附录A表上海市施工安全监理规程DGTJ08附表.docx
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附录A表上海市施工安全监理规程DGTJ08附表
附录A施工安全监督基本表式
a类表（工程监理单位用表）
D-a1监理工作联系单
D-a2监理月报（安全信息）
D-a3监理通知单
D-a4监理报告
D-a5工程暂停令
D-a6-1危险性较大的分部分项工程巡视检查记录
D-a6-2施工安全监督通用巡视检查记录
D-a7工程复工令
b类表（施工单位用表）
D-b1施工组织设计/（专项）施工方案报审表
D-b2危险性较大的分部分项工程确认报审表
D-b3施工单位资格报审表
D-b4分包单位资格报审表
D-b5施工单位特种作业人员报审表
D-b6建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表
D-b7安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表
D-b8安全防护、文明施工措施费用支付申请表
D-b9监理通知回复单
D-b10工程复工报审表
D-b11备案登记表
D-b12建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表
D-b13节假日、夜间临时加班报审表
D-a1监理工作联系单
工程名称：
编号：
致：
发文单位
负责人（签字）
日期
D-a2监理月报（安全信息）
工程名称：
第期
参建单位人员到岗情况
分包单位合同备案情况
施工进度信息（重点描述危险性较大的分部分项工程施工进度）
现场安全审核情况
安全行为
安全问题
其他
总监理工程师施工安全监督人员日期
D-a3监理通知单
工程名称：
编号：
致：
（施工项目经理部）
事由：
内容：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
D-a4监理报告
工程名称：
编号：
致：
（主管部门）
由（施工单位）施工的（工程部位），存在安全事故隐患。
我方已于年
月日发出编号为的《监理通知单》或《工程暂停令》，但施工单位未（整改或停工）。
特此报告。
附件：
监理通知单
工程暂停令
其他:
项目监理机构
总监理工程师
日期
注：
本表一式四份，主管部门、建设单位、工程监理单位、项目监理机构各一份。
D-a5工程暂停令
工程名称：
编号：
致：
（施工项目经理部）
由于原因，现通知你方于年月
日时起，暂停部位（工序）施工，并按下述要求做好后续工作。
要求：
项目监理机构
总监理工程师
（签字、加盖执业印章）
日期
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
D-a6-1危险性较大的分部分项工程巡视检查记录
工程名称：
惠南镇东城区G-C2-2地块新建住宅项目编号：
危险性较大的分部分项工程名称每日巡视□次
巡视内容：
①执行工程建设强制性条文的巡视□
②按专项施工方案实施施工的巡视□
③施工单位项目经理、专职安全生产管理人员到岗工作的巡视□
④抽查相关特种作业人员证书□
⑤建筑起重机械和自升式架设设施装拆、加节、升降过程中，施工单位专职安全生产管理人员现场管理的巡视□
⑥装拆、加节、升降过程中，警戒线设置的巡视□
⑦装拆、加节、升降过程中，专人监护情况的巡视□
⑧装拆、加节、升降过程中，作业人员安全防护情况的巡视□
⑨其他问题□
存在问题：
处理意见：
项目监理机构
监理人员
日期
注：
本表一式一份，项目监理机构留存。
D-a6-2施工安全监督通用巡视检查记录
工程名称：
惠南镇东城区G-C2-2地块新建住宅项目编号：
巡视检查项目：
巡视检查记录：
存在问题：
处理意见：
项目监理机构
监理人员
日期
注：
本表一式一份，项目监理机构留存。
D-a7工程复工令
工程名称：
编号：
致：
（施工单位项目经理部）
我方发出的编号为《工程暂停令》，要求暂停部位（工序）施工，经查已具备复工条件。
经建设单位同意，现通知你方于年月日
时起恢复施工。
附件：
复工报审表
项目监理机构（盖章）
总监理工程师
（签字、加盖执业印章）
日期
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
D-b1施工组织设计/（专项）施工方案报审表
工程名称：
编号：
致：
（项目监理机构）
我方已完成工程施工组织设计或（专项）施工方案的编制，并按规定完成相关审批手续，请予以审查。
附件：
施工组织设计
专项施工方案
施工方案
施工项目经理部
项目经理
日期
审查意见：
专业监理工程师
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
（签字、加盖执业印章）
日期
审批意见：
（仅对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案）
建设单位
建设单位代表
日期
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
D-b2危险性较大的分部分项工程确认报审表
工程名称：
编号：
致：
（项目监理机构）
根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大的分部分项工程和需经专家组论证审查的危险性较大的分部分项工程上报，请予以审查。
