肿瘤主治中级考试总结消化系统肿瘤.docx

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肿瘤主治中级考试总结消化系统肿瘤

食管癌

一、流行资料：

①不同国家和地区发病率不同，存在高发区②男性发病率高于女性③随年龄增加而发病率增加④存在遗传因素⑤种族差异⑥生活环境致癌因素的重要作用。

二、病因及促发因素：

①亚硝胺类化合物：

最可能是我国食管癌的主要病因之一②真菌：

可能也是我国食管癌的重要病因之一③不良的饮食习惯：

腌制品、喜食烫食、食物粗糙、高盐饮食、热茶、热食、快食是食管癌的促发因素④饮酒、吸烟⑤营养不足：

维生素和微量无素缺乏、膳食结构不合理、缺钼、缺锌可能也是食管癌的促发因素⑥食管慢性炎症⑦家族聚集性和遗传易感性⑧环境因素。

三、分子生物学基础：

①癌基因的激活与抑癌基因的丢失②大量微血管的生成是恶性实体瘤生长和转移的必要条件之一；肿瘤微血管密度的标志物最常用的是CD34及VEGF③人乳头瘤病毒（HPV）感染：

是食管癌发生的因素之一，其亚型是HPV16、HPV18及HPV16/18。

四、病理类型：

1食管癌的病理类型：

①早期癌：

稳伏型、糜烂型、斑块型、乳头型

②中晚期癌：

髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型

2.食管癌的组织类型：

①鳞状细胞癌：

我国最多，占90%以上

②腺癌（包括腺棘癌）：

我国占7%左右，Barrett食管是食管腺癌的癌前病变

③小细胞末分化癌

④癌肉瘤：

同时含有上皮与间叶组织来源的恶性肿瘤，癌组织多为鳞癌，肉瘤成分多为梭样细胞

⑤腺鳞癌⑥黏液表皮样癌和腺样囊性癌。

3.食管癌的扩散和转移：

①直接浸润扩散：

穿透食管壁直接侵入邻近器官如气管、肺、心包、胸主动脉等。

②淋巴转移：

上段—食管旁、喉后、颈部、上纵隔；中段—食管旁和肺门；下段—食管旁、贲门、腹腔。

3.血源性转移：

肝和肺最常见

4.食管的癌前疾病和癌前病变：

①癌前疾病：

贲门痉挛症、食管裂孔疝、食管憩室、食管息肉和乳头状瘤。

②癌前病变：

Barrett食管、食管上皮增生、食管黏膜炎症。

五、临床表现：

（一）、早期症状：

吞咽哽噎感、胸骨后或上腹部不适、异物感、食管通过缓慢并有滞留感。

（二）中、晚期症状：

1.进行性吞咽困难：

是最常见最典型的症状，代表着食管腔的狭窄梗阻程度。

2.呕吐黏液

3.前胸或后背部持续性疼痛或咽下疼痛

4.进食困难导致的营养不良、脱水、消瘦，甚至贫血。

5.转移性症状和体征：

①颈部肿块②声音嘶哑③压迫症状：

压迫颈交感神经，压迫气管、支气管，侵犯膈神经，侵犯迷走神经压迫上腔静脉，侵犯胸膜、脊柱，累及臂丛神经等④转移至肝、肺、骨、脑等引起的相应症状。

6.食管出血

7.食管穿孔：

食管支气管瘘、纵隔脓肿、肺炎、肺脓肿、主动脉穿孔大出血等。

六、诊断：

（一）细胞学检查：

拉网细胞学检查是诊断早期食管癌的可靠方法，阳性率达80%以上，目前主要用来对食管癌高危人群进行筛选和普查。

（二）、食管内镜检查：

1.食管内镜检查的适应证：

（1）具有早期食管癌症状或有吞咽困难者

（2）具有上述有关症状，食管X线造影检查可疑或阴性。

（3）食管X线造影检查发现异常，需进一步明确病变性质。

（4）食管脱落细胞学检查阳性，但部位不明确。

