二甲医院复审汇报材料.doc

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书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。

二甲医院复审汇报材料

第一篇：

二甲复审汇报材料蒙山县中医医院二甲复评审工作汇报

尊敬的各位领导、各位专家：

您们好。

今天，我们非常荣幸地迎来了自治区等级中医医院评审组的领导及专家们对我院进行二甲医院复评验收。

这既是对我们工作的一次检阅，也是各级领导对我院发展的关心与支持，更是我们学习知识的一次好机会。

在此，我代表蒙山县中医医院全体职工向您们表示热烈的欢迎和衷心的感谢。

根据自治区中医药管理局对医院等级评审和复审工作的文件精神，我院严格对照《二级中医医院评审标准实施细则》（201*年版），认真进行了自查自纠，自评得分928分，符合复审条件，现就医院近年来的工作做一简要汇报。

一、医院情况简介

（一）基本情况

蒙山县中医医院始建于1985年6月，医院位于321国道旁边，蒙山县城中心地带；医院占地面积5，417.94m2，建筑面积9，781m2，业务用房建筑面积8，201平方米，固定资产2，663万元。

编制床位100张，实际可开放床位128张。

现有职工总人数176人：

其中在编职工105人，聘用71人。

有卫生专技人员138人，副高级职称2人、中级职称70人。

荣获广西中（壮）医优秀临床人才称号2人。

临床执业医师38人，中医类别执业医师24人，占执业医师总数63%。

药剂人员12人，中药专业8人，占药剂人员总数67%。

建院近30年来，通过历届领导班子及几代中医人的不懈努力，医院逐步发展成为具有鲜明中医药特色的集医疗、康复、教学、科研、预防于一体，具有较强实力的县级中医医院。

承担着蒙山县及毗邻金秀、藤县、平南、昭平、荔浦等县约30万人的医疗、急救和中医药服务。

医院于1998年12月被评为自治区文明单位；201*年8月被评为国家爱婴医院；201*年12月被评为国家二级甲等中医医院；201*年9月被评为自治区和谐单位。

（二）管理机构与科室设置

医院设院长1人、党支部书记1人（院长兼）、副院长2人、工会主席1人（副院长兼）、副书记1人、院长助理1人。

党、团、工会、妇委会等组织健全。

医院共设臵职能部门12个、临床科室7个、医技科室6个。

职能科室设院办公室、党办、人事科、医务科、质控科、财务科、科教科、护理部、医院感染管理科、信息管理科、总务后勤科、设备科。

医技科室有药剂科、手术麻醉科、放射科、检验科、功能科、消毒供应室。

门诊部设内科、外科、妇产科、儿科、骨伤科、针灸科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、推拿科。

住院部设内科、外科、妇产科、康复科、眼耳鼻咽喉科五个临床科室；其中妇科为自治区第一批基层中医重点专科，今年骨伤科、康复科也获得第二批自治区基层中医（民族医）重点专科建设项目。

（三）设备配套

拥有ge全身ct、dr，500max线机、奥林巴斯电子胃镜、肠镜、全自动生化分析仪、西门子及日立彩色多普勒b超诊断仪、b超定位水囊式体外冲击波碎石机、牙科综合治疗机、急救器材、中医药设备等大中型医疗设备50多台，中医特色诊疗设备9类20种近100件。

设备总值近1000万元。

目前我院医院规模、科室设臵、人员结构、设备设施等相关指标均已达到二级甲等中医医院标准要求。

（四）业务指标

1.201*年全年医疗门诊107，198人次（其中急诊8，061人次），较201*年增加10.9%。

住院4，841人次，较201*增加3.5%。

开展手术925例，较上年增加9.7%。

床位病床使用率为76%。

业务总收入3，435万元，较201*增加8.56%；药品比例占35％，较201*年下降了4.3%。

二、工作举措

（一）领导重视，组织落实

梧州市卫生局、县委、县人民政府以及县卫生行政部门高度重视蒙山中医药事业发展与我院等级医院复评审工作，各级领导多次亲临我院指导工作，同时将我院二甲医院复评审工作纳入了全县创建全国基层中医药先进单位的重要工作来抓。

