体格检查四肢与关节检查.docx

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体格检查四肢与关节检查

四肢及其关节的检查常运用视诊与触诊，两者相互配合。

主要观察四肢及其关节的形态、肢体位置、活动度或运动情况等。

、形态异常

（一）肢体的形态异常

1.匙状甲（koilonychia）又称反甲，其特点为指甲中央凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面粗糙、干脆有条纹。

病因：

常为组织缺铁或某些氨基酸代谢紊乱所致的营养障碍。

多见于缺铁性贫血、高原疾病，偶见于风湿热及甲癣等。

匙状甲

180度。

2.杵状指（趾）手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵状膨大称为杵状指（aeropachy）或鼓槌状指。

其特点为末端指（趾）节明显增宽增厚，指（趾）甲从根部到末端呈拱形隆起，使指（趾）端背面的皮肤与指（趾）甲所构成的基底角等于或大于

杵状指

4.扇形手（sectorhand）手背厚而宽，皮肤皱纹多而深,的病人。

爪形手

嘱病人伸出双手，检查者观察其外形，可见其手指粗短而宽大，指端圆钝，形如蒲扇，即为扇形手。

本征仅见于肢端肥大症

扇形手

5.猿形手（monkeypaw）又称“扁平手”。

正中神经麻痹的体征之一。

病人手的两个

横弓消失，大鱼际肌萎缩，掌心扁平，拇指伸直与其他手指在同一水平面上，且不能对掌，

食指与中指常伸直不能弯曲，形如猿手。

检查时还可见手背皮肤潮红或苍白，多汗或无汗,有时可见皮肤角化过度或皮肤变薄等。

食指与中指的掌面感觉常减退。

本征见于正中神经麻痹，其损伤可由肩关节脱位、肘关节外伤、肱骨或桡骨骨折、腕部穿通伤、上臂或前臂受压、腕管道中被滑膜炎、肿瘤或增厚的韧带压迫等所致。

猿形手

6.膝内、外翻正常人双脚并拢直立时，两膝及双踝均能靠拢，如双脚的内踝部靠拢时两膝部因双侧腿骨向外侧弯曲而呈“0”形，称genu翻/arum）或“0”形腿畸形。

当两膝关节靠近时，两小腿斜向外方呈"X”形弯曲，使两脚的内踝分离，称为膝外翻

（genuavalgum）或“X”形腿畸形。

膝内、外翻畸形可见于佝偻病和大骨节病等。

膝内外翻

膝内翻与胫骨内翻

7.足内、外翻正常人当膝关节固定时，足掌可向内翻、外翻均达35。

。

若足掌部活

动受限呈固定性内翻、内收畸形，称为足内翻。

足掌部呈固定性外翻、外展，称为足外翻。

足外翻或内翻畸形多见于先天性畸形及脊髓灰质炎后遗症。

内翻足

外翻足

8.骨折与关节脱位骨折可使肢体缩短或变形，局部可有红肿、压痛。

有时可触到骨擦

感或听到骨擦音。

关节脱位后可有肢体位置改变，关节活动受限，如伸屈、内翻、外展或旋转功能发生障碍。

9.平路足正常人直立时足跟与足掌前部及足趾部位平稳着地，而足底中部内侧应稍微

离开地面。

若足底变平，直立时足底中部内侧也能着地，称为平路足（flatfood）或平板脚,

多为先天性异常。

平路足者不能持久站立，并影响长途行走及行进速度。

扁平足

足印检查法

10.肌肉萎缩某一肢体的部分或全部肌肉的体积缩小、松弛无力，为肌肉萎缩（muscle

atrophy）现象。

肌肉萎缩

常见病因：

脊髓灰质炎后遗症、偏瘫、周围神经损伤；双下肢的部分或全部肌肉萎缩多为多发性神经炎、横贯性脊髓炎，外伤性截瘫、进行性肌萎缩等。

11.下肢静脉曲张多见于小腿，主要是下肢的浅静脉（大、小隐静脉）血液回流受阻所

致。

其特点为静脉如蚯蚓状怒张、弯曲，久立位者更明显，严重者有小腿肿胀感，局部皮肤颜色暗紫或有色素沉着，甚或形成溃疡经久不愈或遗留棕褐色瘢痕

常见于从事站立性工作者或栓塞性静脉炎患者。

下肢静脉曲张1

下肢静脉曲张2

下肢静脉曲张3

12.水肿常见以下情况:

