二甲医院评审应知应会（四）.doc

二甲医院评审应知应会（四）.doc

《二甲医院评审应知应会（四）.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《二甲医院评审应知应会（四）.doc（18页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。

二甲医院评审应知应会

一、传染病应知应会

传染病防治法自2021年8月28日修订通过，2021年12月1日起施行。

（一）熟知39种传染病

1.甲种传染病：

鼠疫、霍乱（2种）2.乙类传染病：

传染性非曲型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人高致病性禽流感、麻诊、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、甲型h1n1流感（26种）。

3.丙类传染病：

流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性痢疾和阿米巴痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻、手足口病等（11种）

（二）记住各种传染病的报告时间

1.责任疫情报告人发现甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感病人或疑似病人时，或发现其他传染病和不明原因疾病暴发时，应于2小时内将传染病报告卡通过网络报告。

2.对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人和规定报告的传染病病原携带者在诊断后，责任疫情报告人应于24小时内进行网络报告。

3.任何人员不得瞒报、漏报、谎报或授意他人隐瞒、谎报疫情

（三）结核病的转诊要求：

报告率达100%、转诊率95%以上，转诊到位率85%以上

（四）传染病防治知识培训制度

每年进行两次传染病相关知识培训。

新入院的医师和实习生也必须进行传染病相关知识培训，经考试合格后，方可上岗。

（五）疫情自查、核对制度

科室疫情人员每旬对本科室门诊日志、传染病登记进行自查，与院直报人员进行核对，发现问题及时订正。

（六）传染病奖惩制度

1.发现甲类传染病和按甲类传染病管理的疾病（事件），每漏报、迟报一例（件）扣发科室奖金100元，拿出整改意见并及时补报。

2.发现其它需要报告的病例，每漏报、迟报一例扣发科室奖金60元，拿出整改意见并及时补报。

3.对玩忽职守，违章办事，造成传染病蔓延、流行的科室或个人，则依据传染病法防治追究其责任。

（七）传染病网络直报管理制度

-1

（一）绩效工资

1、医院在《绩效工资管理制度》中明确规定。

个人收入不与业务收入直接挂钩。

2、绩效考核突出医德医风、技术能力、服务质量、服务数量。

3、各科室需有书面的二次分配方案备查，组织学习，使科室人员知晓，并不断持续改进。

严禁个人收入与业务收入直接挂钩。

门诊、医技科室应体现工作量、工作质量，夜班及节假日值班应在绩效方案中体现，绩效分配与门诊、医技服务质量密切挂钩。

病房科室应体现医德医风、技术能力、服务质量和服务数量。

（二）物价

1、我院严格执行烟台市物价局、烟台市卫生局联合下发的《医疗机构医疗服务价格收费通知》，无任何违规收费情况。

2、各相关科室均有收费价格公示，患者可查询。

3、西药加价15%；卫生材料200元以下的加价10%，超过200元的部分加价4%。

（三）统计

1、核算统计科负责医院运行与医疗业务指标数据的收集。

2、有关医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测等数据报送，均真实可靠。

（四）信息系统

1.为保障信息系统安全、正常运行，请务必遵守以下约定：

2.任何人不得私自更改计算机配臵；

3.严禁携带个人笔记本在未经允许的情况下私自使用医院网络上网。

4.机房是医院信息系统的神经中枢，非信息科允许勿擅自进入。

5.严禁在医院的计算机系统上安装或玩计算机游戏。

禁止任何人、任何时间、在任何工作站玩游戏、看小说及运行其他与工作无关的程序。

6.任何部门和个人应高度重视保护医院的秘密，不得泄露医院的各类保密信息及病人信息，严格保护患者隐私。

四、政工科应知应会

（一）岗位设臵方案

根据山东省人事厅关于加快事业单位岗位设臵管理实施工作的通知精神和《山东省卫生事业单位岗位设臵结构比例指导标准》的要求，为科学合理地进行岗位设臵，逐步实现由身份管理向岗位管理，由固定人向合同