如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大的分部分项工程清单。
危险性较大的分部分项工程名称
工程规模/数量
部位
计划施工日期
专业分包单位
是否需要专家组论证审查
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
施工单位
项目经理
日期
审核意见：
项目监理机构
施工安全监督人员
总监理工程师
日期
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
D-b3施工单位资格报审表
工程名称:
编号:
致：
（项目监理机构）
现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。
如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。
注册资本
资质类别和等级
安全生产许可证有效期
项目经理姓名
岗位证书
安全生产考核合格证书编号
专职安全生产
管理人员姓名
岗位证书
安全生产考核合格证书编号
附：
①上海市建设工程施工中标通知书□
②企业营业执照、资质证书、安全生产许可证□
③项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□
④专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□
⑤其他：
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
施工安全监督人员
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
D-b4分包单位资格报审表
工程名称：
编号：
致：
（项目监理机构）
经考察，我方认为拟选择的（分包单位）具有承担下列工程的施工或安装资质和能力，可以保证本工程按施工合同第条款的约定进行施工或安装。
分包后，我方仍承担本工程施工合同的全部责任。
请予以审查。
分包工程名称（部位）
分包工程量
分包工程合同额
合计
附：
1.分包单位资质材料
2.分包单位业绩材料
3.分包单位专职管理人员和特种作业人员的资格证书
4.施工单位对分包单位的管理制度
施工项目经理部
项目经理
日期
审查意见：
专业监理工程师
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
D-b5施工单位特种作业人员报审表
工程名称：
惠南镇东城区G-C2-2地块新建住宅项目编号：
致：
上海百通项目管理咨询有限公司（项目监理机构）
经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。
姓名
工种
操作证号
有效期限
发证机关
工作单位
崔艳南
焊工
341223************01
2020.4.7
上海市城乡建设和交通委员会
上海明唐消防工程设备有限公司
附：
①特种作业操作证1份
施工单位
项目经理
日期
审核意见：
项目监理机构
施工安全监督人员
总监理工程师
日期
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
D-b6建筑起重机械和自升式架设设施确认报审表
工程名称：
编号：
致：
（项目监理机构）
根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列建筑起重机械和自升式架设设施上报，请予以审查。
如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的建筑起重机械和自升式架设设施清单。
建筑起重机械和自升
式架设设施名称/型号
工程规模/数量
使用号房/部位
计划施工日期
专业分包单位
自管或租赁
施工单位
项目经理
日期
审核意见：
项目监理机构
施工安全监督人员
总监理工程师
日期
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
D-b7安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表
工程名称：
编号：
致：
（项目监理机构）
现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核。
附：
安全防护、文明施工措施费用使用计划□
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
施工安全监督人员
专业工程师
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
D-b8安全防护、文明施工措施费用支付申请表
工程名称：
编号：
致：
（项目监理机构）
我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成了安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在年月日支付该措施费用共计人民币
万元，请予以审查。
附：
①安全防护、文明施工措施费用使用明细单□
