国家基本公共卫生高血压糖尿病随访表填写参考.docx
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国家基本公共卫生高血压糖尿病随访表填写参考
高血压患者随访服务记录表
姓名：
编号□□□-□□□□□
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
全要填成门诊或家庭
全要填成门诊或家庭
全要填成门诊或家庭
全要填成门诊或家庭
症
状
1无症状
2头痛头晕
3恶心呕吐
4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发麻
9下肢水肿
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
体
征
血压（mmHg）
110-130/65-80
110-130/65-80
110-130/65-80
110-130/65-80
体重（kg）
／
／
／
／
体质指数
正常要小于24，在这里不要求一下就变为正常
心 率
60-100
其他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量（支）
0
0
0
0
日饮酒量（两）
0
0
0
0
运动
每周锻炼至少5次，每次锻炼时间不少于30分钟。
摄盐情况（咸淡）
轻/中/重／轻/中/重
轻/中/重／轻/中/重
轻/中/重／轻/中/重
轻/中/重／轻/中/重
心理调整
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
遵医行为
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
辅助检查*
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有□
1无2有□
1无2有□
1无2有□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
用
药
情
况
药物名称
吲达帕胺片
（寿比山）
非洛地平缓释片（波依定）
依那普利片
氯沙坦片
用法用量
每日1次
每次1.25-2.5mg
每日1次
每次5-10mg
每日1-2次
每次10-20mg
每日1次
每次50-100mg
每片剂量
2.5mg
2.5mg
5mg
50mg
转
诊
原因
机构及科别
下次随访日期
控制满意的三个月随访一次；控制不满意的，两周内就要随访一次。
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名：
编号□□□-□□□□□
随访日期
随访方式
全要填成门诊或家庭
全要填成门诊或家庭
全要填成门诊或家庭
全要填成门诊或家庭
症状
1无症状
2多饮
3多食
4多尿
5视力模糊
6感染
7手脚麻木
8下肢浮肿
9体重明显下降
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他
其他
其他
其他
体
征
血压（mmHg）
有糖尿病的血压要控制在130/80以下
体重（kg）
/
/
/
/
体质指数
/
/
/
/
足背动脉搏动
要填成2触及
其他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量
/ 支
/ 支
/ 支
/ 支
日饮酒量
/ 两
/ 两
/ 两
/ 两
运动
每周锻炼至少5次，每次锻炼时间不少于30分钟。
主食（克/天）
/
/
/
/
心理调整
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
遵医行为
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
辅
助
检
查
空腹血糖值
公共卫生规范当中的血糖控制满意指的是血糖小于7.0mmol/L
其他检查*
糖化血红蛋白％
检查日期：
月日
糖化血红蛋白％
检查日期：
月日
糖化血红蛋白％
检查日期：
月日
糖化血红蛋白％
检查日期：
月日
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有□
1无2有□
1无2有□
1无2有□
低血糖反应
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
用
药
情
况
药物名称
阿卡波糖
（拜糖平）
瑞格列奈片
（诺和龙）
格列齐特缓释片
（达美康）
格列喹酮片
（糖适平）
用法用量
每日3次
每次100或150mg
每日3次
每次1-4mg
每日1次
每次30-120mg
每日1-2次
每次30-60mg
每片剂量
50mg
1mg
30mg
30mg
胰岛素
种类：
用法和用量：
种类：
用法和用量：
种类：
用法和用量：
种类：
用法和用量：
下次随访日期
控制满意的三个月随访一次；控制不满意的，两周内就要随访一次。
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