医疗保险知识之全面总结Word文档格式.docx

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5.为什么要建立补充医疗保险？

建立补充医疗保险制度是提高广大干部职工和退休人员医疗保障水平，完善基本医疗保险制度，确保社会稳定的需要，也是当前加快企业改革和经济建设步伐的客观要求。

由于基本医疗保险制度是以“低水平，广覆盖”为基本原则，这意味着在基本医疗保险范围之内，既要充分体现基本医疗保障对各类人群社会保障的公平原则，同时又难以满足被保险人的多层次的医疗需求。

因此，我国建立补充医疗保险制度，最大限度地满足被保险人的多层次医疗要求，逐步解决部分被保险人因患重病而导致住院的自付费用过高或因患特殊病种在门诊治疗的医疗费用过高，出现因病致贫、因病返贫的问题。

6.什么是企业补充医疗保险？

企业补充医疗保险是企业在参加城镇基本医疗保险的基础上，国家给予政策鼓励，由企业自主举办或参加的一种补充性医疗保险形式。

主要形式有：

（1）商业医疗保险机构举办；

（2）社会医疗保险机构经办；

（3）大集团、大企业自办。

我国医疗保险制度改革的目标，是实现多层次的医疗保险体系。

因此，国家鼓励企业建立补充医疗保险制度，以保证该企业职工医疗保险待遇水平不降低。

7.企业补充医疗保险是强制性的吗？

不是。

按财政部、原劳动保障部《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》，按规定参加各项社会保险并按时足额缴纳社会保险费的企业，可自主决定是否建立补充医疗保险。

企业可在按规定参加当地基本医疗保险基础上，建立补充医疗保险，用于对城镇职工基本医疗保险制度支付以外由职工个人负担的医药费用进行的适当补助，减轻参保职工的医药费负担。

8.企业补充医疗保险的费率是多少？

按财政部、原劳动保障部《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》，企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，企业可直接从成本中列支，不再经同级财政部门审批。

9.企业补充医疗保险基金如何管理？

按财政部、原劳动保障部《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》，企业补充医疗保险应与当地基本医疗保险制度相衔接。

企业补充医疗保险资金由企业或行业集中使用和管理，单独建帐，单独管理，用于本企业个人负担较重职工和退休人员的医药费补助，不得划入基本医疗保险个人账户，也不得另行建立个人账户或变相用于职工其他方面的开支。

财政部门和劳动保障部门要加强对企业补充医疗保险资金管理的监督和财务监管，防止挪用资金等违法行为。

10.企业补充医疗保险基金主要用途是什么？

用人单位向医保中心缴纳的补充医疗保险费，由医保中心按在职职工本人工资收入或退休人员本人基本养老金的2%划入基本医疗保险个人账户，用于支付职工本人的门诊医疗费和其他应由本人负担的医疗费。

用人单位集中管理的补充医疗保险基金，用于职工患长期慢性病或大病造成的个人负担过重的医疗补助。

补助办法由用人单位自定。

11.企业补充医疗保险的支付范围包括哪些？

企业补充医疗保险主要用于补助门诊大额医疗费用、基本医疗保险范围内的住院治疗个人负担部分，不得用于其他方面的开支。

具体办法可由企业参照国家公务员医疗补助办法制定。

12.什么是大额医疗救助？

大额医疗救助是指参保人员因病住院发生的医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上而建立的一种补充医疗保险制度。

