护理核心制度.docx

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护理核心制度

一、护理质量管理制度

1、护理部制定护理质量管理标准，全面进行护理质量管理。

2、护理质量实行护理部、病区（护理单元）二级管理，层层把控，专人负责。

3、各级质控组严格按护理质量管理标准实施质控，不断完善各项护理工作制度和技术操作规程，履行岗位职责。

4、护理部质量控制：

（1）重点质量控制：

护理部深入病房，对科室进行护理质量检查与督导，现场解决问题，提出建议，控制重点点环节的质量安全。

（2）专项质量控制：

护理部下设各质控组，有计划地对各护理单元进行检查，发现问题及时改正，并向护理部反馈检查结果。

（3）全面质量控制：

护理部组织护士长对全院各护理单元进行质量检査，及时总结、反馈检查结果，分析存在问题的原因并整改。

（4）节假日与夜间质量控制：

护士长在节假日和夜间进行查房和质量检查，了解护士工作、质量安全、急危重症护理等，及时协调解决临床护理问题，确保护理安全。

5、护理单元质量控制：

各护理单元设立护理质量控制小组，每项护理质量有专人负责，按时检查、记录并反馈。

病区护士长严格执行《护土长五查房制度》，根据科室的特点，加强薄弱环节的质量控制及急危重症患者的管理，每日对本病区的护理质量进行检查，及时发现安全隐患，采取防范措施，不断提高护理质量。

7、护理部对全院检查结果进行综合评价，在护士长例会上反馈检查结果，对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。

8、护理质量检查结果作为科室及各级护理人员的年终考核内容之一。

二、病区管理制度

1、在科主任领导下，由病区护土长负责管理，并与医生密切协作。

2、严格执行探视陪护制度，加强对陪护人员的管理，及时清理非陪护人员。

3、所有住院患者不得离院，特殊情况离院应向主管医生请假，护士长和责任护上准许后方可离院。

4、住院患者及时签署住院患者协议书，随时向患者宣传卫生知识，积极开展健康教育及安全教育。

5、保持病区整洁、舒适、肃静、安全，注意通风，每日清扫，禁止吸烟和随地吐痰。

避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

6、节约水电，注意安全，按时锁门。

7、病房陈设固定位置。

病员被褥等按基数配备。

患者入院时责任护士应主动向患者介绍住院环境、医院规章制度、病房各种设施的使用方法。

8、医务人员必须穿工作服、戴工作帽，着装整洁。

护理人员穿工作鞋，进入治疗室、处置室操作时必须戴口罩。

9、护士长全面负责保管病房财产设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点，如有遗失，及时查明原因，按规定处理，管理人员调动时，做好交接。

10、每月定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。

三、抢救工作制度

1、定期对护理人员进行急救知识培训，护理人员必须熟练掌各种抢救技术和抢救常规，以提高抢救意识和抢救水平。

2、抢救患者时做到听从指挥、迅速到位、分工明确，密切配合。

3、每日核对抢救药品、物品，班班交接，做到账务相符。

各种急救药品、器材及物品应做到“五定”（定数量、定点放置、定专人管理、定期检查维修、定期消毒灭菌）。

抢救物品、器械不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。

4、严格执行交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。

口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；所有药品空安瓿需经二人核对，补开医嘱后方可弃去，

及时填写护理记录，来不及记录时于抢救结束后6小时内据实补记，

并加以说明。

5、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

6、认真做好抢救患者的各项基础护理及安全管理。

四、分级护理制度

分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

分级护理分为四个级别：

特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

（一）特级护理

 符合以下情况之一，可确定为特级护理：

1、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；

2、病情危重．随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；

3、各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。

护理内容：

1.安排专人护理，严密观察患者病情变化，监测生命体征。

备好急救所需药品和器械，随时准备抢救。

2、进行护理评估，制定护理计划，记特别护理记录，根据医嘱，正确实施治疗给药措施。

3、根据医嘱，准确记录出入量。

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施，预防并发症。

5、保持患者的舒适和功能体位。

6、实施床旁交接班。

质量要求：

1、保持良好的病房环境，保持床单位清洁，保证患者体位舒适。

2、保持患者“六洁”（头发、手、足、会阴、皮肤、口腔）。

3、保证各种管道在位、通畅。

4、掌握患者病情（姓名、性别、床号、年龄、诊断、治疗、护理措施、心理变化、阳性体征及阳性结果、责任医生）。

（二）一级护理

符合以下情况之一，可确定为一级护理：

1、病情趋向稳定的重症患者；

2、病情不稳定或随时可能发生变化的患者；

3、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

4、自理能力重度依赖的患者.

