排便障碍性疾病诊断与治疗.docx

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排便障碍性疾病诊断与治疗

排便障礙性疾病診斷與治療

排便障礙性疾病診斷與治療排便障礙主要表現是便秘和排便困難，女性多見。

結腸、直腸肛管和盆底多種疾病可以引起便秘和排便困難，必須作出病因學的疾病診斷。

除病史、查體、化驗、鋇灌腸攝片外，大腸內窺鏡（纖維結腸鏡、電子結腸鏡）應用提高了診斷水準。

但是對一些直腸肛管和盆底疾病還必須應用排便造影新技術作出診斷，明確疾病的診斷才能正確的治療。

本文從排便障礙的概念、有關功能性與器質疾病、排便造影、診斷和治療的五個方面，綜合近幾年來文獻和筆者的經驗體會介紹如下。

（一）排便障礙的概念排便障礙主要表現是便秘和排便困難。

正常排便是一日一次，多是晨起或早飯後排除有形滑潤的糞便。

（1）便秘的定義是2-3日或數日排便一次，糞便幹硬。

（2）排便困難的定義是排便費力，排便時間長，糞便難以排淨，仍有殘便感。

便秘為主症的常並有排便困難；排便困難為主症的也常有便秘。

排便障礙的患者隨著病史延長便秘和排便困難也逐漸增重。

由於便秘和排便困難是正裝，不是疾病的診斷，除一時的便秘外，較長時間持續性的排便障礙需作出有關疾病診斷和採用正確的治療方法。

（二）排便障礙病因學分類1.按病理、生理分類：

⑴器質性：

①先天性大腸內腔擴張和腸管形態異常，如巨結腸、乙狀結腸過長。

②後天性大腸內腔狹窄和結腸肛管通過障礙：

a.腸內性：

如結腸癌、直腸癌、肛門癌、克隆氏病、潰瘍性大腸炎（肛管狹窄多發假息肉型，便秘和腹瀉交替）。

b.腸外形（壓迫、浸潤）：

如子宮脫垂、膀胱疝、後陰道疝、直腸陰道隔鬆弛（直腸前突）、盆底鬆弛（會陰下降症候群）、恥骨直腸肌痙攣綜合症（恥骨直腸肌肥厚）、直腸粘膜內脫垂、直腸粘膜外脫垂、直腸全層內套疊，完全性直腸脫垂。

⑵機能性：

①單純性：

生活飲食習慣改變所致的一過性便秘。

②痙攣性：

過敏性大腸症候群（又分為乙狀結腸症候群、脾曲綜合症、肝曲綜合症）。

本病是大腸運動和分泌失調，無器質性變。

發病原因與精神刺激、內臟神經功能失調有關。

主要症狀：

肛管痙攣，腹痛，便秘或便秘腹瀉交替。

結腸鏡、鋇灌腸攝片腸管痙攣外，無其他器質性改變。

⑶腸外症候性：

原發病引起的抑制結腸運動。

如脊髓損傷、脊髓結核、腦出血、甲狀腺功能低下等。

⑷藥物性：

使用過量的緩解腸管痙攣藥或收斂藥，如苯乙呱啶、次碳酸鉍、鞣酸蛋白等。

2.按大腸肛管和盆底部位分類⑴結腸性⑵直腸肛管性。

⑶盆底性由結腸、直腸、肛管和盆底疾病所致的排便障礙在上述列舉的疾病中已介紹。

按大腸肛管盆底分類有利於大腸肛門學科重視排便障礙的痛因學診斷。

結腸性疾病，通過病史、查體、化驗以及鋇劑灌腸雙重X線攝片、光導纖維鏡（電子結腸鏡）看作出正確診斷。

直腸、肛管和盆底性疾病，但用鋇劑灌腸攝片和結腸鏡檢查就難以作出疾病診斷，主要檢查法是通過排便造影作出準確的診斷。

（三）排便障礙的疾病診斷80年代以來結腸內窺鏡檢查、直腸肛門內壓測定、肌電圖、B超、排便造影技術發展很快。

其中排便造影可以準確作出排便障礙的直腸肛管和盆底疾病的診斷。

對於直腸肛管和盆底疾病所致的排便障礙，有的文獻稱為功能性出口處便秘（安靜狀態下無明顯異常，只是排便時才出現的症狀）。

筆者認為直腸前突、盆底鬆弛、直腸內套疊、直腸粘膜內脫垂不屬於功能性疾病，而是器質性疾病，僅恥骨直腸肌肥厚排便時產生痙攣（或該機長時期痙攣產生的肥厚）屬於功能性與器質性並存的疾病。