13.什么人可以参加大额医疗救助？

凡在参加城镇职工基本医疗保险的用人单位及其在职职工、退休人员，均可参加大额医疗救助。

14.大额医疗救助由哪个部门主管？

劳动保障行政部门是城镇职工大额医疗保险救助金筹集和使用的主管部门，并负责组织实施。

它所属的医疗保险经办机构负责大额医疗救助基金筹集、支付等日常工作。

15.如何缴纳大额医疗救助费？

国家并无统一规定，各地有所不同。

例如，武汉市规定：

凡参加本市城镇职工基本医疗保险的职工、退休人员和财政供给的市直副局级以上人员，每人每月按5元的标准缴纳大额医疗保险费，投保1个月后，开始享受大额医疗保险待遇。

职工的大额医疗保险费由用人单位按月从其工资中代扣，退休人员的大额医疗保险费由负责退休费发放的单位按月从其退休费（养老金）中代扣，与基本医疗保险费一并缴纳。

天津市规定：

凡参加天津市城镇职工基本医疗保险的职工和退休人员（不含享受国家公务员医疗补助的人员）应当参加大额医疗费救助。

大额医疗费救助资金由职工和退休人员缴纳，缴费标准为每人每月3元。

职工缴纳的大额医疗费救助资金由用人单位从工资中代扣代缴。

参加天津市基本养老保险的退休人员缴纳的大额医疗费救助资金，由社会保险经办机构从养老金中扣缴。

未参加天津市基本养老保险的退休人员缴纳的大额医疗费救助资金，由用人单位从退休费中代扣代缴。

用人单位应于每年一季度将全年应缴纳的大额医疗费救助资金（36元）一次性向社会保险经办机构缴纳。

16.大额医疗救助基金如何管理？

一般的地方都规定，大额医疗救助金与基本医疗保险金同时缴纳，财政专户存储，分别核算，专款专用。

17.职工年度医疗费用超出基本医疗保险最高支付额时，大额医疗救助基金都承担吗？

不是，一般有报销比例。

以武汉市为例，《武汉市城镇职工大额医疗保险办法》第七条规定：

在一个保险年度内，职工、退休人员住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗符合《武汉城镇职工基本医疗保险门诊治疗部分重症疾病规定》所列重症疾病，其医疗费用在3万元（不含3万元）以上的，由保险人和被保险人按以下比例分段累加，共同负担：

（1）3万元以上至10万元（含10万元）的部分，保险人赔付94％，被保险人自付6％；

（2）10万元以上至20万元（含20万元）的部分，保险人赔付96％，被保险人自付4％；

（3）20万元以上的部分，保险人赔付98％，被保险人自付2％。

保险人在一个保险年度内赔付给每个被保险人的医疗费用最高数额为30万元。

第九条规定：

在一个保险年度内，被保险人住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗符合《武汉市城镇职工基本医疗保险门诊治疗部分重症疾病规定》所列重症疾病，在3万元（含3万元）以内由个人自付的医疗费用（不含个人自付的起付标准数额的医疗费用和不符合基本医疗保险规定的医疗费用）累计超过4000元（不含4000元）的，由保险人一次性给予1000元的补助。

以天津市为例，从2010年开始城镇职工的门（急）诊大额医疗费补助最高支付限额由原来的5000元提高到5500元，将按照年龄确定报销比例改为按照医院级别确定报销比例，统一职工和退休人员的报销比例。

具体标准为：

三级医院报销55%，二级医院报销65%，一级医院报销75%；

将城镇职工住院医疗费用最高支付限额由5.5万元提高到15万元，其中住院起付标准以上至5.5万元以下的医疗费用，职工报销85%、退休人员报销90%；

5.5万元以上至15万元以下的医疗费用，职工和退休人员报销80%；

调整大额医疗费救助最高支付限额，提高医疗保险待遇水平，将城镇职工大额医疗费救助标准由5.5万元至25万元提高到15万元至30万元，报销比例为80%，参保退休人员大额医疗救助费年缴费标准由230元调整为300元。

18.职工使用大额医疗救助金，应当遵守哪些规定？

应当符合《城镇职工基本医疗保险诊疗项目》、《城镇职工基本医疗保险药品目录》和《城镇职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准》的规定。

19.什么是职工个人账户过渡性补助？

职工个人账户过渡性补助是指用人单位在参加城镇职工基本养老保险之初，为其参保职工个人账户注入一个月的医疗保险缴费工资或者基本养老保险退休金，弥补个人账户的不足。

20.为什么要实行城镇职工基本医疗保险个人账户过渡性补助？

个人账户过渡性补助是指为了保证职工在新、老制度之间平稳过渡，对参保职工个人账户给予适当补助，是一种过渡性措施。

即在实施城镇职工基本医疗保险制度的前三个年度内，每医疗年度由参加基本医疗保险的单位筹集资金，为在职职工增加不超过一个月的缴费工资，退休人员增加不超过一个月的养老金，全部计入基本医疗保险个人账户。

21.职工个人账户过渡性补助的资金来源是什么？

以单位职工及退休人员一个月的保险缴费工资或基本养老金为标准。

实行国家公务员医疗补助的单位，所需资金列入同级财政预算。

不实行国家公务员医疗补助的单位，所需资金由单位自筹解决。

22.参保后是否要为新招用、调入的人员补缴职工个人账户过渡性补助？

参保单位应在初次缴纳基本医疗保险费时，连同单位全部参保人的过渡性补助一并上交医疗保险经办机构，由医疗保险经办机构将过渡性补助如数计入个人账户。

单位参保后新招用、调入的人员，不再实行过渡性补助。

23.什么是国家公务员医疗补助？

国家公务员医疗补助，是为了保障国家公务员参加基本医疗保险后，原有的医疗待遇水平不降低，按照原公费医疗资金渠道给予享受人员适当补助的一种基本医疗保险补充形式。

24.为什么要对国家公务员实行医疗补助？

国家公务员在参加基本医疗保险基础上享受医疗补助政策，主要是为了保障国家公务员的医疗待遇水平不下降。

国家对公务员实行医疗补助的办法，是借鉴了国际上的通用做法，更重要的是考虑到我国国家公务员的工作性质和特点，保证国家公务员的健康水平和勤政廉政，并与国家职工基本医疗保险制度相衔接。

