监理表式.docx
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监理表式
监理表式
A1
工程开工/复工报审表
工程名称：
陆家嘴中心区二层步行连廊（一期）工程-东方浮庭监－01－□□
致：
上海舟艺建设工程咨询监理有限公司（监理单位）
我方承担的陆家嘴中心区二层步行连廊（一期）工程-东方浮庭工程，已完成了以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工指令。
附：
1.开工报告
2.公司资质及主要管理人员，已报监理审批
3.材料、设备报审，已报监理审批
4.测量放样报审，已报监理审批
5.测量交桩符合已完成
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
A2
施工组织设计（方案）报审表
工程名称：
陆家嘴中心区二层步行连廊（一期）工程明珠环项目1标监－02－□□
致：
上海舟艺建设工程咨询监理有限公司（监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了钢结构施工方案的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：
钢结构施工方案
承包单位（章）
项目经理
日期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日期
总监理工程师审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
A3
施工总包单位资格报审表
工程名称：
陆家嘴中心区二层步行连廊（一期）工程东方浮庭项目
致：
上海舟艺建设工程咨询监理有限公司
现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。
如企业资质和人员资格，如发生变化，另将补报调整资料。
附：
1．上海市建设工程施工中标通知书
2．企业营业执照、资质证书、安全生产许可证
3.项目经理以及各岗位人员考核合格证书
注册资本
资质类别和等级
安全生产许可证有效期
二级
2011年1月16日
项目经理
专职安全生产管理人员
岗位证书
安全生产考核合格证书编号
卢炯
项目经理证
沪建安B（2008）1025148
陆晓峰
安全员
沪建安C（2008）1026608
合计
施工单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
安全监理工程师
日期
审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
A4
报验申请表
工程名称：
监－04－□□
致：
（监理单位）
我单位已完成了工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
项目监理机构
总／专业监理工程师
日期
A5
工程款支付申请表
工程名称：
监－05－□□
致：
（监理单位）
我方已完成了
工作，按施工合同的规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）（小写：
），现报上工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：
1．工程量清单：
2．计算方法。
承包单位（章）
项目经理
日期
A6
监理工程师通知回复单
工程名称：
监－06－□□
致：
（监理单位）
我方接到编号为的监理工程师通知后，已按要求完成了工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
承包单位（章）
项目经理
日期
复查意见：
项目监理机构
总／专业监理工程师
日期
A7
工程临时延期申请表
工程名称：
监－07－□□
致：
（监理单位）
根据施工合同条款条的规定，由于
原因，我方申请工程延期，请予以批准。
附件：
1．工程延期的依据及工期计算
合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2．证明材料
承包单位
项目经理
日期
A8
费用索赔申请表
工程名称：
监－08－□□
致：
（监理单位）
根据施工合同条款条的规定，由于的原因，我方要求索赔金额（大写），请予以批准。
索赔的详细理由及经过：
索赔金额的计算：
附：
证明材料
承包单位
项目经理
日期
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：
陆家嘴中心区二层步行连廊（一期）工程-世纪天桥监－09－□□
致：
上海舟艺建设工程咨询监理有限公司（监理单位）
我方于2011年3月22日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
钢结构吊装
，
请予以审核。
附件：
1．数量清单（1台）
2．质量证明文件
3．产品合格证
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
经检查上述工程材料／构配件／设备，符合／不符合设计文件和规范的要求，准许／不准许进场，同意／不同意使用于拟定部位。
项目监理机构
总／专业监理工程师
日期
工程名称：
监－10－□□
致：
（监理单位）
我方已按合同要求完成了工程，经自检合格，请予以检查和验收。
附件：
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
经初步验收，该工程
1．符合／不符合我国现行法律、法规要求；
2．符合／不符合我国现行工程建设标准；
3．符合／不符合设计文件要求；
4．符合／不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以／不可以组织正式验收
项目监理机构
总监理工程师
日期
B1
监理工程师通知单
工程名称：
监－11－□□
致：
事由：
内容：
项目监理机构
总／专业监理工程师
日期
B2
工程暂停令
工程名称：
监－12－□□
致：
（承包单位）