为贯彻落实《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》精神及加快推进我院二甲医院复评审工作，县卫生局开设培训班2期，专门安排我院中医技术骨干为乡镇卫生院及村卫生所培训中医药人员。

我院更是高度重视，成立了二甲复评审工作

领导小组及二甲办公室。

分为管理组、医疗组、护理院感组、医技设备组、药剂组五个工作组。

形成多管齐下、统筹兼顾、分级负责的组织保障体系与工作格局。

（二）宣传发动，全员参与

召开了全院二甲复评审动员大会，定期召开工作专题会，研究解决工作中存在的问题和困难。

自启动以来，职工热情高涨，上下联动、人人支持、个个参与，确保了二甲复评审工作的有序开展。

（三）制定方案，把握标准

按照国家中医药管理局《二级中医医院评审标准实施细则》（201*年版）要求，制定了《蒙山县中医医院二甲复评审工作实施方案》，由二甲复评审工作领导小组进行具体布臵，层层分解，落实责任领导、责任科室、责任人员，做到内容明确、标准统一、目标一致。

（四）立足实际，齐抓并举

结合医院实际，与开展三好一满意和优质护理服务活动相结合，在抓好医疗质量的同时，狠抓医德医风和行风建设。

注重齐抓并举、促进发展。

（五）全程跟踪，限期整改

院领导班子将日常督导和持续改进作为二甲复评审工作的重要手段并贯穿于始终。

对专科建设、医疗护理质量、病历处方书写质量、院感流程改造、中医药文化建设以及资料收集整理等进行全程跟踪督导。

不定期召开工作会议，认真剖析存在的问题，提出具体措施与要求，限期整改，重点加强对软件资料、运行病历、三基培训、科室管理、核心医疗制度以及急救演练等方面的整改。

保证我院二甲复评审工作达到预期效果。

三、重点任务

（一）积极采取措施，发挥好中医药特色优势作用

1、医院中长期发展规划中，确定了医院发展战略，明确发展目标，体现中医药特色发展方向。

年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高临床疗效的具体措施，将中医药参与治疗率、处方书写合格率、中药饮片和配方颗粒使用率纳入科室医疗质量考核范畴。

并体现在科室综合考核目标中，同时与绩效工资挂钩。

2、开展的中医诊疗技术项目53项。

3、以创新创先争优活动为载体，多次组织名老中医、技术骨干、专科医师等

医务人员共30余人，深入乡镇、对口支援单位、社区、村屯等开展义诊服务，三年来共义诊约5000余人次，发放中医药宣传资料201*0余份，免费发放药品价值约3万多元。

4、积极开展对口支援和基层中医药适宜技术推广应用。

三年来，培训乡村医生60多人次，讲课10多次，推广适宜技术4项。

（二）加强医疗质量管理，持续改进各项工作

1、以开展医院管理年活动为契机，把医疗质量管理放在首位，建立健全医疗质量管理各级组织，明确职责，认真落实。

发挥院、科、二级质控作用，落实医疗质量定期检查考评制度，采取定期检查与随机抽查方式进行检查考评，针对查出的问题及时反馈、限期整改。

2、坚持强化首诊负责制、疑难病例、死亡病例讨论制、三查七对制度等医疗核心制度的落实。

实行月考核制度。

3、强化三级查房制度。

坚持院长行政、业务查房制，每月不定期、有重点、有计划地检查各科医疗质量管理工作。

4、加强对病历质量管理，严格执行《中医病历书写规范》。

科主任对全科出院病历做终末质量检查，做到不合格病历不出科。

5、加强检验科质量控制工作，规范实验室制度，做好室内质控工作。

加强临床用血管理，严格执行临床输血各项制度。

6、开展优质护理服务，实行护士长值日班制，对每日新入、危重、抢救、手术病人等实行严格床头交接班制度，加强晨晚间护理工作；加大护理查房和督导、检查的力度，坚持每月召开护士长例会，对查出的问题及时提出并加以整改。

