCI治疗
氧饱和度监测等)
□心肌酶动态监测
□3阻滞剂<无禁忌证者常规使用)
□ACEI<不能耐受者可选用ARB治疗)
□硝酸酯类药物
□阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□术后应用低分子肝素2-8天
□调脂治疗:
他汀类药物
临时医嘱:
□病危通知
□心电图
□感染性疾病筛查
□床旁胸部X光片<必要时)
□床旁超声心动图<必要时)
主要护理工作
□急性心肌梗死护理常规
□特级护理、完成护理记录
□配合溶栓治疗监护、急救和记录
□配合直接PCI观察、监护、急救和记录
□急性心肌梗死护理常规
□特级护理、护理记录
□实施重症监护
□配合急救和治疗
□维持静脉通道<包括中心静脉)、静脉和口服给药
□抽血化验
□执行医嘱和生活护理
□做好转运回
CCU地准备
病情
□无□有原因:
□无□有,原因:
变异
1.
1.
记录
2.
2.
护士
白班
白班
小夜班
大夜班
小夜班
大夜班
签名
医师
签名
时间
住院第2天
<进入CCU24-48h)
住院第3天
<进入CCU48-72h)
主要诊疗工作
□继续重症监护
□急性心梗和介入并发症预防和诊治
□病历书写和病程记录
□上级医师查房:
治疗效果评估和诊疗方案调整或补充
□继续重症监护
□心电监测
□上级医师查房:
梗死面积和心功能再评价
□完成上级医师查房和病程记录
□继续和调整药物治疗
□确定患者是否可以转出CCU
重占八、、医嘱
长期医嘱:
□急性心肌梗死护理常规
□特级护理或I级护理
□卧床或床旁活动
□流食或半流食
□保持大便通畅
□吸氧
□记录24小时出入量
□重症监护<持续心电、血压和血氧饱和度监测等)
□3阻滞剂<无禁忌证者常规使用)
□ACEI<不能耐受者可选用
ARB治疗)
□硝酸酯类药物
□阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□术后应用低分子肝素2-8天
□调脂治疗:
他汀类药物
临时医嘱:
□心电图
□心肌损伤标志物
长期医嘱:
□急性心肌梗死护理常规
□I级护理
□床上或床旁活动
□半流食或低盐低脂普食
□保持大便通畅
□间断吸氧
□记录24小时出入量
□重症监护<持续心电、血压和血氧饱和度监测等)
□3阻滞剂<无禁忌证者常规使用)
□ACEI<不能耐受者可选用ARB治疗)
□硝酸酯类药物
□阿司匹林、氯吡格雷联合应用
□术后应用低分子肝素2-8天
□调脂治疗:
他汀类药物
临时医嘱:
□心电图
□心肌损伤标志物
主要护理工作
□配合急救和治疗
□生活与心理护理
□根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期地康复和锻炼
□配合稳定患者转出CCU至
普通病房
□配合医疗工作
□生活与心理护理
□配合康复和二级预防宣教
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士签名
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
医师签名
注:
如患者发生恶性心律失常,加用胺碘酮;如发生心衰,加用利尿剂等药物;低血压者可给予多巴胺•
时间
住院第4-6天
<普通病房第1-3天)
住院第7-9天
<普通病房第4-6天)
住院第10-14天
<出院日)
□上级医师查房:
危险性
□上级医师查房与诊疗评估
如果患者可以出院:
分层、心功能、监护强
□完成上级医师查房记录
□通知出院处
主
度和治疗效果评估
□预防并发症
□通知患者及其家属出院
要
□确定下一步治疗方案
□再次血运重建治疗评估:
□向患者交待出院后注意事
要
诊
□完成上级医师查房记录
包括PCI、CABG
项,预约复诊日期
诊疗
□急性心肌梗死“常规治
□完成择期PCI
□将“出院总结”交给患者
疗
工
疗”
□梗死面积和心功能再评价
如患者不能出院:
工
作
□完成上级医师查房记录
□治疗效果、预后和出院评
□请在“病程记录”中说明
作
估
原因和继续治疗和二级预
□确定患者是否可以出院
防地方案
□康复和宣教
长期医嘱:
长期医嘱:
长期医嘱:
□急性心肌梗死护理常规
□急性心肌梗死护理常规
□急性心肌梗死护理常规
□n级护理
□n级护理
□川级护理
□床旁活动
□室内或室外活动
□室内或室外活动
□低盐低脂普食
□低盐低脂普食
□低盐低脂普食
□3阻滞剂<无禁忌证者常
□3阻滞剂<无禁忌证者常规使
□3阻滞剂<无禁忌证者常规
规使用)
用)
使用)
^重
□ACEI<不能耐受者可选
□ACEI<不能耐受者可选用
□ACEI<不能耐受者可选用
重
占
用ARB治疗)
ARB治疗)
ARB治疗)
点
□口服硝酸酯类药物
□口服硝酸酯类药物
□口服硝酸酯类药物
医
nig
□阿司匹林、氯吡格雷联合
□阿司匹林、氯吡格雷联合应
□阿司匹林、氯吡格雷联合应
嘱
应用
用
用
□术后应用低分子肝素2-8
□术后应用低分子肝素2-8天
□调脂治疗:
他汀类药物
天
□调脂治疗:
他汀类药物
□调脂治疗:
他汀类药物
临时医嘱:
临时医嘱:
□血、尿、便常规,凝血功能,生
□心电图
化检杳
□心肌损伤标志物
□心电图、心脏超声、胸部X
光片
主
□疾病恢复期心理与生活护
□疾病恢复期心理与生活护理
□协助患者办理出院手续
要
理
□根据患者病情和危险性分
□出院指导
护
□根据患者病情和危险性
层指导并监督患者恢复期
□n级预防教育
理
分层指导并监督患者恢
地治疗与活动
工
复期地治疗与活动
□n级预防教育
作
□n级预防教育
□出院准备及出院指导
病情
□无□有,原因:
□无□有原因:
□无□有,原因:
变异
1.
1.
1.
记录
2.
2.
2.
护士
白班小夜班大夜班
白班小夜班大夜班
白班小夜班大夜班
签名
医师
签名