因此功能性出口處便秘概念不準確，也不屬於單一性疾病的診斷1.直腸前突（直腸陰道之隔弛緩症）⑴定義：

因直腸前壁與陰道後壁連接之間直腸陰道隔鬆弛，排便時直腸向陰道側膨出引起的排便障礙。

⑵病因與病理：

妊娠子宮增大壓迫直腸、分娩會陰裂傷、盆底鬆弛。

以及女性經期卵巢分泌黃體酮激素抑制腸管蠕動易發生便秘。

長時間便秘損傷直腸陰道隔。

直腸陰道隔由結締組織構成。

其前方是陰道後壁。

陰道後壁的粘膜下無粘膜下層，平滑肌層薄弱，外層含多量彈力纖維，因此陰道後壁較鬆弛。

其後方是肛門外括約肌上方的直腸前壁。

直腸前壁無固定附著組織連接，因此，比較鬆動。

來自直腸陰道隔前、後方的壓力都易使中隔組織缺損發生直腸前突。

⑶症狀：

便秘，排便困難，便後有殘便感。

常在排便時需用手指擠壓肛門或用手指壓迫陰道後壁協助排便。

⑷診斷：

①典型病史、症史。

②指診直腸前壁有陷凹向陰道側突出。

③直腸內指診前壁呈囊狀疝囊向陰道後壁膨出。

④排便造影：

ARA用力排便時和收縮時正常值。

D正常值。

⑤常並有盆底鬆弛、痔、肛裂、直腸粘膜內脫垂等。

2.盆底鬆弛（會陰下降症候群）⑴定義：

盆底肌群鬆弛無力，排便時盆底（會陰）下降引起的排便障礙。

⑵病因與病理：

支持盆腔臟器的盆底由肛提肌，尾骨肌及其上下筋膜所構成。

如先天性巨結腸、乙狀結腸過長、膀胱疝、子宮脫垂、直腸脫垂可使盆底肌鬆弛。

無力體質、直腸前突、後會陰疝也可併發盆底鬆弛。

⑶症狀：

便秘，排便困難，肛門墜脹，常並有直腸前突、痔脫出、直腸脫垂、子宮脫垂、後陰道疝等。

⑷診斷：

便秘，排便困難，下腹部和肛門墜脹。

常並有直腸前突、痔脫出、子宮脫出、直腸粘膜或全層脫垂。

3.恥骨直腸肌肥厚（恥骨直腸肌痙攣症候群）⑴定義：

恥骨直腸肌排便時不鬆弛反而加強收縮，肛門口不僅不增大反而變小引起排便障礙。

⑵病因與病理：

原因尚未完全清楚。

可能與無意識的脊髓神經（骶神經）反射不正常有關。

或直腸內壓增高刺激恥骨直腸肌引起痙攣、增生性肥厚。

⑶症狀：

排便困難，便秘。

用力排便更增加排便困難，有肛門口關閉更緊感。

常需服用瀉藥，保持稀便。

⑷：

診斷：

典型病史和症狀；指診（囑患者收縮肛門）肛管直腸環收縮力很強，肌環範圍顯著增大。

5.直腸粘膜內脫垂⑴定義：

直腸粘膜層鬆弛向下移動，又稱潛在性直腸粘膜內脫垂。

⑵病因與病理：

多見於三、四期痔的繼發病。

因痔脫出常引起直腸粘膜鬆弛，多以直腸前壁粘膜鬆弛為主。

也見於直腸前突、後陰道疝、盆底鬆弛，因排便增加腹壓引期直腸粘膜鬆弛。

⑶症狀：

排便困難，便秘，常並有痔脫出。

⑷診斷：

①便秘、排便困難常並有痔脫出等症狀。

②指診直腸粘膜肥厚，以前壁為主。

③肛門鏡檢查：

粘膜向下移動。

6.後陰道疝⑴定義：

直腸子宮間隙加深，盆底隔上腹膜下凹至陰道後壁外側，內有腸管堆積壓迫直腸前壁。

⑵病因與病理：