7、严格执行院感各项规章制度，加强重点科室、部门的监测工作，对各科医疗废物终末消毒、毁形、回收工作设专人负责。

定期组织院内感染知识讲座，对全体医务人员进行院内感染知识培训及新入人员进行岗前培训，有效地防止了医院内感染的发生。

8、规范药事管理，确保临床合理用药。

成立了药事管理与药物治疗学委员会，指导临床合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，将临床科室用药情况纳入医疗质量管理指标进行考核。

9、有计划进行三基考试训练，所有医、技、药、护人员参加，并将考试成绩与绩效工资挂钩；不定期举办院内各类知识讲座、护理专题讲座等；积极参加区、市有关部门组织的学术活动及培训班，强化素质，提高业务能力。

（三）加强临床科室和重点专科建设

1、按照国家中管局《关于中医医院与临床科室名称的通知》要求，重新规范全院科室名称，制作更换了具有中医特色的导向标识标牌。

2、加强重点专科建设，根据实际确定了妇科、骨伤科、康复科为我院重点专科。

这些科室除了得到上级专项建设资金外，医院在人员、设备等方面也给予了大力支持，以促使、保证这些专科在原有基础上取得更大的发展，特别是康复科主要采用针剌、艾灸、推拿、火罐、小针刀、理疗、膏药穴位贴敷、中药熏蒸等中医传统治疗方法，结合牵引、康复训练等，在治疗脑外伤后遗症、中风偏瘫、颈肩腰腿痛综合症等病症上收到较好的临床效果，充分体现了中药简、便、验、廉、效的优势，受到患者的普遍赞誉。

3、各临床科室确定了本专科中医优势病种2-3个，并分别制定了相应的中医诊疗（护理）方案，共开展中医诊疗服务项目53项。

4、积极开展中医治未病工作。

以康复理疗科为龙头，对每位体检对象提出相应的医疗和饮食调理的建议；结合专科优势，推行冬病夏治理念，针对各种慢性虚寒性疾病，以及冬季、冷天发作或加重的疾病，都达到良好的治未病效果。

四、管理措施

1、依法执业，根据《医疗机构执业许》登记范围开展诊疗活动，医师、护士没有无证执业和超专业范围执业现象。

严格执行卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。

2、积极推进行风建设，开展多种形式的医德医风、反腐倡廉教育及行风评议活动。

近年来医院无违法乱纪行为现象出现。

3、实行院务公开制度，认真落实三重一大执行制度，医院重大项目投资、重大决策、人事任免和大额资金使用等交由职代会讨论决定。

4、积极开展三好一满意及优质护理服务活动，严格落实医疗核心制度，加强医患沟通，有效防范医疗纠纷发生。

医疗质量、服务质量得到较大提高，患者满意度调查满意率大于90%。

5、加强医院信息化建设和财务管理，依法规范医院经济活动。

成立了信息科和信

息化建设领导小组，完善经济核算办法，提高经济管理水平，控制医疗成本，降低医药费用，努力减轻病人负担，执行信息公开制度，增强医疗费用和服务透明度，自觉接受患者及社会公众监督。

6、加强急诊、急救管理，完善急诊科各项工作制度，保持应急通道通畅和急救、生命支持系统仪器设备处在待用状态。

（敬请期待好文网更好文章dash;5万元专项人才培养经费，先后派出10余名技术骨干赴区内外上级医院等进修学习和请上级专家到院进行指导。

各科专业技术得到了明显提高，同时开展了多项新技术和新业务。

8、弘扬和传播中医药文化，积极倡导中医为本、质量至优、精诚服务、惠予民众的医院宗旨和厚德、奉献、传承、创新的医院院训。

对主要就诊场所进行了精心装饰，悬挂体现中医药文化核心价值体系、诊疗行为规范、中医药文化知识、中华名医、中医养生保健、中医名言警句、格言等字画牌匾，竭力彰显传统中医内涵，提升医院整体形象。