-32.基础性津贴标准

根据芝罘区人事局有关规定，对在职人员发放基础性津贴，发放标准根据职称（职务）不同而不同。

以下是自2021年10月至今执行的标准：

职称（职务）基础性津贴（元/月）副处级1194副高职称1245中级职称1075助级职称921员级职称853高级工947中级工904初级工845普工845见习期777

五、总务科应知应会

（一）停电应急处理

1、科室报修电话：

白天2960313晚上及法定节假日2960237

2、启动科室应急照明（应急灯、手电筒）

3、医护人员加强巡视，安抚病人不要惊慌，留在原位。

保持镇静并注意防火防盗，防止次生事件的发生。

4、评估危重患者，提供应急措施。

如简易呼吸器替代呼吸机，注射器替代电动吸痰器等。

5、电工班迅速组织维修。

6、使用大型设备的科室应做好设备及信息资料的保护工作。

（二）停水应急处理

1、科室报修电话：

白天2960313法定节假日2960256晚上6240167

2、科室给患者准备好使用水和饮用水

3、维修班迅速查明原因及时处理

4、科室及时关闭水龙头，防止跑冒漏水

六、考核办应知应会

（一）医务人员医德医风考评

考评对象。

医师、护士及其他卫生专业技术人员。

考评时间。

日常考评和定期考评相结合，定期考评每年进行一次。

-5人员在诊疗活动中的不良行为，及时查处，及时纠正。

对严重违反医德、诊疗规范的人员要严肃处理，严厉处罚，绝不姑息。

七、药学应知应会

（一）抗肿瘤药物

1.处方医师资格应用抗肿瘤药物的临床医师须具有主治医师及以上专业技术职务任职资格和相应专业资质，并经过相应的专科培训且考核合格。

2.给患者使用抗肿瘤药物前必须核对患者信息、药品信息，并仔细检查药品的外观状况，确认无误后方可给药。

3.用药过程中，应注意抗肿瘤药物的保存条件、给药方式、输注速度、输注时间、渗漏处理等各个环节，严格把关。

4.医护人员应掌握抗肿瘤药物的相关不良反应及药液渗漏发生时的应急预案和处臵办法。

一旦出现给药部位药液漏出，需及时采取相应的对症处理，以减轻对患者造成的局部损害。

有较大刺激性的药物应采取深静脉给药方式。

5.属于高危药品。

（二）高危药品

1.高危药品实行专柜管理，标识统一醒目。

2.调剂室负责人指定药师以上技术职称专业技术人员负责高危药品管理工作。

3.护理单元护士长指定专人负责本单元高危药品的管理，保证高危药品质量安全。

4.高危药品的调剂实行双人复核制度，并做到“四查十对”，确保调剂准确无误。

5.护理单元需严格限定使用人员资格，不具备独立值班能力的护士不得独立进行该类药品的配制与使用。

6.护理人员进行该类药品的配制与使用时，须严格执行查对制度，并且行双人复核，确保配制与使用准确无误。

（三）麻醉、精神药品

1.门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》。

2.病历中应当留存下列材料复印件：

2.1二级以上医院开具的诊断证明；

2.2患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；

-7激素类药物使用情况进行监督检查，持续质量改进。

2.疗程：

不同的疾病糖皮质激素疗程不同，一般可分为以下几种情况：

2.1冲击治疗。

疗程多小于5天。

适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。

冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。

2.2短程治疗。

疗程小于1个月，包括应激性治疗。

适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。

短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。

2.3中程治疗。

疗程3个月以内。

适用于病程较长且多器官受累性疾病，如风湿热等。

生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。

2.4长程治疗。

疗程大于3个月。

适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病，如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。

维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。

2.5终身替代治疗。

适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。

（五）生物制剂

1.种类有疫苗、菌苗、类毒素、免疫血清、血液制剂、诊断用品、噬菌体、生物技术制剂等。

2.生物制剂应单独使用，严禁与其他药品混合、配伍使用。

3.生物制剂的安瓿有裂纹、标签不清、药液变色、有摇不散的异物和絮状物者均不可使用。

4.属于高危药品的生物制剂有专门的存放位臵，并设警示标识

（六）处方一般用量

1.一般处方不得超过7日用量。

2.急诊处方一般不得超过3日用量。

3.处方用量延长规定。

对于某些慢性病、老病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。

（七）超说明书用药

1.超说明书用药，即“药品未注册用法”是指药品使用的适应证、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法。