由于
原因，现通知你方必须于年月日时起，对
本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：
项目监理机构
总监理工程师
日期
B3
工程款支付证书
工程名称：
监－13－□□
致：
（建设单位）
根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期支付工程款共（大写）（小写：
）。
请按合同规定及时付款。
其中：
1.承包单位申报款为：
2.经审核承包单位应得款为：
3.本期应扣款为：
4.本期应付款为：
附件：
1.承包单位的工程付款申请表及附件；
2.项目监理机构审查记录。
项目监理机构
总监理工程师
日期
B4
工程临时延期审批表
工程名称：
监－14－□□
致：
（承包单位）
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出
的工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：
□暂时同意工期延长日历天。
使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年月日。
请你方执行。
□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
项目监理机构
总监理工程师
日期
B5
工程最终延期审批表
工程名称：
监－15－□□
致：
（承包单位）
根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的
工程延期申请（第号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：
□最终同意工期延长日历天。
使竣工日期（包括已指令延长的工期）从原来的年月日延迟到年月日。
请你方执行。
□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。
说明：
项目监理机构
总监理工程师
日期
B6
费用索赔审批表
工程名称：
监－16－□□
致：
（承包单位）
根据施工合同条款条的规定，你方提出的
费用索赔申请（第号），索赔（大写），经我方审核评估：
□不同意此项索赔。
□同意此项索赔，金额为（大写）。
同意／不同意索赔的理由：
索赔金额的计算：
项目监理机构
总监理工程师
日期
C1
监理工作联系单
工程名称：
监－17－□□
致：
事由：
内容：
单位
负责人
日期
C2
工程变更单
工程名称：
监－18－□□
致：
由于原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。
附件：
提出单位
代表人
日期
一致意见：
建设单位代表设计单位代表项目监理机构代表
签字：
签字：
签字：
日期日期日期
工程施工进度计划（调正计划）报审表
工程名称：
监－19－□□
致：
（监理单位）
兹报上工程，年季月度施工进度计划，（调正计划）请审核批准。
编制说明：
附件：
计划表
承包单位（章）
项目经理
日期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日期
总监理工程师审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
工程材料/构配件/设备供应单位资质报审表
工程名称：
监－20－□□
致：
（监理单位）
根据本工程要求，经我方审查单位可提供下列产品，请予审查批准。
附件：
1营业执照复印件②企业资质证书
③备案证明④有关许可证
⑤其他有关证明等
产品名称
规格型号
单位
数量
供货时间
承包单位（章）
项目经理
日期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日期
总监理工程师审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
工程量计量报审表
工程名称：
监－21－□□
致：
（监理单位）
兹申报工程年月份完成工程量统计表，请予审核确认。
附：
验工月报（）份。
承包单位（章）
项目经理
日期
经监理核验量测与工程量统计表有差别项目如下：
报表序号
项目名称
单位
申报数量
核定数量
备注
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师：
日期：
总监理工程师审核意见：
项目监理机构：
总监理工程师：
日期：
主要工程设备选型报审表
工程名称：
监－22－□□
致：
（监理单位）
根据编号为设计图纸所要求，需购买下列设备，请予审核。
承包单位
项目经理
日期
序号
设备名称
技术性能指标
设计文件要求
拟选设备响应情况
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日期
总监理工程师审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
工程质量事故处理方案报审表
工程名称：
监－23－□□
致：
（监理单位）
年月日时，在
（部位）发生的事故（问题），已于月日提出《工程质量事故（问题）报告表》。
现提出处理方案，请予审查。
附件：
工程质量事故（问题）处理方案
承包单位（章）
项目经理
日期
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师
日期
总监理工程师审核意见：
项目监理机构
总监理工程师
日期
工程控制点监理复核单
工程名称：
监－24－□□
监理单位
承包单位
复核内容
复核日期
复核依据
复
核
记
录
图
示
及
说
明
图示：
记录及计算说明：
（设计值、实测值、允许偏差、实际偏差）
复复核意见
项目监理机构
总／专业监理工程师
日期
工程基准线监理复测记录单
工程名称监－25－□□
监理单位
承包单位
复核内容
复核日期
复测依据
示意图
监理复测值
控制点编号
测放坐标
X（m）
测放坐标
Y（m）
复核坐标
X（m）
复核坐标
Y（m）
坐标差