护理内容：

1、每小时巡视患者一次，观察患者病情变化；

2、根据患者病情测量生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗给药措施，观察用药后的反应；

4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

5、为患者提供护理相关的健康指导。

质量要求

1、保持良好的病房环境，保持床单位清洁；

2、保持患者“六洁”（头发、手、足、会阴、皮肤、口腔）。

3、保证各种管道在位、通畅。

4、掌握患者病情（姓名、性别、床号、年龄、诊断、治疗、护理措施、心理变化、阳性体征及阳性结果、责任医生）。

（三）二级护理

符合以下情况之一，可确定为二级护理：

1、 病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；

2、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；

3、病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。

护理内容：

1、每2小时巡视患者一次，观察患者病情变化；

2、根据患者病情测量生命体征；按护理常规护理

3、根据医嘱，正确实施治疗给药措施；

4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

5、提供护理相关的健康指导。

质量要求

1、保持良好的病房环境，保持床单位清洁；

2、保持患者皮肤、口腔清洁；

3、保证患者正常休息。

（四）三级护理：

病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。

护理要点

1、每3小时巡视患者一次，观察病情。

2、根据患者病情测量生命体征；按护理常规护理。

3、提供护理相关的健康指导，督促患者遵守医院规章制度，满足患者身心需要。

质量要求：

1、保持良好的病房环境，保持床单位清洁；

2、保证患者正常休息。

五、护士值班、交接班制度

1、病房护理人员实行24小时轮流值班，值班护士必须坚守岗位、

履行职责，保证各项护理工作及时进行。

2、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读交

班报告及医嘱本，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好交接工作方可离去。

认真书写交班报告及各种记录单，正确处理用过的物品，为下一班做好用物准备，

如：

消毒敷料、试管、注射器、常备器械、被服等。

4、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。

接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

5、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告，要求做到口头要讲清，病人床头要看清，如交待不清不得下班。

6、交班内容

（1）病人总数、出入院、转科、转院、手术、死亡人数以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查、病情变化及思想波动的病人均应详细交班。

（2）医执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。

（3）重病人床头交接时查看昏迷、瘫痪等危重病人，有无褥疮、基础护理完成情况、各种导管固定和通畅情况、输液等。

（4）各种常备、贵重、毒麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量等，交接班者均应签全名。

（5）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。

六、护理查对制度

（一）医嘱查对制度

1、严格执行医查对和执行人签名制度，医生开出医嘱后，经查对后方可执行。

2、临时医嘱执行者要转抄到临时医嘱本上，执行者记录执行时间并签全名，护土对可疑医，必须查清后方可执行。

3、抢救患者时医师下达口头医嘱，执行者复述一遍，得到医生确认后执行。

用过的空安瓿待医嘱补齐经二人核对无误后方可弃去。

4、护士长每周总查对医嘱二次，护士每天班班核对当日医嘱，在医嘱核对本上记录并签全名。

重整医嘱，必须经二人核对。

5、护理部定期抽查各科室医嘱核对情况。

（二）服药、注射、输液前查对制度

1、护土执行医嘱进行各项治疗处置前，严格执行“三查八对一注意”，即操作前查、操作中查、操作后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期；注意用药后反应。

不能确认本人身份的无名患者，在执行各项操作前必须双人核对患者性别、床号、住院号、腕带等信息。

2、易致过敏药物给药前，注意需询问有无过敏史。

3、毒、麻、限剧药品或精神药品使用前要经过反复核对，用后保留安瓿；在毒、麻药品管理登记本上登记并签名，护士长每周检查并签字。

4、摆药后必须经第二人核对后再执行，输液、注射时，患者如提出疑问，应及时查清后方可执行。

5、配药前要检查药品质量，注意水剂、粉剂有无变质，安瓿针剂有无裂痕，有效期和批号，给多种药物时，要注意有无配伍禁忌；不符合要求或标签不清的药品不得使用。

6、护土在静脉输液前，反向识别患者信息，并在输液瓶签上签执行时间和姓名。

（三）手术患者查对制度

1、进行术前准备及接手术病人时，应查对患者床号、姓名、性

别、诊断、手术名称及手术部位，麻醉方式。

2、查配血报告，术前、术中用药、药物过敏试验结果等。

3、查无菌包内外灭菌标识，手术器械是否齐全。

4、凡进行体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱布垫、纱布、缝针、器械数目是否与术前相符，核对者签全名。

