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2.2收费方面
周亮等[2]的研究结果显示非医疗因素已经成为影响医患关系的重要因素。
目前看病难，看病贵的问题越来越明显，加上医疗制度的改革、医院的经营和职工的效益直接挂钩，有些医生出于个人的利益，加重了患者的负担。
同时由于医院的关了问题，导致多收费和重复收费的问题，成为医患关系进一步恶化的导火线。
2.3医患之间的差异
在医疗服务过程中，由于医生和患者的分工、专业知识、医疗信息的掌握及其各自的权益不同，从而对医患关系的理解和态度存在差异，对医疗实践过程中出现的问题的处理方式也就出现了冲突[3]。
2.4患者的心理情况
在医疗工作中，患者复杂的心理变化是医患之间发生冲突的重要原因之一[4]。
患者在临床诊治过程中，特别是重大疾病的时候、会遇到各种各样的问题，如患者想快速减轻症状、换证多了解自己的病情等问题会使患者产生不良情绪和行为，其心理负担过重，当这些要求
和期望不能满足时，之前埋下了种种矛盾就会爆发出来。
当患者需要把心理压力发泄出来的时候，首当其冲的是医护人员。
2.5新型医保政策
新型医保政策的实施，旨在解决看病难看病贵的问题，但是从我们的调查中可以看出，仅有17%的调查对象对新型医保政策持满意态度[5]。
由此可知新型医保政策对看病难看病贵的现象只是部分缓解，没有得到根本的改善。
现行医保政策，定点医院是事实基本医疗制度的载体，参保人员对新型医保政策的不理解之间归结于定点医院，导致了医院和患者之间的矛盾。
3化解医疗纠纷改善医患关系
3.1对于医生方面
医生一方在专业素质和诊疗态度上的提高。
良好的专业素质能够更准确和快速的对患者的病情做出诊断或提出建议，避免患者进行不必要的检查或者贻误最佳的救治时机。
有人说，医生应该像对待亲人一样对待患者，当然这是最好的情况，但假如我们站在医生的角度，每天有连续八个小时甚至更长的时间，接待几十名患病情况完全不同的患者，让他事无巨细，面面俱到，始终是有些强人所难。
我的一位老师曾教育我们，如果你不能把患者当做亲人，那么起码你应该把他当做你的朋友。
我当时深有感触，对，确实应该是这样的，把患者当做朋友一样，耐心地为其诊治，这是作为一名医生起码的素质。
4.2对于患者方面
作为患者，应该体谅医生，相信医生，患者应该知道，绝大多数的医生都是非常好的，他们顶着巨大的压力，辛勤的工作在临床的一线，作为一名医生有谁不想把病人的病给治好！
然而近年来媒体与舆论的导向却把医生在患者心目中的形象降至了冰点[7]。
报纸上，网上，最受关注的就是某某医生黑心，某某医生玩游戏耽误救人，某某医院非法牟利，这都直接加剧了医患关系的紧张。
很少媒体能够发表医生的声音，几乎所有的媒体都只关心那些罕见的现象，如此以偏概全，自然会让更多的大众产生误解。
再加上医患缺乏有效的沟通，缺乏相互的理解信任，患者在医院就诊时遇到小问题时就自然而然认为是医生、医院黑心，继而导致不必要的矛盾。
所以，患者应该注意辨别媒体的报道，相信医生的道德水平。
总之，医患关系是一个复杂的社会问题，它涉及了社会的许多方面，改善医患关系需要政府、媒体、医院和大众共同的努力。
当政府能够为让患者就医不再困难，当媒体的报道不再片面，当医院能够建立更加完善的就医环境，当患者和医生在治疗的过程中都能以朋友的心态对待对方，那么医患矛盾就不会再存在了。
【参考文献】
1.应维聪.和谐医患关系的影响因素及其对策[j].浙江临床医学，2007.9（10）：
1439
2.周亮，周瑞敏.医患关系影响因素调查[j].中国循证医学杂志，2007,7（11）：
778
3.李菲，程少贤，彭晓明，等.医患关系的主要困惑与对策思考[j].中国医院管理，2008，28
（2）:
22
4.戴倩丹.现阶段医患关系的主要困惑与对策思考[j].中国卫生事业管理，2008,13（4）：
237
5.柳洪州.新形势下医患关系影响因素的调查报告.企业导报。
2010.11:
245
7．王星明,王艳华.和谐医患关系构建中大众媒体的责任.中国卫生事业管理.2009;
（8）:
571-572.