（5）食管癌手术治疗后患者的定期复查，或手术治疗的患者近期出现有关临床症状，需排除复发者

（6）食管癌放疗或化疗后疗效评估。

（7）对伴有食管上皮不典型增生的中、重度食管炎高危人群，或有癌前疾病、癌前病变者的定期随访检查。

（8）食管癌的内镜治疗：

食管癌狭窄扩张、肉套管留置、激光治疗、微波治疗、局部注射抗癌药物。

2.食管黏膜染色法：

应用色素内镜诊断食管表浅癌。

3.食管癌的超声内镜检查：

主要用于判断食管癌的浸润深度和外科手术切除的可能性。

同时可确诊食管黏膜下肿瘤（最常见为食管平滑肌瘤）。

可检查癌周是否有肿大淋巴结，可判断肿瘤有无外侵。

4.早期食管癌的内镜分型和组织学分型：

（1）内镜检查浅表糜烂最常见，占45%以上。

①我国以病理学为基础，内镜分型：

充血型、糜烂型、斑块型、乳头型。

②1990年日本食管疾病学会分为表浅型和进展型。

表浅型癌（0型）分为表浅隆起型（0~Ⅰ型）、表浅平坦型（0~Ⅱ型）和表浅凹陷型（0~Ⅲ型）。

表浅平坦型又分为轻度隆起型（0~Ⅱa型）、平坦型（0~Ⅱb型）、轻度凹陷型（0~Ⅱc型）。

（2）组织学型：

上皮内癌（ep癌）、黏膜内癌（mm癌）和黏膜下癌（sm癌）。

5.内镜检查可判断食管表浅癌的浸润深度。

6.Barrett食管（BE）：

是食管下段复层鳞状上皮被化生性柱状上皮取代的病理现象，有3种组织学类型：

①胃底上皮型（有主细胞和壁细胞）②交界型（类似贲门黏液腺）③肠化柱状上皮型（其特征为腺上皮表面有细小绒毛、勃液腺与小肠型杯状细胞）。

（三）食管癌的影像学检查

1.食管X线钡餐造影：

是诊断食管癌的重要手段之一。

（1）X线征象：

①食管黏膜皱襞增粗、中断、紊乱以至消失②龛影形成③管腔充盈缺损及狭窄改变④管腔僵硬、食管舒张度及蠕动度减低以至消失⑤软组织肿块致密阴影⑥钡剂通过减慢或排空障碍。

（2）X线表现①早期癌表现为黏膜皱襞增粗、中断及迂曲，小的龛影，小的充盈缺损；分为：

糜烂型、斑块型、乳头型、平坦型②中晚期癌分型：

髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型。

2.CT检查：

在食管癌的TNM分期上成为必要的最常用的非侵入性的手段。

（1）CT表现：

检查对象主要是中、晚期患者。

食管癌显示为管壁的环行增厚、或偏心的不规则增厚、或呈现整个肿瘤团块。

CT主要显示肿瘤的食管腔外部分，肿瘤与周围组织、邻近器官的关系。

当肿瘤与周围脏器分界不清时，应高度考虑浸润发生。

还可显示有无淋巴结转移。

（2）CT分期：

可与EUS检查互补。

Ⅰ期：

肿瘤限于食管腔内，管壁不增厚，无纵隔内蔓延或转移。

Ⅱ期：

食管壁增厚超过5mm，末向外浸润。

Ⅲ期：

直接浸润周围组织，并有局部纵隔淋巴结转移，无远处转移。

Ⅳ期：

有远处转移。

（3）MRI：

能清楚赤示肿瘤与周围脏器的关系，纵隔淋巴结有否转移，易于对食管分期。

七、临床分期：

原发肿瘤（T）

远处转移（M）

分期

TX原发肿瘤无法评估

MX远处转移无法评估

0期

TisN0M0

T0无原发肿瘤的证据

M0没有远处转移

Ⅰ期

T1N0M0

Tis原位癌

M1有远处转移

ⅡA期

T2N0M0T3N0M0

T1侵及固有层或黏膜下层

下胸段肿瘤

ⅡB期

T1N1M0T2N1M0

T2侵及肌层

M1a腹腔淋巴结转移

Ⅲ期

T3N1M0T4任何NM0