25.实行国家公务员医疗补助的总体思路是什么？

补助水平要与当地经济发展水平和财政负担能力相适应，保证国家公务员原有医疗待遇水平不降低，并随经济发展有所提高。

医疗补助经费由同级财政列入当年财政预算，具体筹资标准应根据原公费医疗的实际支出、基本医疗保险的筹资水平和财政承受能力等情况合理确定。

医疗补助经费要专款专用、单独建账、单独管理，与基本医疗保险基金分开核算。

26.实行国家公务员医疗补助的范围包括哪些？

符合《国家公务员暂行条例》和《国家公务员制度实施方案》规定的国家行政机关工作人员和退休人员；

经人事部或省、自治区、直辖市人民政府批准列入依照国家公务员制度管理的事业单位的工作人员和退休人员；

经中共中央组织部或省、自治区、直辖市党委批准列入参照国家公务员制度管理的党群机关，人大、政协机关，各民主党派和工商联机关以及列入参照国家公务员管理的其他单位机关工作人员和退休人员；

审判机关、检察机关的工作人员和退休人员。

27.国家公务员医疗补助经费的来源出自何方？

按现行财政管理体制，医疗补助经费由同级财政列入当年财政预算，具体筹资标准应根据原公费医疗的实际支出、基本医疗保险的筹资水平和财政承受能力等情况合理确定。

28.国家公务员医疗补助的主要用途有哪些？

医疗补助经费主要用于基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上，符合基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的医疗费用补助；

在基本医疗保险支付范围内，个人自付超过一定数额的医疗费用补助；

中央和省级人民政府规定享受医疗照顾的人员，在就诊、住院时按规定补助的医疗费用。

补助经费的具体使用办法和补助标准，由各地按照收支平衡的原则做出规定。

29.国家公务员医疗补助的标准是什么？

（1）符合规定的医疗费用开支按以下标准给予补助：

①在一个年度内发生的住院医疗费用（含肾透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的门诊医疗费用，下同）超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的部分，5万元以下的部分补助90%，5万元以上的部分补助95%。

②在一个年度内发生的住院医疗费用，在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以下应由个人负担的部分（含个人账户支付部分），退休人员和享受医疗照顾的司局级以上（含司局级）在职人员补助95%，其他在职人员补助90%。

③在一个年度内发生的门诊医疗费用累计超过1300元（含个人账户支付部分）以上的部分，退休人员和享受医疗照顾的司局级以上（含司局级）在职人员补助95%，其他在职人员补助90%。

（2）医疗照顾人员按规定在医疗服务设施、诊疗项目等方面享受照顾时发生的费用超过基本医疗保险规定支付的部分，由医疗补助经费按医疗照顾政策的规定予以补助。

（3）在享受基本医疗保险和医疗补助后，个人负担确有困难的，可由所在单位适当给予困难补助。

30.国家公务员年内发生超过统筹基金支付达到最高限额的医疗费用时，如何享受医疗补助？

年内发生超过统筹基金支付达到最高限额的医疗费用，在职人员按90%给与补助，退休人员按95%给与补助。

31.国家公务员发生“门诊进行恶性肿瘤化学治疗、放射治疗和重症尿毒症透析治疗”和“进行器官移植手术后，在门诊继续进行的抗排异治疗”的医疗费用时如何享受医疗补助?

