客服理赔人员任职资格考试大纲Word格式.docx

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2、参考书目

《保险学》，徐爱荣主编，复旦大学出版社；

《再保险》，钟明主编，上海财经大学出版社；

及其他相关参考书。

（二）车险部分

1、考试要点

熟知公司核赔政策、管理制度及规定并熟练掌握公司车险理赔操作规范；

事故车辆现场查勘知识、责任认定及定损技术；

交通创伤核赔知识；

《道路交通安全法》、《道路交通安全法实施条例》、《交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《机动车辆交通事故责任强制保险条例》、《机动车辆交通事故责任强制保险条款》、《机动车辆商业保险条款》。

《车险理赔查勘与定损》王永盛主编，机械工业出版社;

《国家职业技能鉴定考试指导-汽车修理工（中级）》卜显平主编，中国劳动社会保障出版社《机动车辆保险车辆操作手册》，张俊才主编，上海财经大学出版社；

《机动车辆保险实务》，崔利贞主编，中国商业出版社；

《机动车交通事故责任强制保险条例释义》，杨华柏、郭左践等主编，法律出版社；

其他相关参考书。

（三）非水险部分（含短期人身意外险及健康险）

熟知公司核赔政策、管理制度及规定并熟练掌握公司财产险、意外险、责任险、健康险操作规范；

各险种的风险管理及查勘知识；

非水险（含短期人身意外险）所有险种条款及相关实务；

针对涉及人身伤亡的险种，应熟识最近出台的《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》有关内容。

2、参考书目

《人身意外伤害保险》，魏迎宁编著，中国金融出版社；

《财产与责任保险》，许谨良主编，复旦大学出版社；

《涉外非水险的理论与实务》，魏润泉主编，中国金融出版社；

《风险管理》，何文炯，东北财经大学出版社；

（四）水险部分

熟知公司核赔政策、理赔业务管理制度及规定并熟练掌握公司水险理赔操作规范及核心业务系统操作；

海上保险基本原理；

《海商法》及与海上保险相关的主要国际公约与规则；

货物运输险各险种主要风险、核赔要点及条款；

货物运输险的事故单证、理赔、追偿要点；

船舶险各险种主要风险、核赔要点；

船舶险各险种条款、理赔及追偿专业知识。

2、主要参考书目

《货物运输保险理论与实务》，魏润泉著，中国财政经济出版社；

《海商法》及其他相关参考书。

（五）医疗核损部分

熟知医学基础知识、公司管理制度及规定并熟练掌握公司车险理赔操作规范；

《道路交通安全法》、《道路交通安全法实施条例》、《交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《机动车辆交通事故责任强制保险条例》、《机动车辆交通事故责任强制保险条款》、《机动车辆商业保险条款》《人伤案件调解处理实施管理办法（试行）》、《最高人民法院关于交强险按照分项责任限额赔付规定的通知》等有关内容。

《外科学》（第七版），主编：

吴在德、吴肇汉，人民卫生出版社；

《系统解剖学》（第七版），作者：

柏树令，人民卫生出版社；

《医学临床“三基”训练》，主编：

吴钟琪，湖南科学技术出版社；

《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》卫医发（2007）175号;