儿科一区刘艳侠篇二：
循证医学读书报告
关于非静脉曲张性上消化道出血治疗文献的读书报告
——随机对照试验、meta分析、传统文献综述、pubmed摘要
第二临床医学院
上消化道出血是消化科常见的疾病，急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂出血、胃癌是上消化道出血最常见的原因，食管、胃、十二指肠、胆道等方面的疾病均有可能造成出血现象。
呕血和黑便是其特征性的临床表现，如果出血量较大时即有可能造成周围循环衰竭，严重的会出现休克。
本次报告主要就非静脉曲张性上消化道出血展开，非静脉曲张性上消化道出血包括消化道黏膜炎症、溃疡、肿瘤、肝硬化门脉高压性胃病等，是常见的急症，若大量出血，血容量急剧减少可引起急性周围循环衰竭，病死率高达8%～13.7%[1]，近十几年来，由于急诊内镜等检查手段的发展，对出血部位和病因一般能迅速作出诊断［1］。
目前临床上采用以下方法治疗:
①药物治疗;
②三腔气囊管压迫止血;
③纤维内镜直视下止血;
④手术治疗。
其中药物治疗为主要的治疗方式[2]，临床上以抑制胃酸分泌的药进行治疗较为多见，如质子泵抑制剂和h2受体拮抗剂。
本次报告选取“张茶丽，于红刚的《奥曲肽联合质子泵抑制剂治疗非静脉曲张上消化道出血的meta分析》”、“李元学的《质子泵抑制剂治疗上消化道出血的临床效果分析》”随机对照试验、“王拱辰，王萍的《上消化道出血的治疗进展》”综述、以及pubmed上有关上消化道出血的摘要，通过这些文献资料阐明我对上消化道出血治疗的观点。
一．主要内容
1.rct
rct是采用随机分配方法将符合要求的研究对象分配到试验组或对照组，分别接受相应的试验措施和对照措施，在一致的条件下或环境里同步进行研究并观察试验效应，再用客观的效应指标测量和评价试验结果的试验设计。
本文选取的rct是运用随机数字表法将患者试验组与对照组，对采用口服质子泵抑制剂雷贝拉唑治疗上消化道出血，并与h2受体拮抗剂西咪替丁比较，结果表明，口服雷贝拉唑的治疗效果明显高于西咪替丁，再出血率较低，且无严重不良反应。
在同等治疗条件下，雷贝拉唑治疗上消化道出血的临床效果较西咪替丁显著，可明显抑制再出血的发生，无严重不良反应，值得临床推广应用。
2.meta分析
meta分析师对相同主题的一组同质性符合要求的文学量化分析。
以统一主题的多项独立研究的结果为研究对象，在严格设计的基础上，运用适当的统计学方法对多个研究结果进行客观、系统、定量的综合分析。
本文运用meta分析方法系统评价奥曲肽联合质子泵抑制剂治疗非静脉曲张上消化道出血的有效性。
合并分析结果［z=6.79，p＜0.00001，or=7.89，95%ci（4.35，14.33）］，表明奥曲肽联合质子泵抑制剂比单用质子泵抑制剂有效。
同时meta分析也具有不能纳入全部的相关研究、不能提取全部相关数据和存在发表偏移等局限性，而本文研究中的局限性:
①纳入的研究均为小样本随机对照研究，无多中心大样本研究。
其中5个研究未提及随机化的方法，同时所有均未提及是否采用盲法，也未提及退出和随访情况和分配隐藏及意向治疗的分析，因此总体方法学质量低下，存在选择性偏倚、实施偏倚、测量偏倚等;
②研究以显效、有效及无效等作为指标报道总有效率，但所采用的疗效判断标准并不完全一致，并且在治疗过程中，所用的药物并非同一批号以及剂量和疗程存在一定的差异。
因此各研究存在一定的临床异质性，其可能影响到结果的分析。
③纳入研究均为中文文献，无1篇英文文献，虽然这样更能代表中国人本身的发病特点，更有实际指导意义，但仍存在一定的选择偏倚，同时纳入的研究中缺乏灰色文献，因此存在发表偏倚;
④纳入的6个研究中仅有1个研究报道其不良反应，并且其中若存在病例死亡也未报道其死亡
的原因，所以对于其药物的安全性不能正确地做出准确地评价。
⑤文献提及了消化道出血的病因，但统计止血率时未根据病因分类。
[1]因此，设计合理、严密的meta分析文章能对证据进行更客观的评价，对效应指标进行更精确、客观的评价，并能解释不同研究结果之间的异质性。
3.传统文献综述
传统文献综述有作者根据特定目的和需要或兴趣，围绕某一题目收集相关医学文献，采用定性分析方法，结合自己的观点和临床经验进行阐述和评论，分析和评价论文的研究目的、方法、结果、结论和观点等，总结成文，可为某一领域或专业提供大量新知识和新信息，以便读者在较短时间内了解某一专题的研究概况和发展方向，解决临床实践中遇到的问题。