盆底鬆弛、乙狀結腸過長、子宮脫垂等引起直腸子宮陷窩加深，壓迫直腸腸腔狹窄，排便困難。

常並直腸前突、直腸粘膜內脫垂等疾病。

⑶症狀：

排便困難、便秘，下腹部和會陰墜漲。

⑷診斷：

①長期排便困難。

②指診（直腸陰道雙合診）相當於直腸前壁外側指壓時有可逆性腸管充盈和壓空感。

（四）治療惡性腫瘤引起的排便障礙，做到早發現，早診斷，早手術。

先天性巨結腸、乙狀結腸過長，爭取手術。

腸外症候群按病因進行治療。

藥物性引起的停止藥物使用。

對其他結腸、直腸肛管、盆底疾病所致的便秘和排便困難，要加強對患者精神、飲食、排便習慣的生活指導。

指出精神負擔能抑制結腸運動（機能性便秘更加明顯），加重排便反射不正常。

鼓勵患者多食用纖維性食物，養成每日晨起或早飯後定時排便習慣（晨起或早飯後排便看通過生理的起立反射，謂結腸反射發生結腸大蠕動波，直腸內壓增高產生排便反射）。

在未作出明確診斷時，或不宜手術的患者採用對症的潤腸通便，保持不成形的軟、稀糞便，有助於減輕症狀。

輕患者基本緩解症狀。

1.西藥：

⑴液體石蠟（20ml，一日2-3次）。

⑵蓖麻油（10ml,一日2-3次）。

⑶硫酸鎂（50%10ml，一日2-3次）。

2.中藥：

⑴番瀉葉5-10克，放於暖水瓶中，代茶飲用。

⑵通便一號方：

何首烏20克，肉蓯蓉20克，升麻15克，大黃10克，枳實10克，厚樸10克，甘草6克。

⑶通便2號方（一號方效果不明顯時使用）一號方加元明粉5克，牽牛子5克。

⑴過敏性結腸症候群（痙攣便秘型）由於本病是大腸非器質性，純屬機能性分泌失常。

治療方針以生活指導、精神療法、飲食療法為主，藥物治療為輔。

①生活指導：

幫助患者找出發病因素（精神壓力、過勞、刺激性食物和藥物等），保持精神愉快，按時睡眠，養成良好排便習慣（晨起或早飯後）。

②精神療法：

向患者指出本病發病原因和病理，取得患者充分信任。

暗示療法（用維生素等為特效藥）可收到明顯效果。

③藥物治療：

a.精神安定藥：

安定、冬眠靈（氯丙嗪）、泰爾登、利眠甯、安泰樂、穀維素、魯米那等。

b.付交感神經阻斷藥：

阿托品、普魯本辛、解痙靈（丁溴東茛菪堿）等。

c.潤腸通便藥。

⑵直腸前突①潤腸通便藥對輕症者可緩解症狀。

②注射硬化療法：

消痔靈注射液加等量0.5%利多卡因，肛門鏡下在直腸前壁病灶及其周圍的粘膜下層行數條柱狀注射，一次注射總量15-30ml。

也可加用5-10ml藥液從肛門前皮膚進針，在直腸前壁與陰道後壁之間組織呈柱狀注射。

通過無菌性硬化作用產生纖維化，局部組織增厚加強對排便時的抗力。

③手術：

a.經直腸閉式修補法b.經陰道縫合法⑶盆底鬆弛①提肛運動：

（增強肛門會陰肌收縮力）坐位、臥位，強力吸氣上提收縮肛門（一分鐘5-10次）每次運動10-15分鐘，一日數次。

②電針療法：

肛門會陰部前後左右用4根針經皮下刺入肌層，電針儀通電引起針反復跳動，一次15分鐘，一日3次。

增強盆底肌收縮力。

③注射硬化法：