2.超说明书用药应具备以下条件

2.1在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品。

但必须充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项，权衡患者获得的利益

-9*指甲长度不应超过指尖*不应戴戒指等装饰物

*不应戴人工指甲、涂抹指甲油等13.洗手不可忽视的环节有哪些。

掌心、手背、指缝、大拇指、指关节、指尖。

14.六步洗手法是指哪六步。

14.1掌心相对，手指并拢，相互揉搓

14.2手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行14.3掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓

14.4弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行14.5右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行

14.6将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行（必要时增加对手腕的清洗）15.如何保证卫生手消毒的效果。

15.1速干手消毒剂要足量，确保湿润揉搓。

15.2速干手消毒剂要全覆盖，确保不留死角。

15.3揉搓步骤像洗手步骤一样，确保消毒效果。

15.4揉搓直至彻底干燥，确保消毒时间。

16.手卫生合格的标准是什么。

16.1卫生手消毒后、接触患者和进行诊疗活动前，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2。

16.2外科手消毒后、接触患者和进行诊疗活动前，监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。

（二）消毒、隔离、防护

17、标准预防的理念是什么。

*认定病人的所有血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗水）均视为具有传染性，接触这些物质，必须采取防护措施。

*适用于所有医疗机构内的所有患者，不论是疑有或确诊有感染。

*预防感染源在医务人员和患者之间传播，强调双向防护。

*既要防止血源性疾病传播，也要防止非血源性疾病传播。

*根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和飞沫隔离措施。

18、标准预防包括哪些关键措施。

*遵守手卫生规范。

*血液体液可能污染面部时，要戴防护眼镜或防护面罩。

*血液体液可能污染皮肤或衣服时，要穿防护服。

*遵守呼吸卫生/咳嗽礼仪。

*收治患者时要根据感染源的可能传播途径，采取相应隔离措施。

11*仪器/设施和环境怀疑被具感染性的体液污染后应清洁消毒。

*收集患者使用过的织物时应避免抖动，以防污染空气、环境表面和人。

*遵守安全注射的原则。

*进行侵入性操作时应戴外科口罩。

19、空气隔离包括哪些关键措施。

负压病房、医务人员戴防护口罩、患者戴外科口罩，使用黄色标识。

20、飞沫隔离包括哪些关键措施。

单人病房、医务人员戴外科口罩、患者戴医用口罩，使用粉色标识。

21、接触隔离包括哪些关键措施。

单人病房、手套、隔离衣、仪器/设备专用，使用蓝色标识。

22、安全注射包括哪些内容。

*对接受注射者无害；*对实施注射者无害；

*注射产生的废弃物对他人无害。

23、什么叫多重耐药菌（mdro）。

主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

24、常见多重耐药菌有哪些。

*耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（mrsa）*耐万古霉素肠球菌（vre）

*产超广谱β-内酰胺酶（esbls）细菌*耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（cre）*耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（cr-ab）

*多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（mdr/pdr-pa）*多重耐药结核分枝杆菌

25、试举2种耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（cre）。

*产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[ndm-1]肠杆菌科细菌*产碳青霉烯酶[kpc]肠杆菌科细菌

26、试举5种容易导致锐器伤的危险行为。

*进行操作时，光线不足、体位不稳、患者不配合*徒手传递锐器*徒手缝合创口

*徒手安装或拆卸手术刀片*注射器使用后双手回套针帽*用手分离注射器和针头*弯曲针头

*用手直接接触污染的针头、刀片、破损玻璃等锐器*用手直接抓取污物

12*用手直接挤压污物

*锐器盒放臵位臵不合理，不方便及时处理锐器*锐器使用后处理不及时*锐器盒装载过量

27、84含氯消毒剂原液的有效氯浓度是多少。

5%，即50000mg/l。

28、如何配制含500mg/l有效氯的消毒液。

原液稀释100倍，即自来水99ml+84含氯消毒剂原液1ml。

29、如何配制含2021mg/l有效氯的消毒液。

原液稀释25倍，即自来水24ml+84含氯消毒剂原液1ml。

30、2%戊二醛用于浸泡灭菌至少需要多长时间。

至少需要10小时。

（我院已取消使用戊二醛灭菌的方式，对于不耐高温高压物品器械使用低温等离子灭菌，其他采用高压蒸汽灭菌）。

31、2%戊二醛用于浸泡消毒至少需要多长时间。

需要10~45分钟。

32、医疗器械、器具和物品在何种情况下必须灭菌。

*进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品；*各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具。