②安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录□
施工单位
项目经理
日期
审查意见：
施工安全监督人员
专业工程师
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
D-b9监理通知回复
工程名称：
惠南镇东城区G-C2-2地块新建住宅项目编号：
致：
上海百通项目管理咨询有限公司（项目监理机构）
我方接到编号为050的监理通知后，已按要求完成相关工作，请予以复查。
已组织施工班组长开会，并做到责任到人，对发现问题严格按规范及监理要求整改。
具体事宜如下：
1、现场栏杆施工为总包单位的施工班组。
2、特种作业操作证已报审。
3、新工人进场已做安全三级教育技术交底。
4、现场用电方面违章电器设备已做退场处理。
5、15#楼采光井部位栏杆已做好保护措施。
施工单位
项目经理
日期2016.12.5
复查意见：
项目监理机构
总/专业监理工程师
日期
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
D-b10工程复工报审表
工程名称：
编号：
致：
（项目监理机构）
编号为《工程暂停令》所停工的部位，现已满足复工条件，我方申请于年月日复工，请予以审批。
附：
证明文件资料
施工单位
项目经理
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
审批意见：
建设单位
建设单位代表
日期
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
D-b11备案登记表
工程名称：
编号：
致：
（项目监理机构）
现将报送，请予以备案。
附：
①安全生产管理制度□
②安全生产管理体系认证书□
③施工单位与建设单位签订的安全生产协议书□
④施工单位与分包单位签订的安全生产协议书□
⑤施工单位项目经理带班代岗备案□
⑥其他：
施工单位
项目经理
日期
备案意见：
项目监理机构
施工安全监督人员
总监理工程师
日期
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
D-b12建筑起重机械和自升式架设设施报审资料核查表
工程名称：
编号：
施工单位
使用部位
设备名称
型号/编号
安装单位
拆除单位
建筑起重机械备案
建筑起重机械备案证明□
安装
（拆卸）
前
（1）上海市建筑起重机械设备统一编号牌复印件□
（2）经安装（拆卸）单位、施工单位、监理单位审核的建筑施工起重机械安装与拆除方案□
（3）经安装（拆卸）单位、施工单位、监理单位审核的安装与拆除过程中的事故应急救援预案□
（4）安装（拆除）单位、使用单位安装（拆除）工作技术交底□
（5）安装（拆除）单位资质证书复印件□
（6）安装（拆除）单位安全生产许可证副本复印件□
（7）安装（拆除）单位负责起重机械安装（拆卸）的专业技术人员资格证书复印件□
（8）安装（拆除）单位负责起重机械安装（拆卸）的专职安全管理人员考核证书复印件□
（9）安装（拆除）单位安装（拆除）过程中特种作业人员名单及操作证复印件（含司机、指挥司索工及电工、维修工等）□
（10）安装（拆除）单位与施工单位（使用单位）签订的安全协议书原件□
（11）施工单位负责建筑起重机械安装（拆除）的专职安全管理人员考核证书复印件□
（12）进场及安装前对基础、金属结构件、安全装置及主要部件的验收资料□
（13）安装前对基础的验收资料（基础制作符合说明书要求或已经计算并通过相关方审批，基础隐蔽工程验收，混凝土的强度符合要求）□
加节
（升
降）前
（1）经（加节单位、施工单位、监理单位）审批的建筑施工起重机械加节方案□
（2）经（加节单位、施工单位、监理单位）审批的加节过程中的事故应急救援预案□
（3）加节（升降）单位加节工作技术交底□
（4）加节（升降）单位资质证书复印件□
（5）加节（升降）单位安全生产许可证副本复印件□
（6）加节（升降）单位负责起重机械安装的专职安全管理人员考核证书复印件□
（7）加节（升降）单位加节过程中特种作业人员操作证复印件□
（8）加节（升降）单位与施工单位（使用单位）签订的安装合同及安全协议书原件□
（9）施工单位负责起重机械加节（升降）的专职安全管理人员考核证书复印件□
（10）进场及安装前对金属结构件、安全装置及主要部件的验收资料□
需要说明的其他问题：
施工单位（使用单位）
项目经理
日期
监理单位审核意见：
项目监理机构
监理人员
日期
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
D-b13节假日、夜间临时加班报审表
工程名称：
编号：
致：
（项目监理机构）
根据施工总体进度的要求，我单位承接的工程部位，需要节假日（夜间）临时加班，我方申请于
到安排名工人进行施工作业，请予以审批。
附：
①临时加班事由□
②有关施工作业方案（安全措施）□
③带班负责人□
④负责监督的安全生产管理人员□
施工单位
项目经理
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
审批意见：
建设单位
建设单位代表
日期
注：
本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。
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