5、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后送检。

六查：

（1）到病房接患者时查，

（2）患者入手术间时查，（3）麻醉前查，（4）消毒皮肤前查，（5）手术开始时查，（6）关闭体腔前后查。

十二对：

科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史、有无特殊感染、手术所用灭菌器械数料是否合格及数量是否符合。

七、给药制度

（1）护士必须严格按医嘱用药，不得擅自更改医嘱，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

（2）了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

（3）严格执行三查八对制度。

（4）治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守无菌操作原则。

（5）给药前向患者询问有无过敏史（易过敏的药物要做过敏试验），用药后要注意观察药物的不良反应及治疗效果，如有不良反应应及时报告医生，做好交接班。

做好不良反应登记。

（6）用药时检查药物的有效期及有无变质，液体要检查有无沉淀、浑浊，多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

（7）安全、正确给药，掌握给药时间、方法，现配现用，避免放置过久引起药物污染或降低药效。

（8）如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施，向患者做好解释工作。

八、护理查房制度

护理查房应体现优质护理与能级管理，包括：

护理行政查房、护理业务查房、护理教学查房。

（1）护理业务查房

1、护理业务查房的对象主要是疑难、危重和特殊病例，新开展护理技术操作等。

2、护理部每季度组织一次，按计划分配到科室，科室做好查房准备工作。

科室护士长主持，主管护师或责任护士报告病例。

3、病区每月组织一次护理业务查房，内容由护士长选择。

4、各病区护士长指定专人做好查房记录，并及时上报护理部。

（2）护理行政查房

1、查房内容：

实行院、病区护理查房。

（1）院级护理查房：

护理部组织对全院各病区的工作进行检查，重点检查护理岗位职责落实及规章执行情况、为重患者护理质量、科室护理安全隐患以及各项工作计划贯彻执行情况等内容。

（2）病区护理查房：

病区护士长组织检查本病区内各项护理工作的质量，如护理文书书写、抢救药品物品管理、护士行为规范、护理安全隐患等，重点对病区内急、危重患者、院内发生压疮、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走时、自杀等）高危患者进行护理查房，针对护理措施的落实情况和存在的护理问题对责任护士给予指导性意见，如本科室存在不能解决的护理问题，可以根据护理会诊制度提出会诊申请。