创作了悬壶济世，我们是中医人的院歌，正在酝酿院徽。

9、组织职工开展游园活动、气排球比赛、中医护理技能及中医药知识竞赛等活动，丰富了职工文化生活，增强了医院集体凝聚力。

各位领导、各位专家，以上就是我们的工作汇报，经过这些年的努力，我们取得了一些成绩，这与上级主管部门的大力支持和各位专家的大力指导以及全院职工的辛勤工作是分不开的。

同时我们也深深感到在工作中还有很多不足，困难也很多。

我们深信通过这次医院等级复审，经过专家们的认真指导，必将对我院今后的工作起到积极的推动作用，我们将以此为今后工作的新起点和新动力，珍惜这次学习机会，不断持续改进，完善自己，把我院建设成为中医特色明显、人民群众满意、政府放心的二级甲等中医医院。

谢谢大家。

蒙山县中医医院

二〇一四年五月二十一日

信息科

一、建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构。

1.有院级信息化领导机构，有明确的职责并定期召开专题会议。

医院下发有成立信息化建设领导小组文件，并在文件中规定了各成员职责，以及每年召开专题会议的时间及次数。

2.依据医院规模，设置信息管理专职机构和人员。

医院按照现在规模，设置以副院长分管下的一级科室信息科，科室设有主任、副主任各一名，员工3人，负责全院的网络建设与维护。

（组织结构图）

b、不断完善信息使用和管理工作，运行良好，各部门对信息工作满意。

信息科根据医院要求，以及科室工作安排，定期到一线调查信息工作需求，并征求对医院信息化工作意见和满意度。

1.院信息化领导机构定期召开多部门的信息化建设专题会议，每年至少1次，有记录。

医院根据《信息化建设领导小组的通知》规定，按照医院信息化建设规划，今年召开会议有

2.建立信息使用与信息管理部门沟通协调机制。

根据医院信息化建设规划，以及科室反馈意见，为满足医疗需求，信息化领导小组会议制定了《信息使用与信息管理部分沟通协调机制》、

二、制定信息化建设中长期规划和年度工作计划。

1.有医院信息化建设中长期规划和年度工作计划。

201*年，由信息科提出的《医院信息化建设中长期规划》，经医院院长办公会通过实施；信息科每年年初根据《医院信息化建设中长期规划》制定当年年度工作计划。

2.信息化建设规划与医院中长期规划一致。

信息科首先按照当年工作计划进行安排各项工作，今年按照计划实施有合理用药系统、电子图书系统等。

c规划内容应包括实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算等。

医院《医院信息化建设中长期规划》中明确了实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算，保证了规划中的项目实施。

c1年度目标明确，量化可行，有追踪机制。

三、有保障信息系统建设、管理的规章制度。

1.多部门共同参与制定保障医院信息系统建设、管理和信息资源共享的相关制度。

按照医院各部门信息资源使用情况，由信息化建设领导小组会同医院各部门制定了《信息资源共享规定》。

2.医院相关规章制度与信息化工作要求相适应。

医院信息化领导小组根据工作要求，以及业务需求，及时完善、制定信息化相关规章制度，以使工作更加科学化、标准化。

根据医院管理需要和信息化建设发展要求及时修订相应的规章制度。

根据国家卫生行政部门对医院管理的要求，医院信息化领导小组及时完善、制定了《数据保密及数据备份管理规定》及《数据保密承诺书》。

有效执行，效果良好

按照文件规定，信息科每周二到各科室检查落实网络安全保障的制度的执行情况，并根据检查记录的问题，按照相关制度进行处理。

在定期召开的信息化工作会议中，将检查中出现的问题给予讨论分析，由初期的个别科室的问题，到现在的人人了解，认真按照制度执行。

四、管理信息系统应用满足医院管理需求。

有医院管理信息系统（hmis）和医院资源管理信息系统（hrp）以及相关子系统（如办公信息管理、患者咨询服务、自助服务等）为医院管理提供全面支撑，满足医院管理需求。