二、公共基础部分考试范围

（一）法律知识（基本掌握）

1、民法（掌握）

（1）民法的概念。

（2）民法的基本原则。

平等原则，自愿原则，公平原则，诚实信用原则，禁止权利滥用原则。

（3）民事责任。

民事责任的含义和特征，合同责任，侵权责任。

2、合同法（掌握）

（1）合同的概念和分类。

（2）合同订立的程序。

要约，承诺。

（3）合同的解释及其种类。

（4）合同责任。

缔约过失责任，违约责任。

（5）合同履行中的抗辩权。

同时履行抗辩权，不安抗辩权，先履行抗辩权。

3、与保险有关的刑事犯罪（基本掌握）

（1）保险诈骗罪。

保险诈骗罪的概念和特征，罪数认定，刑事责任，一般诈骗罪的区别。

（2）职务侵占罪。

概念和特征，刑事责任。

4、保险法（掌握）

（1）保险法的概念和特征。

（2）保险法的基本原则。

自愿原则，最大诚实信用原则，保险利益原则，近因原则，损失补偿原则（财产险）。

（3）保险法的基本内容。

保险合同法律制度，保险业法律制度，保险监管法律制度。

（4）保险合同总论。

保险合同的概念、特征、分类，保险合同的主体（保险合同当事人：

保险人、投保人，保险合同关系人：

被保险人、受益人），保险合同的基本条款和约定条款。

（5）保险合同的订立。

保险合同的成立，保险合同的形式（投保单、保险单、保险凭证、暂保单），订立保险合同的说明和告知义务，保险合同的生效，保险合同的无效。

（6）保险合同的变更。

变更的类型，变更的方式。

（7）保险合同的解除。

投保人的解除权，保险人的解除权。

（8）保险合同的终止。

（9）保险合同的履行。

投保人的义务，保险人的义务，索赔和理赔，代位追偿权，保险合同的解释原则。

（10）财产保险合同。

财产保险合同的概念，主要内容（保险标的、保险金额、保险责任、除外责任），合同分类（财产损失保险合同，责任保险合同，信用保险合同，保证保险合同）。

（11）人身保险合同。

5、侵权责任法（掌握）

民事权益，包括生命权、健康权、姓名权、名誉权、荣誉权、肖像权、隐私权、婚姻自主权、监护权、所有权、用益物权、担保物权、著作权、专利权、商标专用权、发现权、股权、继承权等人身、财产权益。

（1）关于责任主体的特殊规定

产品责任

机动车交通事故责任

医疗损害责任

环境污染责任

高度危险责任

饲养动物损害责任

物件损害责任

（2）侵权责任法中的责任归责原则

（3）侵权的责任形态

（4）不承担责任和减轻责任的情形　

6、海商法（基本掌握）

（1）海商法的概念和性质。

（2）船舶和船员。

船舶的概念，船舶登记与船舶国籍，船舶所有权与船舶抵押权，船舶优先权。

（3）海上货物运输合同。

海上货物运输合同概念及种类，合同订立、解除，合同履行（承运人的责任、托运人的责任、货物的交付）。

（4）提单运输。

提单的概念及法律特征，提单的签发，提单的内容，提单的种类。

（5）海上旅客运输合同。

承运人的责任和权利，承运人的责任期间，承运人的基本责任及责任基础，承运人责任的免除或减轻，承运人的责任限额，承运人收取票款及行李费的权利，实际承运人的责任，旅客的权利与义务，诉讼时效。

