TSZS004特种设备安装改造维修申请书.docx
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TSZS004特种设备安装改造维修申请书
TSZS004－2003
特种设备安装改造维修
许可申请书
编号：
TS
申请单位：
设备种类：
起重机械
施工类别：
安装、改造、维修
申请日期：
申请类别：
首次
国家质量监督检验检疫总局制
申请单位基本情况
单位名称
所在国
所在省（市、区）
所在市（地）
所在区（县）
单位地址
组织机构代码
法定代表人
邮政编码
电话
传真
电子邮箱
互联网网址
经济类型
所属行业
批准成立机关
营业执照登记机构
营业执照注册号
成立日期
开始工作日期
固定资产（万元）
注册资金（万元）
管理者代表
管理者代表职位
质量保证负责人
总人数
取得相关认证
认证项目
认证机构
认证日期
认证有效期
申请代理机构
机构名称
机构地址
组织机构代码
法定代表人
代理负责人
电话
电子邮箱
传真
TSZS004-2003
共页第1页
申请许可类别
类别
（类型）
级别
品种
（型式）
参数
（型号）
代表设备
（限制范围、典型设备）
原有
许可
新申请
许可
备注
起重机械
B级
桥式
80t≥G；34.5≥S
QD80
√
起重机械
B级
门式、
80t≥G；34.5≥S
MG80
√
起重机械
B级
塔式
80tm≥起重力矩
QTZ80tm
√
起重机械
B级
升降机
施工升降机
√
起重机械
B级
轻小型
电动葫芦
√
申请人声明与签署
TSZS004－2003
在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。
现按照规定申请安装改造维修许可，并接受审查和设备检测。
在取得许可后，严格执行有关规定，保证安装改造维修质量，接受监督管理和监督检验。
申请单位法定代表人：
职务：
总经理日期：
TSZS004-2003
单位主管部门意见
主管部门负责人：
单位（公章）日期：
地方安全监察机构意见
机构负责人：
（专用章）日期：
受理安全监察机构意见
经办人：
日期：
负责人：
日期：
（专用章）
共页第页
TSZS004-2003
近几年施工数量
设备类别（类型）
级别
年
年
年
年
年
数量合计
（台、公里）
产值
（万元）
数量合计
（台、公里）
产值（万元）
共页第页
近几年施工典型设备情况（不含压力管道）
工程
项目
竣工日期
级别
品种
（型式）
型号
（参数）
名称
数量
（台）
使用单位
监检单位
TSZS004-2003
近几年施工典型压力管道情况
工程
项目
竣工日期
类别
级别
参数
直径
（mm）
主要
材质
数量
（公里）
使用单位
监检单位
压力
温度
介质
共页第页
TSZS004-2003
TSZS004-2003
共页第页
申请单位资源
占地面积（m2）
厂房面积（m2）
曝光室面积（m2）
设计人员数
安装改造维修作业人员数
检查人员数
无损检测人员数
焊接人员数
电气工程师人员数
机械工程师人员数
其他专业人员数量
年产值（万元）
各部门人员组成
部门
部门负责人
部门人员数
管理、专业、作业人员情况
作业项目
姓名
身份证编号
学历
所学专业
职称
持证作业
类别（方法）
级别（项目）
TSZS004-2003
TSZS004-2003
主要施工设备状况
序号
设备名称
设备能力
设备数
共页第页
共页第10页
主要检验与试验仪器设备状况
序号
仪器设备名称
仪器设备能力
仪器设备数
自行校验仪器设备能力
序号
仪器设备名称
校验范围
TSZS004-2003
TSZS004-2003
共页第页
TSZS004-2003
共页第页
分支施工单位情况
单位名称
负责人
单位地址
法人性质
分包、外协情况
分包、外协项目
分包、外协单位名称
组织机构代码
申请单位质量保证负责人（签字）：
日期：
TSZS004-2003
提交的文件资料
序号
文件资料名称
篇幅或页数
1
特种设备安装改造维修许可申请书
4份
2
工商营业执照复印件
1份
3
质量手册
1本
4
中华人民共和国组织机构代码证（复印件）
1份
备注
共页第页
额定起重量不大于80t、跨度不大于34.5m额定起重力矩不大于80tm的塔式起重机、门座起重机，以及所有技术参数等级的桅杆起重机、旋臂式起重机
桥式起重机、门式起重机、塔式起重机、流动式起重机、铁路起重机、门座起重机、升降机、缆索起重机、桅杆起重机、旋臂式起重机、轻小型起重设备、机械式停车设备等
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