先按规定自付应交费用，然后到补助单位报销。

自付部分核减40%，医疗费用5000元以上部分的个人自付部分核减60%。

32.国家公务员住院医疗补助的报销比例是多少？

对此，国家没有统一规定，以某院为例，住院医疗补助，在个人按规定支付起付额和住院各段自付费用的基础上，实行起付额及分段自付部分按比例核减报销：

（1）起付额报销50%；

（2）A段个人自付部分报销30%，B段个人自付部分报销40%，C段个人自付部分报销50%。

例：

某参保职工，年度内到定点三级医疗机构住院治疗一次，住院总费用为15000元，其住院医疗补助计算办法如下：

个人自付起付额：

700元，核减报销50％，即：

可报销350元

进入统筹基金与个人共付段费用：

15000-700=14300元

共付段各段计算费用分别为：

A段费用：

5000元

B段费用：

C段费用：

4300元

共付段中个人支付医疗费用为：

①A段费用个人负担部分：

5000×

20％=1000元，核减30％，即：

可报销300元

②B段费用个人负担部分：

15％=750元，核减40％，即：

③C段费用个人负担部分：

4300×

10％=430元，核减50％，即：

可报销215元

④共付段费用个人负担：

1000+750+430=2180元，分别核减后，可报销815元

本次住院该职工个人应支付医疗费用为：

700+2180=2880元，核减起付额和各段费用后，可报销1165元。

33.国家公务员个人账户划入比例是多少？

国家对此没有具体规定，以西安市为例：

个人账户实行分档补助、个人支配、超支不补、节约留用的管理办法。

医疗保险个人账户的资金由基本医疗费用和补助医疗费用两部分构成，具体计入比例是依据职工不同工龄段，按本人工资收入前四项（下同）的一定比例，按月计入。

即：

工龄1～10年的，记入6%（基本医疗费用记入2.7%，补助医疗费用记入3.3%）；

工龄11～20年的，记入8%（基本医疗费用记入3%，补助医疗费用记入5%）；

工龄21—30年的，记入11%（基本医疗费用记入3.6%，补助医疗费用记入7.4%）；

工龄31～40年的，记入15%（基本医疗费用计入4.5%，补助医疗费用记入10.5%）；

工龄41年以上的，记入20%（基本医疗费用记入5.5%，补助医疗费用记入14.5%）；

退休人员按本人养老金的20%记入（基本医疗费用记入5.5%，补助医疗费用记入14.5%）。

34.如何加强国家公务员医疗补助管理与监督？

省级以下（含省级）机关公务员医疗补助的管理层次由各省、自治区、直辖市人民政府确定。

省级以下（含省级）机关公务员医疗补助和离休人员、老红军的医疗保障以及医疗照顾人员的医疗补助等具体实施办法，由劳动保障部门和财政部门根据国家有关规定会同有关部门制定，报省级人民政府批准后执行，具体管理工作由劳动保障部门负责。

在京中央和国家机关公务员医疗补助的实施办法由劳动保障部、财政部会同有关部门制定，报国务院批准后实施。

京外中央和国家机关公务员执行各省、自治区、直辖市人民政府确定的医疗补助办法。

社会保险经办机构负责医疗补助的经办工作，要严格执行有关规章制度并建立健全各项内部管理制度和审计制度。

劳动保障部门要加强对社会保险经办机构的考核与监督管理；

财政部门要制定医疗补助经费的财务和会计管理制度，并加强财政专户管理，监督检查补助经费的分配和使用；

审计部门要加强医疗补助经费的审计。

第二节医疗救助

35.什么是城乡社会医疗救助制度?

城乡社会医疗救助制度就是通过政府拨款和社会捐助等多渠道筹资建立基金，对患大病的农村五保户和贫困农民家庭、城市居民最低生活保障对象中未参加城镇职工基本医疗保险人员、已参加城镇职工基本医疗保险但个人负担仍然较重的人员，以及其他特殊困难群众给予医疗费用补助（农村医疗救助也可以资助救助对象参加当地新型家村合作医疗）的救助制度。

36.社会医疗救助制度实施范围有哪些？

社会医疗救助的基本范围，主要是对贫困群体在疾病医治费用遇到困难时，不具有依靠其他途径享受医疗服务条件，以及对医疗负担承受能力十分脆弱，现有的医疗压力又威胁着家庭成员生存的个人和家庭。

具体而言，应侧重的是生活在最低生活保障线以下的贫困者和无固定收入、无生活依靠、无基本医疗保险的下岗失业者、残疾者、老龄者，以及一些意外情境下的伤病者。

具体包括：

一是转型时期的下岗职工、失业人员等特殊群体。

城市中下岗职工、失业人员已成为转型时期一个与日俱增的新的社会弱势群体，占据了城市贫困人口的绝大多数，已逐步取代原有的民政救济对象而成为贫困救助的主体。

二是生活在最低生活保障线以下的残疾人员。

目前全国约有各类残疾人6000多万人。

北京市一项城市贫困人口致贫原因调查分析中称，在贫困家庭的总人口中，残疾人占19.8%，这既是贫困人口致贫的主要原因，也是妨碍脱贫解困的重要原因，而且是一种几乎无法解脱的原因。