（6）船舶租用合同。

定期租船合同，光船租赁合同。

（7）船舶碰撞。

船舶碰撞的概念及构成要件，船舶碰撞的损害赔偿原则，船舶碰撞案件的诉讼时效与法律适用。

（8）海难救助。

海难救助的概念及种类，海难救助的构成要件，救助合同，救助报酬的确定及分配。

（9）共同海损。

共同海损的概念及与单独海损的区别，共同海损成立的要件，共同海损的牺牲和费用，共同海损的理算。

（10）海事赔偿责任限制。

海事赔偿责任限制概念，海事赔偿责任限制的主体，限制性债权与非限制性债权，海事赔偿责任限额。

（11）海事诉讼。

海事诉讼的概念及海事案件的专门管辖，海事诉讼的管辖，海事诉讼中的强制措施（海事请求保全，海事强制令，海事证据保全），海事担保，海事诉讼中的送达，审判程序。

（12）海上保险合同。

海上保险合同的概念，海上保险合同的主要内容，海上保险合同的订立、解除和转让，被保险人的义务，保险人的责任，保险标的损失和委付，保险赔偿的支付。

（二）保险基础知识

1、风险与风险管理（基本掌握）

（1）风险。

风险的定义、特点、风险因素（物质的危险因素、道德危险因素、心理危险因素），风险的分类，风险的代价。

（2）风险管理。

风险管理的定义、范围和目标，风险管理与保险的关系。

（3）风险识别。

潜在风险的类型，识别风险的方法。

（4）风险估算。

损失频数，损失程度，最大可能损失。

（5）对付风险的方法。

避免风险，损失管理，非保险方式的转移风险，自担风险，专业自保公司，保险。

2、保险（掌握）

（1）保险的定义。

保险的经济定义和法律定义，保险的基本特点。

（2）概率论和大数法则在保险中的意义。

（3）保险职能。

保险的基本职能（分摊损失、补偿损失）、派生职能（投资、防灾防损）。

（4）保险种类。

财产保险、责任保险、工程保险、信用保证保险、人身意外险、汽车险、货运险、船舶险、人寿保险、年金保险、健康保险等。

3、保险经营规则（基本掌握）

（1）保险组织形式。

（2）保险公司的设立。

方式、条件、程序。

（3）保险公司的变更。

合并、分立、组织变更。

（4）保险公司的终止。

破产、解散、清算。

（5）保险经营规则。

保险业务范围规则，保险公司经营规则（分业经营、提取准备金、提取公积金、提取保险保障基金、保险公司的偿付能力、承保能力、再保险、保险资金运用、职业道德规范、违反《保险法》的法律责任）

4、保险基本原则（掌握）

（1）可保利益。

概念、条件、意义以及主要险种的可保利益及确定。

（2）最大诚信。

含义、内容。

（3）近因原则。

含义，近因的认定。

（4）补偿原则。

含义、限制条件。

（5）代位求偿原则。

含义、适用范围。

（6）分摊原则。

含义、分摊方法。

5、再保险（基本掌握）

（1）再保险的定义和作用。

（2）再保险市场和组织。

（3）再保险种类。

从实施方式上分类（法定再保险、自愿再保险），从责任限制上分类（比例分保、非比例分保），从分保安排上分类（临时分保、合同分保、预约分保）。

（4）再保险合同。

比例、非比例再保险合同的主要条款。

6、准备金（基本掌握）

财产和责任保险准备金的概念。

（1）保险准备金：

是指保险组织为了承担未到期责任和处理未决赔款而从保险费收入中提存的一种资金准备。

（2）保险准备金依其用途不同，可分为：

a、未到期责任准备金

又称未了责任准备金、未满期责任准备金，是指在每一会计年度决算时，对未满期保险单提存的一种资金准备。

它通常应是当年出具的保险单在下一会计年度仍然有效保险单的保险费之和。

b、未决赔款准备金

又称赔款准备金，是指在每一会计年度决算以前因发生保险责任应付而未付的赔款，在当年所收保险费中提存的资金。

保险事故发生后，保险组织未履行赔偿和给付义务前，应提取未决赔款准备金。

其中未决赔款准备金包含已发生已报案未决赔款准备金、已发生未报案未决赔款准备金及理赔费用准备金。

c、准备金评估应遵循以下基本原则：

准备金的评估应基于合理的假设并选用恰当的精算方法；

当准备金评估值对财务状况、盈利情况、偿付能力状况等产生显著影响时，保险公司及公司精算人员应保持更大的审慎性。

7、保险市场及其监管（基本掌握）

（1）保险市场。

含义、机制、构成要素（保险人、代理人、经纪人、公估人）、运行要素。

保险市场的种类及组织形式。

（2）保险监管。

监管的意义、原则、方式（公告监管、规范监管、实体监管）、内容以及监管体系的构成（监管机构、监管法律、行业自律）。

具体分为车险核赔、车险查勘、非水险核赔、水险核赔、医疗核损五个部分。

（一）车险核赔

1、机动车辆保险知识

（1）机动车辆保险基础知识。

机动车辆风险，机动车辆保险险种，机动车辆保险合同。

（2）机动车辆保险理赔。

理赔工作流程，机动车辆保险事故的查勘，汽车技术状况的变化与事故损坏，机动车辆事故的定损，机动车辆水、火灾事故的查勘定损，第三者责任险的定损处理，赔款计算及案卷制作。