33、医疗器械、器具和物品在何种情况下必须消毒。

接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须消毒。

34、微生物对消毒因子的敏感性从高到低的顺序是什么。

*亲脂病毒，如乙肝病毒、流感病毒等。

*细菌繁殖体。

*真菌。

*亲水病毒，如甲肝病毒、脊髓灰质炎病毒等。

*分枝杆菌，例如结核分枝杆菌、龟分枝杆菌等。

*细菌芽孢，例如炭疽杆菌芽孢、枯草杆菌芽孢等。

*朊毒体。

35、选择消毒、灭菌方法的原则有哪些。

*使用经卫生行政部门批准的消毒药、械，并按照批准使用的范围和方法在医疗卫生机构和疫源地等消毒中使用。

*根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌的方法。

*根据物品上污染微生物的种类、数量和危害性选择消毒、灭菌的方法

*根据消毒物品的性质选择消毒方法

36、多重耐药菌病人的隔离要求有哪些。

●尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安臵在同一房间。

隔离房间应当有隔离标识。

不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留臵各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安臵在同

13一房间。

多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。

没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。

●与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。

轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

●医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。

接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。

（三）抗菌药物临床合理使用

37、抗菌药物临床应用的基本原则有哪些。

*有无指征应用抗菌药物；

*选用的品种及给药方案是否正确、合理。

38、抗菌药物治疗性应用的基本原则有哪些。

*诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物

*尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物

*按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药

*抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。

39、抗菌药物治疗性应用时如何选择抗菌药物的种类。

根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。

40、抗菌药物治疗性应用时如何选择抗菌药物的给药剂量。

按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。

*治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；

*治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。

41、抗菌药物治疗性应用时如何选择抗菌药物的给药途径。

*可口服给药就不应静脉或肌内注射给药。

*治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。

42、抗菌药物治疗性应用时如何选择抗菌药物的给药次数。

应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。

一般情况下，时间依赖型抗菌药物应一日多次给药，浓度依赖型抗菌药物可一日给药一次。

43、常见的时间依赖型抗菌药物有哪些。

青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等。

14

44、常见的浓度依赖型抗菌药物有哪些。

氟喹诺酮类、氨基糖苷类等。

45、抗菌药物治疗性应用时如何选择抗菌药物的疗程。

抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。

但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。

46、抗菌药物治疗性应用时联合用药的指征有哪些。

单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。

*原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

*单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。

*单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。

*需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。

*联合用药可减少毒性大的抗菌药物的剂量时。

47、内科及儿科预防性应用抗菌药物中通常不宜常规应用的情况有哪些。

普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。

48、外科手术预防用药目的是什么。

预防手术后切口感染；

预防清洁-污染或污染手术后手术部位感染；预防术后可能发生的全身性感染。

49、清洁手术需要常规预防性应用抗菌药物吗。

不需要常规预防性应用。

清洁手术手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。

手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。

50、哪些清洁手术可考虑预防性应用抗菌药物。

*手术范围大、时间长、污染机会增加；

*手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；

*异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放臵、人工关节臵换等；

*高龄或免疫缺陷者等高危人群。

51、如何选择外科预防用抗菌药物的种类。

*为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。

15*预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。

*选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。

52、外科预防用抗菌药物正确的给药方法是什么。

*应在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药。

*如果手术时间超过3小时，或失血量大（>1500ml），可手术中给予第2剂。

*清洁和清洁-污染手术，总的预防用药时间不超过24小时，必要时延长至48小时；污染手术可依据患者情况酌量延长。

*手术时间较短（

第18页共18页