因本病常伴有不同程度的直腸前突，消痔靈液加等量0.5%利多卡因注射，治療方法同治療直腸前突。

⑷恥骨直腸肌肥厚①阻斷痙攣：

0.5%利多卡因15-30ml加副腎上腺素數滴。

從肛門外緣間後、左、右三處進針，經皮下肛門外括約肌入恥骨直腸肌，分別注入5-10ml。

一日二次。

阻斷恥骨直腸肌痙攣，對調整括約肌功能失常有治療作用。

②恥骨直腸肌部分切開術：

腰麻下，肛門直腸消毒，肛門後正中切口，分離皮下組織暴露尾骨尖。

術者左手指伸入直腸向後頂後恥骨直腸肌，從肛後切口處見共肌上緣，作為部分切開該肌的定位標誌。

向深擴大切口，用牽開拉鉤向後牽位外括約肌淺層和深層，於直腸後外側分離，顯露恥骨直腸肌，用兩把彎鉗部分夾住該肌，在中間切開（約1cm），創口皮下腸線間斷縫合。

放膠條引流⑸直腸全層內套疊由於本病發生的機理已經清楚，是乙狀結腸與直腸交介處固定點鬆弛，引起直腸全層內套疊（完全性直腸脫垂的前期）。

治療的重點是固定乙狀結腸與直腸的交介處，其次是固定直腸。

採用消痔靈注射硬化法，筆者通過200余例治療，取得完全滿意的治療方法，此法可使直腸上段與周圍組織粘連固定，是一種非手術治療的理想手法①骨盆直腸間隙注射：

截石位，會陰直腸消毒。

消痔靈液加等量0.5%利多卡因，20ml注射器，腰麻針，局麻操作。

先在肛緣左側距肛門2cm，皮下進針穿過肛門外括約肌恥骨直腸肌入骨盆直腸間隙（腰麻針全部進入）。

另手食指作直腸內檢查證實針位於直腸壁外側（不能穿破直腸），扇狀注藥15-20ml,取出針。

同法，行另側骨盆直腸間隙注射。

總量30-40ml。

②直腸粘膜下層注射：

截石位，會陰直腸消毒，局麻，消痔靈液加等量0.5%利多卡因。

5ml注射器，5號針頭。

操作：

在喇叭狀肛門鏡下，將肛鏡全部進入直腸肛管內（約進入8-10ml），看清腸腔，將針進入直腸上段的粘膜下層，再向上方進入少許（相當在直腸與乙狀結腸交介處附近的粘膜下層），行前、後、左、右的四處注射，每點注入2ml。

然後，在肛門鏡下分別從上向下齒線上方的粘膜下層多點注射，每點注1-2ml。

注射總量30-40ml.⑹直腸粘膜內脫垂此病發生多以直腸前壁粘膜鬆弛下移為主，又常見並有痔脫出。

治療方法先行粘膜鬆弛部位的注射，後行痔的消痔靈液（1:

1）四步注射法注射。

直腸粘膜內脫垂注射方法：

消痔靈液加等量0.5%利多卡因。

5ml注射器，5號針頭。

側臥位，會陰直腸消毒，局麻。

在喇叭狀肛門鏡下，在粘膜鬆弛的部位行粘膜下層的多點狀注射。

從上向下注射，每點注射2-3ml，約注入10-15ml。

如粘膜鬆弛呈環狀下移，還要行右前，左側，右後三處的粘膜下層注射。

如並有三、四期痔需作消痔靈。

⑺後陰道疝因本病是直腸子宮陷窩變深引起的，多發生於盆骨鬆弛。

輕症保守治療（潤腸通便，增強提肛運動，養成良好排便習慣等）。

重症患者需開腹手術，切除直腸陷窩消除疝囊，將陷凹前方腹膜縫於直腸，提高直腸子宮陷凹。

如盆底過於鬆弛可作盆側腹膜折疊縫於直腸前壁，加固盆底。