交强险理赔工作流程，交强险事故查勘，交强险事故处理流程及单证审核。

（3）机动车辆保险经营管理。

机动车辆保险经营风险分析，机动车辆保险业务管理体制，机动车辆保险业务的经营模式，机动车辆保险的内控机制。

（4）公司机动车辆保险业务管理规定。

2、汽车知识

（1）汽车构造。

汽车分类及汽车产品编号规则，汽车的主要技术性能参数，汽车发动机系统，汽车底盘总体构造，汽车本身及附属装备。

（2）汽车修理。

汽车修理常用设备的名称、型号、规格、性能，汽车进出厂检验，汽车零件各种修复方法的基本原理、工艺特点，汽车修理分类、送修条件、修理的基本方法，修理制度及汽车维修行业管理制度，典型工序的工时定额测算方法，工艺过程和工艺内容、组织方法，编制汽车维修工艺规程，发动机、汽车底盘、汽车车身修理，汽车零部件修理技术要求、汽车大修质量好坏的评价指标、根据车损事故对汽车维修质量评估。

（3）汽车故障诊断、原因分析和判断方法。

发动机常见故障诊断、原因分析和判断方法，底盘、车身常见故障诊断、原因分析和判断方法，电器设备常见故障诊断、原因分析和判断方法，汽车疑难故障原因分析和判断

（4）汽车损坏、报废。

交通事故的汽车损坏的形式、特点及原因分析，使用不当的汽车损坏的形式、特点及原因分析，质量不佳的汽车损坏的形式、特点及原因分析，汽车报废的条件，汽车各总成报废的条件，汽车零配件使用限度与报废条件。

3、道路交通管理与保险事故赔偿

（1）道路交通事故处理。

交通事故证据收集，交通事故处理中的鉴定，交通事故再现，交通事故处理，处理交通事故的程序，涉外交通事故处理。

（2）机动车与驾驶员管理。

机动车管理，机动车驾驶员管理，《机动车运行安全技术条件》（GB7258—1997）中有关机动车安全技术性能方面基本概念和内容。

（3）有关法规。

《道路交通安全法》，《道路交通安全法实施条例》、《道路交通安全违法行为处理程序规定》、《机动车登记规定》、《交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《机动车辆交通事故责任强制保险条例》、《机动车辆交通事故责任强制保险条款》、《机动车辆商业保险条款》及《核赔实务》等。

4、车险理赔实务

（1）理赔程序、管理系统及管理政策、制度等。

（2）理赔操作实务。

查勘内容与方法，人伤、车损定损定责，零配件报价管理，理赔计算，理赔质量管理与控制。

（3）交强险与商业险的理赔异同、理赔方式和理赔的应用。

（4）代位求偿实务

（二）车险查勘

《道路交通安全法》，《道路交通安全法实施条例》、《道路交通安全违法行为处理程序规定》、《机动车登记规定》、《交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《机动车辆交通事故责任强制保险条例》、《机动车辆交通事故责任强制保险条款》、《机动车辆商业保险条款》等。

4、车险查勘实务

（1）事故现场的分类及查勘准备。

（2）汽车碰撞事故查勘工作要点及技巧。

（3）碰撞致损车辆维修费用的确定及事故车辆的修复价值。

（三）非水险核赔

1、企业财产保险

（1）理赔、核赔流程及核赔要则；

（2）现场查看要点，责任审核应掌握的要点，核定损失应注意的问题；

（3）企业财产保险的分类，赔偿方式的区别，全损或部分损失赔款计算原则；

（4）保险责任的条款解释；

（5）财务知识：

固定资产取得成本的确定；

存货核算的原则；

企业利润及企业的期间费用的构成。

2、利润损失保险

（1）利损险的赔偿基础；

毛利润两种确定方式；

（2）年度营业额、标准营业额、毛利润率、工资率的概念；

（3）赔偿营业费用增加的原则及经济限度；

（4）赔偿期利润损失的理算。

3、家庭财产保险

家庭财产保险的种类，赔偿方式与企业财产保险的区别。

4、工程保险

建工一切险、安工一切险、第三者责任险的保险责任和除外责任，建工一切险附加第三者责任等险种的保险金额、各组成部分分项保险金额和赔偿限额，建工、安工一切险及其第三者责任险的保险期限、赔偿处理、附加条款对主条款保险责任的扩展或限制以及附加条款的赔偿限额、总则以及赔偿方式及计算。