T3侵及外膜

M1b 其他远处转移

Ⅳ期

任何T任何N　M1

T4侵及邻近结构

中胸段肿瘤

ⅣA期

任何T任何N　M1a

M1a不适用

ⅣB期

任何T任何N　M1b

区域淋巴结（N）

M1b 非区域淋巴结和（或）其他远处转移

NX区域淋巴结转移无法评估

上胸段肿瘤

N0没有区域淋巴结转移

M1a颈淋巴结转移

N1有区域淋巴结转移

M1b 其他远处转移

八、治疗原则

0期和Ⅰ期首选手术或内镜下局部给药和（或）激光治疗，术后免疫治疗，除分化差者外，不需化疗。

Ⅱ期首选手术，可术前术后化疗及生物治疗。

Ⅲ期：

①术前术后化疗及生物治疗②术前术后放疗③术前化放疗，术后化疗及生物治疗④化放疗同时或序贯应用。

Ⅳ期不宜手术切除，多应用化疗而后放疗，或化放疗同时，也可单纯化疗或单纯放疗。

针对吞咽困难、转移、出血、穿孔等进行可能和必要的姑息性治疗及肠外营养。

（一）食管癌放射治疗

1.放疗的适应证与禁忌证

（1）适应证：

①可以手术食管癌，但因内科疾病如心脏病、高血压等不能手术，或不愿手术。

②局部晚期没有淋巴结转移，可先采取术前放疗，提高手术切除率。

③颈段食管癌的术前放疗。

④晚期食管癌，有淋巴结转移，行根治性放疗，或同步放化疗，或后程超分割/加速超分割/同步化疗超分割治疗。

⑤术后放疗：

根治术后病理T3~T4，N1患者，术后瘤床或纵隔淋巴结有显微或大体肿瘤残存，手术可能没有安全切除边界者。

⑥姑息性放疗：

骨转移的放疗、淋巴结压迫症状的缓解、脑转移等。

（2）禁忌证：

①食管穿孔②食管梗阻、恶病质③多处远处转移（相对禁忌证）。

2.放疗方法：

腔内放疗、体外放疗、体外放疗与腔内放疗结合

3.腔内放疗

（1）适应证：

①早期小而表浅的病变（T1）②局部晚期病变行姑息减症治疗③根治剂量外放疗后，残留病变④根治剂量外放疗后，近期复发或末控。

（2）禁忌证：

①食管病变明显侵犯周围器官或有纵隔淋巴结转移②局部重度狭窄或偏心性生长③有深溃疡，特别是有瘘道形成者④病变位于颈段⑤病变累及贲门和胃底

4.体外放疗

（1）放疗剂量：

①术前放疗：

DT40~50Gy②术后放疗：

DT50~60Gy③根治性放疗：

DT60~66Gy。

（2）放疗靶区定义：

①根治性放疗：

GTV包括以影像学和内镜（食管镜和（或）腔内超声，如食管造影片、CT、MRI、PEI等）可见的原发肿瘤和CT扫描和（或）触诊可确定的远离原发灶的转移淋巴结（如锁骨上、食管旁等）。

CTV在原发肿瘤左右前后方向均放0.5~0.8cm（平面，局部可根据解剖屏障调整）以及上下方向各外放3~5cm，并包括累及或者预防照射的淋巴引流区：

上段—锁骨上淋巴引流区、食管旁、2区、4区、5区、7区；中段—食管旁、2区、4区、5区、7区；下段—食管旁、4区、5区、7区和胃左、贲门周围的淋巴引流区。

PTV在CTV基础上各外放0.5~0.7cm。

②术后放疗：

手术后肿瘤残存患者靶区定义按根治性放疗的定义确定。

根治性术后淋巴结阴性者胸上段CTV上界为环甲膜水平，下界为隆突下3cm，包括吻合口、食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等相应淋巴结引流区；胸中下段CTV上界为胸1椎体上缘，包括锁骨头水平气管周围的淋巴结，包括相应纵隔的淋巴引流区（如食管旁、气管旁、下颈、锁骨上、2区、4区、5区、7区等），下界为瘤床下缘2~3cm。