上消化道出血除了需要全面的和专业的治疗外还需要早期并且适当的评估、分类和复苏来使病人的预后最佳化。
肾上腺素加上内镜治疗已经证明优于单独使用肾上腺素的方法。
确认是否有幽门螺杆菌感染，一旦检测出阳性即可进行治疗。
对于非静脉曲张出血的高危病人，合适的持续的ｐｐｉ治疗对允许黏膜愈合和预防再出血是非常重要的。
门脉高压引起静脉曲张（大多数是食管静脉）出血或者门脉高压胃病出血。
少于三分之一的门脉高压合并静脉曲张的病人将会发展成急性出血。
然而这些病变引起出血占明显的消化道出血的１０％～２０％，达到１５％～４０％的住院死亡率。
如果不治疗，在住院期间５０％的病人会出现再出血。
当病人患有肝硬化合并消化道出血时，应当对病人进行复苏并给予奥曲肽或者其他血管活性药物。
内镜检查可以诊断出血来源，并且而提供内镜下治疗。
当前对静脉曲张出血的可行治疗可对大多数病人（９０％）止血[3]。
传统文献综述通常未尝试找到所有相关文献，未说明纳入或排除相关研究的原因，未考虑研究方法或研究质量的差异和不区别研究的方法学质量。
4.pubmed摘要
pubmed数据库具有以下特点1.信息资源丰富。
2.信息质量高、更新速度快。
3.主题加工规范和数据挖掘技术的应用4.强大的链接功能5.检索方式灵活多样。
掌握pubmed的使用是作为一个医学生必备的技能，它能帮助我们更快速更全面的掌握最新的研究报告，但是由于它主要是英语，我们阅读起来具有一定的困难，语言障碍正是我们需要克服的。
二．感想
1．rct
（1）本文探讨质子泵抑制剂雷贝拉唑治疗上消化道出血的临床效果，运用随机数字表法进行随机分组，对研究对象进行了随机分组，将160例患者按照随机数字表法分为观察组和对照组各80例，观察组：
男45例，女35例；
胃溃疡40例，十二指肠溃疡29例，复合性溃疡4例，急性胃黏膜病变7例；
其中呕血16例，黑便41例，便血3例，呕血+黑便18例，呕血+便血3例，嗜酒40例，吸烟35例，使用过非甾体抗炎药9例。
对照组：
男46例，女34例；
年胃溃疡39例，十二指肠溃疡28例，复合性溃疡4例，急性胃黏膜病变9例；
其中呕血14例，黑便42例，便血3例，呕血+黑便19例，呕血+便血3例，嗜酒41例，吸烟38例，使用过非甾体抗炎药7例。
；
（2）本文未明确说明说明是否实施了分配方案，分配方案隐藏是为了防止研究人员在纳入患者是产生选择性偏移；
（3）本文对患者有一定的排除标准：
①胃癌、胃手术或迷走神经切断手术史者；
②食管-胃底静脉曲张破裂出血者；
③治疗期间大出血需手术者；
④妊娠、严重肝病患者；
⑤高血压、血液病患者。
两组患者的性别、年龄、临床表现等一般资料比较，差异无统计学意义（p＞0.05），具有可比性。
这些使得试验组和对照组的基线具有可比性，（4）本文未说明是否进行了盲法，易造成监测偏移。
rct的特点是随机分配和设定对照组，它可以有效防止选择性偏移，试验组和对照组的极限可比性好，有标准化的治疗措施和判效标准，因此研究结果真实可靠，缺点是研究费时
费力，同时由于其严格的纳入标准和排除标准导致研究对象的代表性和外延性存在局限性。
5.meta分析
（1）确定系统评价题目，本文系统评价奥曲肽联合质子泵抑制剂治疗非静脉曲张上消化道出血的有效性。
（2）检索文献，系统全面的手机所有相关文献资料是系统评价与传统文献综述的重要区别之一，可减少检索文献的代表性不够而影响公正、全面评估敢于措施疗效和安全性。
本文通过计算机检索cochranelirary、pubmed、万方数据库，检索时间从建库至今，文种限中英文，初检获得文献325篇。
但对灰色文献、专业杂志、已发表文献的参考文献、学术报告、会议论文等的检索收集较少，易造成发表偏移。
（3）筛选文献：
本文初检获得文献325篇，通过阅读题目和摘要，剔除282篇，再阅读全文，通过排除标准（如其无明确诊断标准及在治疗过程中使用了影响实验结果的药物等）剔除37篇，最终纳入6篇文献。
作者未制作相应的文献筛选流程图，入选的6篇文献均为中文文献，有一定的选择偏移，作者的筛选上对是否采取了盲法不限，对试验组与对照组的干预措施和对照措施并未详细阐述，干预措施:
试验组给予醋酸奥曲肽注射液及质子泵抑酸制剂（奥美拉唑或泮托拉唑），给药途径为静脉注射或静脉点滴;