⑴双侧肢体水肿可为压陷性水肿、非压陷性水肿

1）压陷性水肿全身性水肿时双侧下肢水肿多较上肢明显，常为压陷性水肿。

双侧肢体水肿

双侧肢体水肿

2）非压陷性水肿

双下肢非压陷性水肿见于甲状腺功能减退症。

（2）单侧肢体水肿

多由于静脉血或淋巴液回流受阻所致。

1）静脉回流受阻不良所致。

多见于血栓性静脉炎或静脉外部受压，也可由于肢体瘫痪或神经营养

单侧肢体水肿（左股动静脉痿并左下肢深静脉血栓）

2）淋巴液回液受阻常见于丝虫病或其他原因所致的淋巴管阻塞，使淋巴管扩张、破裂,

淋巴液外溢致纤维组织大量增生，皮肤增厚，指压无凹陷。

称淋巴性水肿（lymphedema）

或象皮肿（elephantedema）。

淋巴液回液受阻

象皮肿

13.淋巴管炎表现为一红线，由感染灶向局部淋巴淋巴结蔓延所致。

（二）关节的形态异常

1.指关节形态异常常见病变如下:

（1）梭形关节为指间关节增生、肿胀呈梭状畸形，为双侧对称病变。

早期局部有红肿及疼痛，晚期明显强直、活动受限，手腕及手指向尺侧偏斜，见于类风湿性关节炎。

梭形关节1

梭形关节2

鹅颈指（类风湿）

（2）赫别登（Heberden）结节多见于指末节指关节两侧，2〜4cm大小，坚硬，无移动

性，有压痛，发展缓慢，以后可致使指关节向一侧偏斜，但对指功能影响不大。

此征可见于指骨性关节炎。

痛风的结节与此类似。

赫别登结节

（3）其他老年性骨关节炎多发生于远端的指间关节，病变部位常有坚硬的结节，可使患指屈向一侧。

同时常有其他关节病变。

2.腕关节形态异常常见疾病如下:

（1）腱鞘滑膜炎多发生在腕关节背面和掌面，关节部位呈结节状隆起，触之柔软，可有压痛，多影响关节活动。

常由类风湿性关节炎或结核病变引起。

（2）腱鞘囊肿多发生在腕关节背面或桡侧，为圆形无痛性隆起，触之坚韧，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移动。

腱鞘囊肿

（3）腱鞘纤维脂肪瘤多在腕关节背面，为圆形无痛性包块，触之柔软或柔韧，推动肌腱时可随之移动。

（4）其他腕关节及其附近的软组织炎症、外伤与骨折等，均可使关节外形发生改变。

3.膝关节形态异常常见疾病如下:

（1）炎症膝关节如有两侧形态不对称，红、肿、热、痛或影响运动，多为炎症所致,见于风湿性关节炎发作期。

膝关节炎（类风湿所致）

（2）出血若受轻伤后引起关节的肌肉或皮下出血，关节增生、肿胀，见于血友病。

（3）关节腔积液指关节腔内有过多液体积聚。

其特点为关节周围明显肿胀，当膝关节屈曲成90。

时，髌骨两侧的凹陷消失。

触诊有浮动感并出现浮髌现象（floatingpatella

phenomenon）。

检查方法为：

病人平卧位，患肢伸直放松。

检查者左手拇指和其他手指分别固定在肿

胀关节上方两侧并加压，右手的拇指和其他手指分别固定于关节下方两侧并加压，使关节腔内的积液不能上、下流动，然后用右手示指将髌骨连续向后方按压数次。

当按压时有髌骨与股骨关节面的碰触感，松开时有髌骨随手浮起感，称为浮髌试验阳性。

若为结核性膝关节腔积液时，由于结核病变破坏关节软骨，且滑膜有肉芽增生，髌骨与关节面相碰，有一种如同触及绒垫的柔软感。

4.其他痛风时由于尿酸盐在关节附近的骨骼或滑膜腔、腱鞘中沉积，并能侵蚀、破坏

骨质，使关节僵硬、肥大或畸形，亦可在关节周围形成结节样痛风结石，甚至使局部溃破形成痿管经久不愈。

最常累及拇趾及跖趾关节，其次为踝、腕、膝、肘等关节。

足部痛风石

二、四肢运动功能检查

四肢的运动功能是在神经的协调下由肌肉、肌腱带动关节的活动来完成，其中任何一个环节受损害,都会引起运动功能障碍或异常运动。

因此检查时应包括肌肉、关节和相关的神经功能，并识别其障碍以何为主。

（一）检查方法

1.观察日常的活动及步态：

注意各种日常动作例如穿衣、解扣、脱袜、穿鞋、站立、坐下、下蹲、上床以及走路、跑步、跳跃等综合性运动，分析其有无异常。

另外，步态的观察对下肢关节疾病的诊疗很有帮助。

例如：

（1）疼痛患者表现为保护性跛行。

当患足落地后，迅速更换健足起步。

患肢迈步小；健足迈步大。

而且步态呈现急促不稳。

一侧短缩超过3cm时，常以患足尖着地或弯曲健侧膝部而行走。

一侧膝关节直伸位强直时，引起健侧足跟的抬高或患侧骨盆的抬高，形成患肢向外绕

（5）先天性髋脱位表现为摇摆步态。

（6）

脊髓灰质炎引起的弛缓性步态股四头肌瘫痪时，患者以手扶按患侧膝前上方而行走。

臀大肌瘫

痪时，患者以手扶按患侧臀部挺腰位行走。

病理步态

2.主动运动检查包括各个或各组肌肉的检查和各个关节活动范围的检查。

（1）肌力检查（详见第十一章有关内容）

（2）关节运动功能的检查正常各关节的运动方式及范围，可因部位而不同。

而正常人又因年龄、性

别、生活方式及体力锻炼的程度而有不同。

1）关节活动角度的测量测量方法一般有三种，最简单的是目测，比较准确的是用量角规测，更准确

的是用X线照片测，但后者不常用。

具体操作步骤如下：

①先确定相临的每一肢段的测量轴线，而且此轴线在活动时不变位。

量角轨的轴线与关节轴线应一致或者正确地画投影线于后者。

②确定所测的运动平面，按常规可选额位、矢位及横位测量。

0度法：

先确定

③让被检查者运动其关节，记录关节的活动角度，具体的方法有两种，一是中立位

每一关节的中立位，以中立位为0度来计算，中立位必须固定不动。

例如肘关节直伸时为中立位0度，完

全屈曲时可到140度。

另一种是邻肢成角法：

是以夹角的两个相邻肢段互相移位时形成的角度计算。

例如完全屈肘时前臂与上臂可成40度角，伸肘时可成180度角。

较大关节运动功能的检查，参阅。

髋关节的活动范围

膝关节活动范围

踝关节及足活动范围

肩关节活动范围

肘关节活动范围

腕关节活动范围

拇指各关节活动范围

手指各关节活动范围

2）各关节的正常活动范围

（1）肩关节屈曲（上臂前举）可达90°;伸（上臂后伸河达45°;外展（肩关节固定河达90°;内收时肘部可达前正中线；外旋约30°;内旋约80°。

（5）髋关节

45°O

屈曲时股前部与腹壁相贴；后伸可达30°;外展约60°;内收约25°;夕漩与内旋各

（6）膝关节屈曲时小腿腓肠肌可与股后部相贴；伸直可达180°;膝关节在半屈位时，小腿可作小幅度旋转动作。

⑺踝关节立位时足跖部与小腿成直角；背屈约35°;跖屈约45°;内翻各约35°。

3.被动运动检查包括两组检查方式:

（1）与主动运动同一方向的被动运动正常时被动运动范围应大于主动运动。

一般病人应先检查其自

动运动，后检查其被动运动，并记录对比其二者的范围相差度。

以区别运动障碍系来自关节本身病变，还是神经肌肉瘫痪。

例如关节强直时，主动及被动运动均有障碍；肌肉瘫痪时，主动运动不能，但被动运动可正常，甚至超过正常的范围。

（2）非主动运动方向的被动运动包括各个关节的不同方式的特殊检查。

例如屈髋90度时，沿股骨干

纵轴方向上推或下拉，以检查髋关节有无过多的上下活动，先天性髋关节脱位时此征常为阳性。

（二）运动功能障碍的临床意义神经肌肉或关节的损害均可引起运动功能障碍。

（1）神经肌肉组织的损害所致的运动异常可出现不同程度的随意运动障碍（详见第十一章有关内容）。

（2）关节运动异常常见的病因有:

1）疼痛。

2）肌肉痉挛及挛缩。

3）关节囊及其周围组织的炎症、肥厚及粘连。

4）关节积液关节内如有大量积液，虽可直接影响运动，但其运动限制多半由于并发的肌肉痉挛关节囊病变所致。

5）骨或软骨的增生。

肱骨软骨瘤

6）痛风石。

手部痛风石

7）骨性关节强直患者关节完全不能运动。

另外，关节活动时出现响声可为无症状的生理性关节弹响。

亦可因关节内病变，如膝关节半月板撕裂、关节软骨磨损、关节滑囊挤压、关节周围肌健或韧带的响声等。