术后淋巴结阳性者胸上段CTV与淋巴结阴性相同；中下段食管癌CTV包括原发病变的长度+病变上下各外放5cm+相应淋巴引流区。

PTV在CTV基础上外放0.5cm。

③放疗技术：

常规放疗可采用多野等中心放疗，脊髓受量控制在45Gy以下。

推荐进行CT模拟定位，在CT图像上勾画治疗靶区，进行三维适形精确放疗。

5.放疗与手术、化疗综合应用：

可耐受同期化放疗者，术前、术后、根治性放疗均可采用同期放化疗，化疗方案所括DDP、5-FU、紫杉醇等药物的单药或多药联合。

6.放疗后长期生存率：

中晚期食管癌单纯放疗5年生存率为8.3%~14.6%，疗效不佳；颈段食管癌单纯放疗5年生存率为30%左右；术后放疗可以提高局部控制和总生存率。

7.放疗不良反应、并发症及其处理：

①全身反应：

个别较重表现为全身乏力、食欲下降、恶心呕吐，可给予对症输液处理。

②放射性食管炎：

放疗第3周开始，第5~6周最严重，症状重者予输液—抗生素配合少量激素，严重者予止痛治疗。

同步放化疗反应较重，重度时应及时暂停放疗/化疗，待缓解后继续。

③气管反应：

表现为刺诉性干咳或痰不易咳出，可予雾化、化痰、止咳对症治疗。

（三）食管癌的化学治疗。

食管癌是化疗相对敏感肿瘤，顺铂（DDP）是最有效的化疗药物之一，顺铂联合5-FU（PF、CF）是最常用的化疗方案，有效率（RR）20%~50%。

对于不能手术切除或有转移的晚期食管癌，目前不推荐联合化放疗，而是以化疗为主。

首选方案包括DCF（多西紫杉醇、顺铂和5-FU），ECF（表柔比星、顺铂和5-FU）以及ECF改良方案如MCF（丝裂霉素、顺铂和5-FU），EOX（表柔比星、奥沙利铂和卡培他滨）　

对于术前进行过新辅助化疗的患者，术后应继续予ECF或ECF改良化疗方案，对于远端食管癌或胃—食管连接处腺癌，术后可应用5-FU或卡培他滨联合放疗。

胃癌

一、流行病学：

胃癌是常见恶性肿瘤。

世界范围内最常见恶性肿瘤中胃癌占第4位，死亡率占所有恶性肿瘤死亡率的第2位。

①地理差异：

在北美和欧洲，少见，多见于近端胃小弯一侧，如贲门和胃食管结合部。

日本和世界其他地区发病病率高，仍以远端胃癌为主。

②胃癌发病率男高于女，男女比例为1.5~2.5:

1。

③不同种族和民族、不同地区发病率和死亡率也不同。

④在我国，胃癌死亡率约为25.2/10万，约占所有恶性肿瘤死亡人数的25%。

发病率和死亡率分别占恶性肿瘤的第1位和第2位。

男性死亡率是女性的1.9倍。

农村是城市的1.6倍。

二、病因：

胃癌的危险因素：

幽门螺杆菌、吸烟、高盐饮食和其他饮食因素。

一小部分胃癌（1%~3%）与遗传性胃癌易感综合征有关。

25%的常染色体显性遗传性弥漫型胃癌易感家族存在上皮钙黏素突变，这一类胃癌被称为遗传性弥漫型胃癌。

遗传咨询和对有高渗透性遗传性弥漫型胃癌家族史并携带胚系截断性CDH1突变的无症状年轻患者实施预防性胃切除术，可有所裨益。

三、分子生物学基础：

（一）基因组不稳定性：

实体肿瘤发生染色体杂合性缺失而引起肿瘤抑制基因失活的现象比较常见。

另外，微卫星不稳定性被认为是肿瘤发生最早期的变化之一。

同时表明其与胃窦癌的位置和肠型分化有密切联系。

（二）癌基因与抑癌基因：

被激活的癌基因主要包括各种生长因子及生长因子受体。

如癌基因c-met编码的肝细胞生长因子受体，其在50%的胃癌中有过表达，并且显示出较差的预后。

癌基因C-erbB-2属于酪氨酸激酶受体家族，在15%的胃癌组织中过表达，已成为胃癌的预后因子。

在抑癌基因中，研究表明P53基因突变在肠型胃癌发生早期起着关键作用，很可能是在组织化生向发育异常的过渡阶段；并且这一变化与弥漫型胃癌的进展亦有重要联系。

对另一个抑癌基因APC的研究表明，APC基因突变在胃腺癌及发育异常的发病机制中起着重要的作用。

四、病理类型：

（一）大体分型：

1.早期胃癌：

是指癌组织限于黏膜和黏膜下层，不论是否有淋巴结转移，也不论癌灶面积大小。

（1）按肿瘤肉眼形态分为：

①Ⅰ型或隆起型②Ⅱ型或浅表型（Ⅱa为浅表隆起型，Ⅱb为浅表平坦型，Ⅱc为浅表凹陷型）。

③Ⅲ型或凹陷型④混合型。

（2）早期胃癌的特殊表现：

①小胃癌指早期胃癌直径在0.6~1.0cm②微小胃癌指早期胃癌直径≤0.5cm③一点癌指胃黏膜活检为胃癌，而手术切除标本经连续切片检查未能再发现癌组织④原位癌指癌组织仅限于腺管内未突破腺管基底膜⑤多发型早期胃癌指在胃内发生两个以上早期癌灶⑥残胃癌指胃部分切除术后残留胃组织发生的癌变。

2.进展期胃癌：

癌组织浸润已达肌层或更深层者，又称中晚期胃癌。

Borrmann分型应用较广泛。

根据肿瘤外观形态分为五型：

①BorrmannⅠ型：

结节蕈伞型②BorrmannⅡ型：

局限溃疡型③BorrmannⅢ型：

浸润溃疡型④BorrmannⅣ型：

弥漫浸润型⑤BorrmannⅤ型：

不能分型。

（二）组织学分型

1.胃癌组织学WHO的分类方法（1979年）目前应用较为广泛

（1）腺癌（按组织分化程度分为高分化、中分化、低分化）：

包括乳头状腺癌、管状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌。

（2）腺鳞癌。

（3）鳞状细胞癌。

（4）类癌。

（5）未分化癌。

（6）不能分类的癌。

2.胃癌组织学Lauren分型：

（1）肠型。

（2）弥漫型。

（3）混合型。

该分型可能对临床和流行病学研究有重要价值。

五、临床表现：

（一）主要症状：

上腹胀痛、食欲减退、消瘦乏力、恶心、呕吐、腹泻、肠梗阻、呕血、黑便、贫血、发热。

贲门癌可有进食不顺利感，进而发展为吞咽困难及食物反流。

胃窦癌易出现幽门梗阻的症状。

胃癌穿孔可出现腹膜炎症状。

（二）体征：

上腹部包块常见于较大的胃窦、胃体癌或转移淋巴结；脐周、下腹部、膀胱、子宫直肠窝包块或结节提示肿瘤腹、盆腔种植转移和卵巢转移；锁骨上淋巴结转移；腹水提示腹膜转移等。