5、责任保险

（1）确认保险责任的基础及其与财产保险的区别；

（2）除外责任的主要内容；

（3）定责的基本方法；

（4）责任保险赔偿限额的设置；

（5）期内索赔式和期内发生式的主要区别及在核赔中的运用；

（6）雇主责任保险与工伤保险之间的关系；

（7）产品责任保险对一次事故的认定标准；

（8）美加风险的认识（重点是产品责任险与公众责任险）。

6、保证保险风险识别及控制。

7、短期人身意外险

（1）如何判断意外伤害；

（2）意外伤害主要承保责任；

（3）确定赔偿责任的基本要素；

（4）定损需要的主要证明材料。

（四）水险核赔

1、货运险核赔的程序：

出险通知、受理案件、现场查勘、货损的检验、单证的审核、责任的审定、理赔与核赔、内部管理制度。

2、货运险合同的订立、解除和转让。

3、各类运输保险条款的解释和实际运用。

4、国际贸易方式及种类与保险理赔的关系。

5、出口货物运输保险中投保人与被保险人之间的关系，可保利益的确定。

6、货运险被保险人的义务，保险人的责任。

7、保险标的损失和委付，保险赔偿的支付。

8、货运险的追偿：

（1）货物运输合同。

货物运输合同概念及种类，合同订立、解除，合同履行（承运人的责任、托运人的责任、货物的交付）。

（2）提单运输。

（3）船舶租用合同。

（4）船舶碰撞。

（5）海事赔偿责任限制。

海事赔偿责任限制概念，海事赔偿责任限额。

（6）海事诉讼。

（7）其它运输工具中承运人责任的法律依据和赔偿责任限制规定及责任限额。

（8）追偿案件的审核与管理。

9、货运险的共同海损。

共同海损的概念及与单独海损的区别；

共同海损成立的要件；

共同海损的牺牲和费用；

共同海损的理算；

共同海损的处理和内部手续。

10、货运险海上救助与施救。

两者的区别；

海难救助的概念及种类；

海难救助的构成要件；

救助合同，救助报酬的确定及分配。

11、船舶保险。

船舶保险的理赔程序，船舶部分损失的理赔，船舶全损的理赔，船舶共同海损的理赔，船舶救助费用的理赔，船舶施救费用的理赔，船舶碰撞责任的理赔。

（五）医疗核损

1、医学基础知识

外科学、内科学等临床医学基本知识

人体解剖学、药理学等基础医学基本知识

2、机动车辆保险知识

理赔工作流程，第三者责任险的定损处理，赔款计算及案卷制作。

（2）有关法规。

《道路交通安全法》，《道路交通安全法实施条例》、《交通事故处理程序规定》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》法释[2003]20号、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》法释［2001］7号、《机动车辆交通事故责任强制保险条例》、《机动车辆交通事故责任强制保险条款》、《机动车辆商业保险条款》、《婚姻法》、《继承法》等。

（3）《交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667－2002）中道路交通事故受伤人员伤残评定的原则、方法和内容；

《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》中人体损伤后受伤人员误工损失日评定的原则、方法和内容。

4、车险人伤理赔实务

（1）人伤调查、医疗核损理赔程序、制度等。

（2）人伤调查的内容与方法，人伤定损定责，人伤损失分项计算及审核。

四、专业技能科目初级、中级考试的侧重范围

初级资格考试以理赔基础操作为主，侧重理赔人员的行为规范、对公司业务条款、理赔