（3）参加医生查房：

病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便了解病情和护理工作质量。

2、参加人员

（1）院级护理查房每月一次，由护理部主任支持，科室护士长

交叉参加。

（2）病区护理查房每周一次，由病区护士长主持，病区全体护

士参加。

3、护理部制定查房计划并落实，护士长每周查房一次，在

周计划里安排。

（3）护理教学查房

科室教学查房：

每月组织一次，针对典型疑难病例或护理问

题，安排专人准备病例，提出重点需解决问题，由护士长或带教老师主持，并记录。

九、健康教育制度

1、护士应对每位住院病人进行健康教育，不断完善健康教育内容和检查标准。

2、按照健康教育考核标准，全程做好健康教育，贯穿在患者住院治疗的各个环节，按临床护理路径逐项完成。

3、严格按照健康教育的程序实施病人教育。

健康教育的程序包括：

评估需求，制定教育计划，效果评价。

4、根据健康教育分类，分别给予门诊教育、住院教育、出院后教育、社区教育。

5、对护士进行健康教育和交流能力的培训。

掌握健康教育的技巧，适当运用。

其中包括护患关系沟通技巧、知识传授技巧、行为训练技巧等。

健康教育形式

1、个别指导：

内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、

饮食卫生，常见病、多发病、季节性传染病的防治知识；简单的急救

知识；幼儿卫生等。

护士可在护理病员时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。

2、集体讲解：

门诊利用病员候诊时间，病房则根据工作情况与病员作息制度选定时间进行集体或工休座谈会讲解，亦可配合多媒体、模型等，以加深印象。

3、文字宣传：

利用板报、宣传栏编写短文、图画或诗词等，标题要醒目，内容要通俗易懂。

4、卫生广播、录像等形式，利用病员候诊及住院病员活动时间进行宣教。

十、护理会诊制度

1、护理会诊由护理部主任总负责，由各护理专科小组承担会诊任务，主要解决危重、复杂、疑难患者的护理问题，切实、有效提高护理服务品质。

2、对临床危重、复杂、疑难病例，科室组织护士讨论后仍难

以处理，申请院内会诊。

3、填写护理会诊申请单，经护士长书面签字后送交或电话联

系护理部。

4、护理部负责会诊的组织协调工作，尽快组织专科护士进行

护理会诊。

5、普通会诊24小时内完成，急会诊30分钟内到达。

6、会诊地点常规在申请科室。

7、会诊由病区护士长或责任护士汇报情况，会诊组提出处理

意见，记录在会诊单和护理记录上。

十一、病房消毒隔离管理制度 

 1、护理人员上班时必须着装整洁，下班、就餐、开会时脱去工作服。

2、严格无菌操作规程。

  3、无菌器械、容器、敷料筒、持物钳定期清洗、消毒、灭菌和更换，并注明灭菌日期和 开启时间。

 4、治疗室、换药室每日通风换气，定期清扫，工作人员进治疗室要戴帽子、口罩，私人 物品不准带人室内，抹布、拖把应有标记，专物专用。

 5、病室定期通风换气，每日晨间护理时用湿式扫床，一床一套；一桌一布，用后浸泡 消毒、清洗晾干。

  6、被服每周更换一次，如有污渍随时更换。

换下的脏被服放于污物袋。

7、暖瓶、痰盂、便盆等用具专人专用，出院时消毒后带走。

8、采血使用的注射器、针头直接焚烧。

9、体温表一人一支，用后浸泡消毒。

 10、输液操作一人一针一管一止血带，用后消毒。

11、治疗室、换药室每日紫外线照射一次，每月空气培养一次。

  12、隔离单位 

  1）严重感染及传染患者要单独安置，病室门口挂隔离衣，放洗手盆，内盛消毒液。

2）为隔离患者进行操作时要穿隔离衣，操作完脱去隔离衣并消毒双手。

3）隔离患者物品专用，一次性用物使用后回收集中处理。

4）隔离患者用过的血压表、听诊器等用消毒液擦拭，血压计袖带若被血液、体液污染， 应浸泡在含氯消毒液内浸泡30分钟后，清洗干净，晾干备用。

 5）传染患者应在规定范围内活动，不得外出。

  13、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的患者，应严格隔离，用过的器械、被服要灭菌， 用过敷料焚毁。