六、主要诊断方法：

（一）纤维胃镜检查：

可做组织活检及细胞学检查，是能够确定肿瘤性质和应用最广泛的检查方法。

（二）X线检查：

气钡双重对比造影检查可确定病变大小、范围，为确定手术方案提供依据。

（三）CT检查：

了解胃癌的部位、浆膜受侵情况，与周围邻近器官的关系以及淋巴结的转移情况，对胃癌的诊断、分期和治疗起重要作用。

（四）内镜超声检查：

了解肿瘤浸润深度、周围淋巴结转移情况。

（五）实验室检查：

CEA、CA199、CA724和AFP，但缺乏特异性。

（六）其他检查：

MRI、PET-CT、腹腔镜、腹腔细胞学检查。

七、分期：

美国肿瘤联合会AJCC（第6版）胃癌TNM分期

原发肿瘤（T）

区域淋巴结（N）

远处转移（M）

Tx：

原发肿瘤无法评估

NX：

区域淋巴结无法评估

MX远处转移无法评估

T0：

无原发肿瘤证据

N0：

区域淋巴结无转移

M0没有远处转移

Tis：

原位癌-上皮内肿瘤，未侵及固有层

N1：

有区域淋巴结转移

M1有远处转移

T1：

肿瘤侵犯固有层或黏膜下层

N2：

1～6个淋巴结转移

T2：

肿瘤侵犯固有肌层或浆膜下层

N3：

7～15个淋巴结转移

（注：

①肿瘤穿透肌层，进入胃结肠或肝胃韧带，或进入大网膜、小网膜，但未穿透覆盖这些结构的脏腹膜，属T2；如穿透了覆盖这些结构的脏腹膜，属T3。

②胃的邻近结构包括脾、横结肠、肝、膈肌、胰腺、腹壁、肾上腺、肾、小肠和后腹膜。

③肿瘤由胃壁延伸到十二指肠或食管，包括同胃在内的浸润最严重处的深度决定T分期。

）

T2a：

肿瘤侵犯固有肌层；

N4：

15个以上淋巴结转移

T2b：

肿瘤侵犯浆膜下层；

T3：

肿瘤穿透浆膜（脏腹膜）而尚未侵及邻近结构；

（注：

不论切除及检查的淋巴结总数，若所有的淋巴结都没有转移，定为PN0）

T4：

肿瘤侵及邻近结构。

分期

5年生存率

0期

TisN0M0

89%

IA期：

T1N0M0

78%

IB期：

T1N1M0,T2a/bN0M0

58%

II期：

T1N2M0,T2a/bN1M0,T3N0M0

34%

IIIA期：

T2a/bN0M0,T3N1M0,T4N0M0

20%

IIIB期：

T3N2M0

8%

IV期：

T4N1～3M0；T1～3N3M0；任何T任何NM1

7%

八、治疗原则：

（一）可手术的局限性胃癌：

①经分期性检查未发现远处转移者，如身体状况良好，临床评估可手术切除者，可考虑进一步腹腔镜探查后再分期，未发现腹腔转移，临床分期为T1或T1以下的，首选手术；②T2或T2以上者，或淋巴结阳性者，可首选手术、或术前化疗或术前同步化放疗后手术。

③获得R0切除者，T1N0的，术后单纯观察；④T2N0的，术后单纯观察或含5-FU方案的同步化放疗或ECF（表柔比星、顺铂和5-FU）方案化疗（接受术前化疗者）；⑤T3/4或任何T/N（+）的，含5-FU方案的同步化放疗+5-FU±亚叶酸钙或ECF方案化疗（接受术前化疗者）。