残疾人的情况虽然不完全相同，但其经济来源主要是靠家庭、亲属供养和国家、集体救济，处于社会生活的底层，生活状况在总体上不容乐观，是一个最典型的特殊社会弱势群体。

既具有经济利益上的贫困性，又具有生活质量上的低层次性，还具有承受能力上的脆弱性。

残疾人因身体存在缺陷，疾病对他们的威胁也就更大，在医疗需求上表现的更为迫切。

三是体弱多病鳏寡孤独等老年弱势人群。

老年人体弱多病，医疗需求相对增多，比其他年龄段群体在医疗保健方面有更多的需要，他们是发病率、患病率最高的人群，而且发生高额医疗费用的概率大。

同时老年人群的经济状况与其他年龄段群体相比又处于劣势，特别是高龄老年人及无子女或子女不在身边的“空巢家庭”的老年人，由于他们退休时间较早，退休金一般比较低，对于过高的医疗费用，个人的经济承受能力极其有限。

城市老年人特别是处于最低收入水平及以下的体弱多病鳏寡孤独等特困老年人，已成为我国体制转换时期的一个新型社会弱者群体。

在医疗保障方面，如果按照与其他人群一致的做法“一刀切”，势必导致部分老年人有病不能医、不敢医。

四是其他特殊情形下需医疗救助的弱势群体。

近年来城市流动人口的比例在逐年增大，城市里形成了农民工群体。

据调查统计，目前进入城市打工的农民工约1.2亿人。

他们属于城市中生活水平低、基本上无任何保障的人口。

很多人士要从事苦脏累险的工作，工资收入低，工作时间长，并且难以得到同城镇常住人口相等同的劳动与生活保障待遇，从而导致高概率的健康损害。

再加上他们因收入不稳定及收入向其农村家庭的转移，因而也成为城市贫困人群的主要构成群体，进入有病无钱就医的行列。

此外，在日常工作生活中，经常会出观一些意外伤害无钱救治的伤残者及不明身份的或虽明身份但无法及时找到出资人的弱势病人。

37.社会医疗救助制度有哪些主要形式？

（1）专项经费补助。

财政每年应根据救助对象的治病需求，拨付一定的经费，专款专用，小病专用，大病补助。

如江苏海门市每年划拨12万元为重点优抚对象人均100元建立医疗补助金。

广东顺德市2000年市、乡、村用于患病临时救济320万元，共救济1963户；

2001年患病临时救济1236人次，临时救济金共129万元。

（2）医疗费用减免。

给医疗机构一定的经济补贴，或举办专门福利性质的医院，免费或优惠部分医疗费，为救助对象提供优惠医疗服务。

如北京市规定，享受医疗救助卡的特困人员，可持医疗救助卡在社区卫生服务站就医，或经批准到北京市福利医院就医，费用按规定减免。

广东韶关、茂名等市为贫困对象发放医疗优惠卡，享受三免（免挂号费、急诊费、出诊费）、七减（减收注射费、住院费、市内出车费的3%、检查费、治疗费、护理费、手术费的10%）。

（3）开展义务巡诊。

组织医务工作者发扬人道主义精神，定期或不定期地到社区开展义务巡诊活动，向社会弱势群体提供免费或价格低廉的医疗服务。

（4）组织慈善救助。

社会或慈善组织为贫困病人组织开展义诊、义捐和无偿义务活动。

（5）缴纳医疗保险。

用社会医疗救助基金为救助对象缴纳医疗保险费，帮助其参加医疗保险。

如镇江市规定，未参加基本医疗保险的享受本市城镇居民家庭最低生活保障的职工和退休人员，由市医疗保险经办机构为其办理参加住院医疗保险的手续，所需缴纳的费用由社会医疗救助基金予以列支。

38.实施社会医疗救助应遵循什么原则？

一是提供基本医疗原则。

即社会医疗救助只提供最基本的医疗服务，是一种救危性救助而非康复性救助，对于保健性医疗需求，则不予满足。

二是特困群体原则。

救助对象仅限于不具有依靠其他途径享受医疗服务条件的、生活处于极端困难的人群。

三是紧急病症优先原则。

对特困群体实行紧急病证治疗优先的办法。

四是激励原则。

加入社会医疗救助活动者及其家属，可优先享受社会医疗救助，以便形成一种开展社会医疗救助活动的良好的激励机制。

39.哪些情况不属于医疗救助的范围？

（1）工伤、交通、打架、斗殴