我院医疗信息系统最初建于201*年，最初仅有基本的his系统，完成了基本的医院财务数据与病区管理系统，具备经济管理子系统、收款子系统、住院子系统、病区子系统、药房子系统。

201*、201*年我院在考察不同厂家系统后，选择了以自我开发的医院信息管理系统his为基础，选择了完全符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范的国内优质软件供应商；逐步上线了临床实验室信息系统（lis）、医学影像系统（pacs）、电子病历系统（emr）、体检信息系统、财务软件、图书系统等。

有决策支持系统（dss）

信息系统能准确收集、整理医院管理数据和医疗质量控制资料，及时自动生成各项相关的统计报表

五、临床信息系统应用满足医疗工作需求。

1.有临床信息系统（cis），建立基于电子病历（emr）的医院信息平台。

201*、201*年我院在考察不同厂家系统后，选择了完全符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范的国内优质软件供应商：

电子病历系统（包含cis、emr）。

2.平台支持医院医护人员的临床活动，丰富和积累临床医学知识，并提供临床咨询、辅助诊疗、辅助临床决策，以提高医疗质量和工作效率。

3.平台主要包括医嘱处理系统、病人床边系统、医生工作站系统、实验室系统、药物咨询等系统。

选择了完全符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范的国内优质软件供应商；逐步上线了临床实验室信息系统（lis）、医学影像系统（pacs）、电子病历系统（emr）、合理用药系统等。

复合c1.规范临床文档内容表达，支持临床文档架构（cda）。

嘉禾的电子病历系统在研发时，遵循了临床文档架构要求，满足临床医生的应用需求。

2.有门诊预约挂号和临床路径管理系统。

按照卫生部要求，我院于201*年11月完成医院网上门诊预约挂号，今年年初实现网络挂号与内网链接，患者在我院网站预约挂号后，既能在挂号处查询到患者信息，保证患者就诊需求。

根据医院工作安排，于今年8月我院自主研发了临床路径管理系统，本月以安装运行。

信息系统符合《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》有关要求，符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范。

六、加强信息系统的安全保障和患者隐私保护。

1.实施国家信息安全等级保护制度，有落实的具体措施。

2.有信息系统安全措施和应急处理预案。

3.信息系统运行稳定、安全，具有防灾备份系统，实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施。

4.实行信息系统操作权限分级管理，信息安全采用身份认证、权限控制（包括数据库和运用系统）、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。

符合：

1.有安全监管记录，定期分析，及时处理安全预警，持续改进安全保障系统。

2.有信息安全应急演练。

符合b信息系统安全保护等级不低于第二级。

七、加强信息系统运行维护。

1.有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录。

2.有信息系统变更、发布、配置管理制度及相关记录。

3.有信息系统软件更新、增补记录。

4.有信息值班、交接班制度，有完整的日常运维记录和值班记录，及时处置安全隐患。

1.有信息系统运行事件（如系统瘫痪）相关的应急预案并组织演练，各部门各科室有相应的应急措施，保障全院运营，尤其是医疗工作在系统恢复之前不受影响。

为了应对医院信息系统突发故障，保证医院信息系统安全、高效、有序地运行，201*年11月28日15点至16点，在就诊患者很少的时间段里，我院组织开展了医院信息系统应急预案演练。

副院长担任演练总指挥，信息科负责应急演练的组织实施。

2.有根据演练总结开展持续改进的方案和措施。

通过此次演练，强化了相关人员对于应急预案的知晓度和流程的熟练程度，提高了处理突发故障的应对能力；门诊部主任对流程中的一些环节处理提出了更好的解决办法，对于下一步预案的完善起到了促进作用。