△X（m）
坐标差
△Y（m）
备注
项目监理机构
总／专业监理工程师
日期
临时水准点监理复核单
工程名称：
监－26－□□
监理单位
承包单位
复测依据
复核日期
国家水准点的编号
标高
位置
水准路线示意图
编号
施工单位测设值
（标高）
监理复测值
（标高）
采用值（标高）
水准点闭合差：
±12√L（MM）
复核意见：
项目监理机构
总／专业监理工程师
日期
原材料、成品/半成品试验台帐
工程名称：
陆家嘴中心区二层步行连廊（一期）工程-世纪连廊施工单位：
上海城建市政工程（集团）有限公司监理单位：
上海舟艺建设工程咨询监理有限公司监－27－□□
序号
材料
名称
规格
品种
生产单位
供应
单位
进货
日期
报审
签认
日期
使用
部位
进场验收
承包单位试验
监理单位试验
监理签名
备注
送货单编号
验收数量
准用/许可/备案证编号
质保书编号
交易凭证编号
产品标志标识
外观质量状况
委托日期
委托单编号
委托数量
委托人
试验时期
报告编号
试验结果
委托日期
委托单编号
委托数量
委托人
试验时期
报告编号
试验结果
记录人：
旁站监理记录表
工程名称：
监－28－□□
日期及气候：
工程地点：
旁站监理的部位或工序：
旁站监理开始时间：
旁站监理结束时间：
施工情况：
监理情况：
发现问题：
处理意见：
备注：
承包单位：
项目经理部：
质检员（签字）：
年月日
监理单位：
项目监理机构：
旁站监理人员（签字）：
年月日
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：
陆家嘴中心区二层步行连廊（一期）工程明珠环项目1标监－09－□□
致：
上海舟艺建设工程咨询监理有限公司（监理单位）
我方于2008年9月12日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。
现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
钢主梁制作（第1-3跨）
，
请予以审核。
附件：
1．钢桥原材料检验批质量验收记录（Ⅰ）（钢材）
2．原材料明细表（钢材）
3．质量证明文件
4.复验报告
承包单位（章）
项目经理
日期
审查意见：
经检查上述工程材料／构配件／设备，符合／不符合设计文件和规范的要求，准许／不准许进场，同意／不同意使用于拟定部位。
项目监理机构
总／专业监理工程师
日期
施工单位特种作业人员报审表
工程名称：
陆家嘴中心区二层步行连廊（一期）东方浮庭项目
致：
上海舟艺建设工程咨询监理有限公司（监理单位）
经我单位方审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予审查批准。
姓名
工种
操作证号
有效期限
工种单位
彭绍国
焊工
T321123************
2015.11.11
中船江南重工股份有限公司
王国庆
焊工
T320423************
2015.11.11
中船江南重工股份有限公司
谈德龙
焊工
T320481************
2015.11.11
中船江南重工股份有限公司
张克军
焊工
342422*********X0003
2014.12.31
中船江南重工股份有限公司
陈道永
焊工
34040619800620005X01
2015.11.11
中船江南重工股份有限公司
施工单位
项目经理
日期
审核意见：
项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期
施工单位特种作业人员报审表
工程名称：
陆家嘴中心区二层步行连廊（一期）东方浮庭项目
致：
上海舟艺建设工程咨询监理有限公司（监理单位）
经我单位方审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予审查批准。
姓名
工种
操作证号
有效期限
工种单位
赵忠全
焊工
342422*********X0003
2015.11.29
中船江南重工股份有限公司
胡春富
焊工
T510623************
2014.12.31
中船江南重工股份有限公司
陆红军
焊工
510902*********X0002
2015.05.31
中船江南重工股份有限公司
张新
焊工
T320322************
2014.11.12
中船江南重工股份有限公司
丁磊
焊工
SHHH061856
2015.11.11
中船江南重工股份有限公司
施工单位
项目经理
日期
审核意见：
项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期
施工单位特种作业人员报审表
工程名称：
陆家嘴中心区二层步行连廊（一期）世纪连廊
致：
上海舟艺建设工程咨询监理有限公司（监理单位）
经我单位方审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予审查批准。
姓名
工种
操作证号
有效期限
工种单位
闫凳亮
架子工
513025************01
2016.2.9
龙润建筑
徐荣章
架子工
513025*********X0003
2016.5.12
龙润建筑
施工单位
项目经理
日期
审核意见：
项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期
施工单位特种作业人员报审表
工程名称：
陆家嘴中心区二层步行连廊（一期）东方浮庭项目
致：
上海舟艺建设工程咨询监理有限公司（监理单位）
经我单位方审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予审查批准。
姓名
工种
操作证号
有效期限
工种单位
焊工
中船江南重工股份有限公司
焊工
中船江南重工股份有限公司
焊工
中船江南重工股份有限公司
焊工
中船江南重工股份有限公司
焊工
中船江南重工股份有限公司
施工单位
项目经理
日期
审核意见：
项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期
升级会员 