对照组单用质子泵抑酸制剂。
具体用药的剂量是否一致等不明。
（4）评价文献质量：
本文①纳入的研究均为小样本随机对照研究，无多中心大样本研究。
（5）提取数据：
作者制作了数据提取表，保证了重要、有意义的信息和数据不被遗漏，比较清楚。
（6）分析和报告结果，研究比较了奥曲肽联合质子泵抑酸制剂与单用质子泵抑酸制剂治疗非静脉曲张性上消化道出血总有效率，各个研究之间无统计学异质性（p=0.94，i2=0%），故采用固定效应模型进行meta分析。
合并分析结果［z=6.79，p＜0.00001，or=
7.89，95%ci（4.35，14.33）］，表明其两种疗法存在统计学意义，即奥曲肽联合质子泵抑制剂比单用质子泵抑制剂有效，且效果明显。
但其漏斗图宽度较宽，表面其精度较低。
（7）总结解释结果，作者对证据的总体质量，适用性以及局限性方面均作了解释，帮助读者进行正确的算则和应用，为进一步研究指明方向。
6.传统文献综述
本文针对上消化道出血的治疗进展展开论述，涉及多个方面，与meta分析不同，meta分析为集中研究某一具体临床问题的某一方面，因而具有相当的深度。
本文涉及上消化道出血一般急救治疗、补充血容量，纠正酸碱平衡失调、抗酸药物的应用抑制胃酸分泌、止血、内镜检查后的药物疗法、介入治疗和手术治疗等方面，范围较广，但未说明纳入和排除相关研究的原因，有潜在偏移存在，同样也未考虑研究方法或研究质量的差异，因此，传统文献综述有助于广泛了解某一疾病的全貌。
综上所述，通过阅读不同的文献，个人认为，在出血量较大时应立即采取急救措施，积极补充血容量，采取奥曲肽联合质子泵抑制剂静脉注射治疗，采取内镜止血，当内镜止血不成功时可选介入治疗。
在临床上我们因根据病人的实际情况，制定最优方案，使患者满意。
三．总结
全球每年发表数百万篇医学文献，内容包罗万象，质量良莠不齐，要在浩如烟海的文献综述迅速准确获取自己最需要的信息，不仅需要全面的文献检索能力和扎实的阅读功底，更
需要卫生研究人员提供系统、明确、易读易用的证据产品。
1.meta分析：
用统计合并的方法对具有相同研究目的的多个独立研究结果（主要为rct试验结果）进行比较和综合分析的研究方法。
从广义来说，meta分析就是系统评价的一种,用定量综合的方法对资料进行了统计学处理的系统评价就称为meta分析。
目前，国外文献常常将系统评价与meta分析交叉使用。
也是最高级别的循证证据之一。
7.随机对照试验：
采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象分别分配到试验组或对照组，接受相应的试验措施，在一致的条件或环境下同步进行研究和观察，并用客观的指标，对结果进行测量或评价。
主要用于临床治疗或预防性研究，用于探讨某一新药或治疗措施与传统、有效的治疗或安慰剂比较，是否提高或有效。
单个大样本的rct结果是临床治疗问题的二级证据（老五级），也是系统评价和meta分析的最主要分析的证据来源。
8.一般综述：
是一种定性描述的研究方法，根据作者对某领域基础理论的认识和相关学科的了解，回顾分析该领域某段时期的研究文献，评价研究结果的价值和意义，发现存在的问题，为将来的研究方向提出建议，使读者能在短时间内了解该领域研究的历史、现状和发展趋势。
根据自己的需要选择适当的研究证据，明确阅读目的，熟悉文献的基本结构，选择性的阅读文献，去粗取精，达到高效阅读医学文献的目的，在根据文献的真实性、重要性和适用性等方面评估文献资料，切不可盲目套用文献的结论。
四．参考文献
[1]张茶丽,于红刚.奥曲肽联合质子泵抑制剂治疗非静脉曲张上消化道出血的meta分析[j].胃肠病学和肝病学杂志,2012,21（6）:
528-532
[2]李岩．上消化道出血的药物治疗［j］．中国实用内科学杂志，2008，28（3）:
167-168．
[3]王拱辰,王萍.上消化道出血的治疗进展[j].中国冶金工业医学杂志,2013,30
（2）:
143-146
一、
protonpumpinhibitorsvs.histamine2receptorantagonistsforstress-relatedmucosalbleedingprophylaxisincriticallyillpatients:
ameta-analysis.1,,,.