  14、各种内窥镜使用后必须认真清洗，彻底消毒；乙肝患者应固定内窥镜，用后严格消毒。

  15、患者转科、出院或死亡后要进行终末消毒。

十二、护理安全管理制度

1、定期开展护理安全教育和相关法律法规教育，提高护士的法律意识和自我保护意识，强化护理风险管理意识。

2、落实各项护理规章制度，建立安全工作预案，保证各项护理操作规范化。

3、按照《病历书写规范》要求，客观、真实、准确、及时、完整书写各项护理记录。

4、依据护理质量评价标准，定期进行检查、分析、及时发现护理安全隐患，及时进行整改。

5、护士在获得护士执业资格且注册后才能单独值班，对护校实习及进修人员要严格带教。

6、护士长要重视安全管理工作的落实，对新业务、新技术的开展必须遵守相关的准入制度，并在科内护理人员中进行广泛培训后方可实施。

7、对重大护理过失行为，应及时处理、登记并逐级汇报；及时组织相关人员进行讨论、分析发生原因，确定过失行为的性质，提出处理意见和防范措施。

8、协调护理工作与相关科室、部门的衔接，发现问题共同分析、

查找原因、及时改进与反馈。

十三、护理不良事件报告制度

1、科室出现护理不良事件后，当班护士须立即通知值班或主管医生采取及时有效救治措施，将患者身体伤害及影响降至最低。

2、发生不良事件后立即通知本病区护士长；若发生严重不良事件，护士长要立即上报护理部，护士长应立即到岗，一般不良事件24小时内报告护理部。

3、不良事件发生后，病房护士长应将事件过程调查清楚，科室填写不良事件报告单，三天内上报护理部备案。

如遇节假日等特殊时段，应电话上报护理部，不良事件报告单可在正常工作日后立即上交护理部备案。

报告途径：

①口头报告：

发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。

②书面报告：

知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。

③网络报告：

知情人员登陆医院内网，填写完成《护理不良事件报告单》电子表格，以电子邮件形式报告。

4、处罚及奖励

护理部营造开放、公平、非惩罚的护理安全文化氛围，鼓励责任

人及科室主动报告护理不良事件，对主动报告告护理不良事件的科室及个人视情况不予处罚或从轻处罚：

对主动发现和及时报告重要不良事件和隐患的个人给予奖励励，对发生护理不良事件后不按规定报告、有意隐瞒的科室与个人，事后经主管部门或他人发现，按情节轻重及医院有关规定从重处罚。

十四、患者身份识别制度

1、患者在院期间应被正确识别身份，包括门、急诊病人和住院病人。

2、护士在标本采集、给药或输血、输液、手术、发放特殊饮食与有创操作时，必须至少同时使用两种有效的识别患者的方法，不得仅以床号作为识别的依据。

3、关键流程要有患者身份识别准确的具体措施、交接程序与文字书写记录，手术室与病房之间有交接单。

4、医技人员在为患者进行特殊检查、样本收集、特殊药物治疗使用腕带标识时，实行双人核对。

5、医生查房时，需核对患者两种以上信息。

6、在手术患者转运交接中有识别患者身份的具体措施：

手术患者进手术室前，由病房护士与手术室护士共同核对患者腕带标识，手术中、手术结束、手术患者回到病房时再次核对，患者清醒后由病房护士取下。

7、为患者进行各项操作前必须核对患者身份，实施反向识别。

8、不同患者身份识别的方式：

（1）意识清楚，有自主行为能力的患者使用床号、姓名、住院号三种结合方式识别身份。

（2）对重点患者，如手术、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者使用床号、姓名、住院号、腕带核对患者信息，并由患者家属或陪护人员陈述患者姓名确认。

（3）同姓名的患者除应该分开收住外，进行各项处置时应严格执行查对制度，用床号、性别、年龄、住院号、地址职业或身份证号五种患者信息来确认患者身份，确保准确无误。

（4）不能确认本人身份信息的无名患者，以科室、性别、床号、

住院号来确认患者，在执行各项操作前必须双人核对患者性别、床号、

住院号、腕带等信息。

四、压疮风险评估报告制度

1、严格执行护理操作规程，提高护理人员的安全防范意识.

2、患者入院、住院期间要对高危人群进行“高危住院患者压疮危险因素评估及难免压疮申请表”及时评估高危患者皮肤情况，每周评估一次，病情发生变化及出现特殊情况随时评估。

3、院外自带压疮、Braden评估小于或等于18分并符合难免压疮确定标准者，应及时上报护理部。

4、护理部收到压疮或难免压疮申请上报表后，压疮小组成员及时到病房查看并指导。

5、患者入院或转科时，由接诊护士对其进行皮肤评估，如有皮肤完整性受损的情况，接诊护士需与送诊护士共同确认签字。

6、压疮危险因素评估小于或等于18分的患者要采取预防措施，合理使用防压疮用具，记录皮肤护理记录单，密切观察皮肤变化并准确记录，预防压疮发生。

7、发生压疮后，填写压疮上报表，上报护理部，采取有效的的治疗护理措施。

8、由于护理工作不到位，造成患者皮肤压疮，当班护士负全责并与绩效考核挂钩。

9、疑难压疮病例，护理部压疮小组组织会诊，提出治疗护理方案，科室认真落实。

10、发生院内压疮，科室要认真组织讨论，分析原因，制定有效

的防范措施。

11、患者转科时，压疮相关记录由转入科室继续填写并保存。

12、发生院内压疮隐瞒不报者按情节轻重给予严肃处理，并纳入

绩效考核。