⑥仅获得R1切除者，术后推荐含5-FU方案的同步化放疗+5-FU±亚叶酸钙。

⑦仅获得R2切除的，含5-FU方案的同步化放疗、或单纯化疗、或最佳支持治疗（一般状况差者）。

（二）身体状况良好、肿瘤无法切除的或身体状况差、不能耐受手术的局限性胃癌：

予含5-FU方案的同步化放疗，身体状况好的可单纯化疗。

行同步化放疗后的患者，重新检查后再分期，完全或部分缓解的，可定期复查，身体状况允许的，可手术。

化放疗后肿瘤残存或出现远处转移的患者，考虑姑息化疗。

（三）分期性检查发现有远处转移的或术后复发转移的：

考虑全身化疗为主，或参加临床试验。

不能耐受化疗的，予最佳支持治疗。

九、外科治疗原则：

手术仍是主要治疗方法。

十、放射治疗：

（一）可手术切除胃癌的围手术期放疗：

1.胃癌根治术后的放疗：

（1）适应证：

①ⅠB～Ⅳ期（无远处转移），即T3～4或任何T分期，N阳性，M0患者；

②R0切除术后。

（2）腹腔内复发是胃癌根治术后最主要的失败原因。

①局部区域复发最常见（瘤床和区域淋巴结），占22%～94%，腹腔种植转移占17%～50%，而远处转移相对少见，为17%～54%，腹腔以外的远处转移更少见。

②胃癌根治术后局部和区域淋巴结的高复发率，可通过根治术后同步放化疗降低复发率，提高生存率。

③ⅠB～Ⅳ期胃癌R0术后5-FU同步放化疗是标准的辅助治疗手段。

2.局部晚期胃癌术前放疗：

①术前放疗可提高手术切除率，降低局部复发率。

②术前单纯放疗或术前同步放化疗，都可提高根治性切除率、局部控制率和长期生存率。

③其中如果通过术前放化疗达到病理完全缓解的，可取得更好疗效。

（二）局部晚期不可手术切除胃癌的姑息放疗：

①50%～75%胃出血、梗阻或疼痛的晚期胃肿瘤可由放疗减轻，症状的中位缓解时间为4～18个月。

②如患者一般情况良好、肿瘤术后镜下残存而不是肉眼残存，可通过放疗±同步化疗而得到良好的治疗疗效。

③局部复发、既往未接受放疗者也可通过放化疗得到姑息治疗。

（三）各期胃癌的放疗适应证：

1.局部晚期胃癌根治术后（R0切除术后）进行5-FU同步放化疗（T3～4N0M0或任何T分期，N阳性，M0患者）。

2.局部晚期胃癌的术前5-FU同步放化疗（同上）。

3.姑息术后（切缘阳性、原发肿瘤残存或淋巴结残存）。

4.局部复发后的放疗。

5.肿瘤转移的放疗：

如远处淋巴结转移、孤立肝转移的姑息放疗、肺转移姑息放疗、脑或骨转移。

（四）胃癌放疗技术和剂量：

1.采用高能X线，多野照射技术，避免周围重要器官的过量照射（脊髓、肾脏、肝脏和小肠等）。

2.根治术后照射范围：

原发瘤床、吻合口和区域淋巴结。

3.术前照射范围：

原发瘤床和区域淋巴结。

4.姑息放疗：

仅照射复发或转移区域。

5.照射技术：

2～4野常规照射或CT定位下的适形或适形调强放疗。

6.照射剂量：

术前或术后放疗DT50Gy，1.8～2.0Gy/次，5周左右完成。

十一、内科治疗：

化疗、靶向治疗以及生物治疗、中药治疗等多种药物综合治疗。

化疗在术前、术后辅助以及晚期的姑息治疗起重要作用。

（一）晚期胃癌的姑息化疗：

①化疗目的是缓解症状，改善生活质量，尽量延长化生存。

②20世纪80年代：

FAM（氟脲嘧啶+阿霉素+丝裂霉素即5-FU+ADM+MMC）方案曾经是晚期胃癌的标准化疗方案。

③目前没有标准方案，常用有：

FAMTX（氟脲嘧啶+阿霉素+甲氨蝶呤即5-FU+ADM+MTX）、ECF（EPI+DDP+5-FU）、ELF（依托泊苷+亚叶酸钙+氟脲嘧啶即VP-16+CF+5-FU）、MCF（丝裂霉素+顺铂+氟脲嘧啶即MMC+DDP+5-FU）、DCF（多西紫杉醇+DDP+5-FU）--美国治疗晚期胃癌的一线化疗方案之一，但血液学毒性发生率高，耐受性差。

④含新的口服氟尿嘧啶衍生物卡培他滨：

EOX（草酸铂+EPI+卡培他滨）、XP（DDP+卡培他滨）。

⑤另一新的口服氟尿嘧啶衍生物TS-1单药或联合DDP均显示出较好疗效。

⑥分子靶向治疗：

贝伐单抗、厄洛替尼、舒尼替尼，显示出好的疗效，但不良反应也是比较突出。

（二）可切除胃癌的化疗：

1.围手术期化疗：

①术前化疗的目的是消灭亚临床转移灶，降低分期，增加手术切除率，抑制癌细胞活性，减少术中转移。

②术前3个周期化疗，术后继续进行3个周期辅助化疗或不化疗，与单纯手术相比，可提高根治性切除率、延长无病生存和总生存。

③目前采用ECF或FP方案。

2.术后化疗：

①术后化疗的目的是消灭亚临床转移灶，减少复发和转移，提高治愈率。

②存在争议。

目前对T2以上以及有淋巴结转移的患者建议术后辅助化疗。

3.术中化疗：

①如胃癌术中发现肿瘤已侵出浆膜面，或有淋巴结或腹膜转移，可于术中腹腔内注入化疗药物直接杀伤肿瘤细胞。

②还可采用腹腔内热化疗法：

在腹腔内注入化疗药