abstract
objectives:
h2-receptorantagonists（h2ra）havebeenshowntoreducestress-relatedmucosalbleeding（srmb）,yetrandomizedcontrolledtrialsassessingprotonpumpinhibitors（ppis）haveyieldedconflictingresults.theobjectiveofthisstudywastoevaluatetheefficacyofppisvs.h2rasintheprophylaxisofsrmbincriticallyilladultswithriskfactorsforbleeding.
methods:
conclusions:
篇三：
读书报告范文
读米勒《管理困境》
——关于科层失灵的探讨
政法xxx
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——关于科层（企业）管理困境的探讨对于作者盖瑞.j.米勒（garyj.miller）知之甚少，只了解其为美国华盛顿大学
这是一本由一位当代政治学家所撰写的“企业内部的经济分析”，是一本为学术界和管理界所撰写的非同于“管理经济学”的“企业经济学”。
这是一部从“新制度经济学”的视角探讨科层（企业）之存在理由、企业内部管理机制及其困境的理论性著作。
一、科层
自从资本主义市场发展以来，市场在经济中发挥作用越来越明显。
经济学主要创始人亚当?
斯密在《国富论》评论：
“自由市场是无形的手”。
市场看似自由、杂乱，但是竞争性的市场会有效地地配置资源。
然而，市场不是万能的。
市场经济在资源的配置上，存在自身缺陷和外在不足，它也有它自身难以弥补的缺点——那就是市场失灵。
（正文p37-39）
以下详细介绍市场失灵的原因:
（正文p25-26，p39-49）
1、信息不对称。
当存在信息不对称时，消费者与生产者难以达成互利的市场交易，这主要因为人是理性的，这也是导致科层管理的困境主要原因。
2、外部性。
在经济学中，外部性是指参加交易人的行为影响第三者，例如在一个团队中，每个人的生产力水平可能取决于其他人的努力水平，随意可能导致卸责。
3、市场垄断。
市场之所以会一起资源的高效率配置正源于他的自由竞争，但是，垄断的出现就会丧失自由竞争性，因此就难以造成高效率。
业’、‘组织’”。
在中文中我们理解成企业，总而言之是一种组织。
（译者的话p3，导言p16）
同市场失灵一样，科层也不是万能的，科层也会失灵，科层也会遭遇它的管理困境。
二、科层管理困境
著名的“囚犯困境”会给我们解释这个问题:
（正文p30-37）
甲和乙是两个被捕的嫌疑罪犯（共犯），为了使他们承认犯罪，检察官实施一个计划，如下表：
女检察官为了破案，将甲乙两人陷入“囚犯困境中。
假如甲乙两人为了自身利益，又在不同的房间中被审问（类似于信息不对称），为了更好的利益只好承认（即使两人是清白的），但是这正中了女检察官的心意。
而且这也不只是存在于学术上，在美国追捕女巫事件中切实发生。
三、科层管理困境的具体表现与分析
（一）、集权与分权孰优
当利己的行为和讨价还价导致低效率时，科层是一种解决机制。
但是，一旦科层的行政权威建立，制度问题仍然存在：
谁应该为企业做权威决策？
1、集权局限
1943年老福特去世后，亨利
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