信息科根据本次演练中出现的问题，做出了整改计划，并按照计划完善了应急方案。

符合b有完善的监控制度与监控记录，及时处理预警事件，定期进行信息系统运行维护评价和改进方案，并组织落实。

今天，市二级甲等医院复审专家组莅临我院，对我院二级甲等医院工作进行考核复评。

在此，我代表全院干部职工向各位领导、各位专家的到来表示热烈的欢迎。

向长期以来关心支持我院事业发展的各位领导和各位专家表示衷心的感谢。

我院于1996年9月被省卫生厅批准认定为二级甲等医院，经过三个周期的复审，我院的医疗质量及医院管理有了较大的提升。

201*年10月以来，根据省卫生厅医院等级评审和复审工作的通知要求，我院严格对照卫生部制定的《二级综合医院评审标准》，对医院的整体工作认真进行了自查，并对存在的问题进行了整改。

下面我就医院被评审为二级甲等医院以来，特别是近三年来的工作做一简要汇报。

一、医院基本情况

——发展概况。

**县人民医院始建于1936年，初称**县卫生院，后4移院址，5次更名，于1957年改建为**县人民医院，1981年迁设今址，全院占地面积45678平方米。

经过70余年的建设及历届领导和全体职工的不懈努力，医院发展取得了巨大成绩。

特别是近十年来，医院软、硬件建设得到了空前的发展，先后建成了门诊、住院部、新住院部医技综合大楼等医疗业务用房，面积平方米。

现已成为县境内唯一一所集预防、医疗、康复、教学、科研为一体的综合性二甲级医等医院。

医院先后荣获国家级爱婴医院、全国百姓放心示范医院、全国医疗优质高效百姓放心示范医院、省级先进基层党组织、省总工会模范职工之家、省卫生厅医德医风先进集体、十佳医院、全省传染病疫情网络直报先进集体、全市十佳卫生单位等荣誉称号。

承担着全县30万人口的医疗救治和疾病预防工作。

是**县城镇职工基本医疗保险定点医院、**县新型农村合作医疗定点医院、**县交通事故急救站和残疾人康复中心。

——科室设置。

目前我院编制床位300张，在册职工333名，卫技人员306名，其中正高3名，副高17名，中级职称76名，初级职称210名。

医院设院长1人，党总支书记1人，副院长3人，工会主席1人。

党、团、工会、妇委会等组织健全。

职能科室设院办室、党办室、医务科、财务科、总务科、护理部、感染办。

门诊部设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、针灸疼痛科、肛肠科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、中医科。

住院部设内一科（呼吸、消化专业）、内二科（心血管、内分泌专业）、内三科（肾内科、神经内科专业、）、中医科、感染性疾病科、重症医学科、外一科（骨科、烧伤专业）、外二科（普外、胸外专业）、外三科（神经外科、泌尿外科专业）、妇产科、儿科。

医技科室设有药械科、功能科、放射科、ct室、检验科、手术麻醉科、病理科、输血室、消毒供应室等。

——医疗设备。

医院拥有飞利浦16层螺旋ct机、500ma数字减影胃肠机、c型臂x光机、道津dr机、美国vvd7彩超、日本富士能电子胃镜、电子肠镜、支气管镜、宫腔镜、膀胱镜、德国狼牌腹腔镜、全自动呼吸麻醉机、全自动生化仪、全自动日本光电血球计数仪、高压氧舱、电击除颤仪、日本光电12导联同步心电图机、24小时动态心电图、24小时动态血压仪、彩色经颅多普勒血流仪、体外电磁波碎石机等先进医疗设备。

——业务范围。

随着医院整体素质的提高和社会信誉的逐渐增强，以及新农合工作的顺利开展，医院服务半径、诊疗范围逐渐扩大。

在处理常见病、多发病的基础上，在脑溢血、脑血栓形成、冠心病、心肌梗塞、糖尿病、慢性肺疾病等疾病治疗上取得了明显疗效。

在开展常规手术的基础上能开展包括