脑梗死住院病历.docx

脑梗死住院病历.docx

《脑梗死住院病历.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《脑梗死住院病历.docx（10页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

脑梗死住院病历

住院72小时内病情告知书

尊敬的张希山患者/家属/亲友：

患者初步主要诊断为短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）高脂血症

患者在我院内科住院治疗期间，我科医务人员将本着以人为本、治病救人的原则竭诚为患者服务。

现特此向您告知以下情况：

１患者目前诊断为初步诊断，入院后我们将通过进一步详细检查来明确诊断。

２患者住院期间王大林医师将为您的经治医师，如有与病情相关的问题，请及时与您的经治医师联系。

３患者病情特点及初步治疗意见如下：

1.既往高血压病史3年余；

2.主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院；

3.查体：

T36.6℃P72次/分R18次/分BP170/100mmHg发育正常，神清，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心律齐，腹平软，双下肢无水肿，四肢活动正常，肌力肌张力正常，巴氏征（-）

4.辅助检查：

血糖：

6.31mmol/l、甘油三酯：

3.02mmol/l、低密度脂蛋白3.31mmol/l、血流变：

全血高粘症。

（2017-11-26）

3.诊疗计划：

（1）Ⅱ级护理

（2）低盐低脂饮食

（3）予银杏达莫射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液、参芎葡萄糖注射液，以改善脑供血、营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。

（4）对症治疗，观察病情变化。

　　　　　　　　　　　　　　　　特此告知

以上情况已知晓，请签名——————————；与患者关系—————————

　　　　　　　　　　　　　　经治医师签名：

—————————

　　　　　　　　　　　　　——————————年——————月————日

内科病程记录

姓名张希山性别男年龄75岁住院号

首次病程记录

2017-11-269:

30AM

一、病例特点；

1、患者张希山，男性，75岁，既往高血压病史3年余。

2、患者于3小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟，

缓解后一切活动如常。

全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无胸闷、气短，无

意识障碍。

自服替米沙坦片（用量不详）未见明显好转，遂来院就诊。

3、查体：

T36.6℃P72次/分R18次/分BP170/100mmHg发育正常，神清，头颅无畸

形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰

音，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹未见异常，巴氏征阴性，克氏征阴性。

4、辅助检查：

血糖：

6.18mmol/l、甘油三酯：

2.68mmol/l、低密度脂蛋白4.69mmol/l、血流变：

全血高

粘症。

（2017-11-08）

二、初步诊断：

.短暂性脑缺血发作高血压2级（中危）

三、诊断依据：

1.头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时。

2.结合辅助检查

四、鉴别诊断：

1、前庭神经炎：

患者无上呼吸道感染病史，无发烧及咳嗽，查体无阳性发现。

不

支持此病诊断。

2、梅尼埃综合症：

患者既往无耳鸣耳聋病史，查体无阳性表现。

不支持此病诊断。

五、治疗计划：

1、Ⅱ级护理

2、低盐低脂饮食

3、予银杏达莫注射液20mlqd、奥扎格雷钠氯化钠注射液80mgqd、吡拉西坦注

射液1.0gqd，改善脑供血不足，营养脑细胞及口服降压、调脂药物治疗。

4、对症治疗

3、观察病情变化

医师签字：

内科住院病历

（一）

姓名张希山性别男年龄75岁住院号

姓名：

张希山籍贯：

天津市宝坻区

性别：

男地址：

王卜庄镇东泗河村

年龄：

75岁住院日期：

2017-11-159:

03am

民族：

汉族记录日期：

2017-11-159:

20am

职业：

农民病史叙述：

与患者关系：

婚姻：

已婚可靠程度：

可靠

主诉：

头晕伴短暂右侧肢体麻木1小时。

现病史：

患者于1小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，症状持续3-4分钟，

缓解后一切活动如常。

全身乏力，恶心，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无意识障碍，

BP170/100mmHg，自服替米沙坦片（具体用量不详）治疗，症状未缓解，为进一步检查治疗来

我院，门诊以“短暂性脑缺血发作”收入院。

患者自发病以来神清，精神差，饮食、睡眠可，二

便正常，体重无明显变化。

既往史：

既往高血压病史3年余，规律服药，有脑梗死病史3年余，否认“糖尿病、冠心病”病

史，否认“乙肝、结核”等传染病史，否认输血史，否认手术、外伤史。

否认药物及食物过敏史。

个人史：

出生于本地，未去过外地。

否认冶游史。

现无烟、酒不良嗜好。

家族史：

否认两系三代内家族遗传病病史。

婚姻史：

24岁结婚，爱人体健，关系和睦。

月经史：

/

生育史：

育1子，均体健。

内科住院病历

（二）

姓名张希山性别男年龄75岁住院号

查体：

体温：

36.6℃脉搏：

72次/分呼吸：

18次/分血压：

170/100mmHg

一般情况：

发育：

正常营养：

中等神志：

清楚体位：

自主

步态：

平稳体型：

正力合作程度：

合作

皮肤：

色泽：

无黄染水肿或脱水：

无皮疹：

无

痣：

无皮下小结：

未触及

淋巴结：

全身浅表淋巴结未及肿大。

头颅：

形状：

无畸形头皮：

毛发分布均匀听诊：

正常

五官：

眼：

两侧瞳孔等大正圆耳：

无脓性分泌物乳突：

无压痛

鼻：

通畅鼻窦：

无压痛咽：

无充血

唇：

无紫绀扁桃腺：

无肿大

颈部：

活动情况：

软，无抵抗气管：

居中甲状腺：

无肿大

静脉充盈：

无怒张动脉搏动：

正常

肝颈静脉回流征：

﹙--﹚

胸部：

外形：

两侧胸廓对称，肋间隙无增宽或变窄。

肺：

视诊：

双肺呼吸运动匀称触诊：

呼吸动度一致，语颤正常

叩诊：

清音听诊：

双肺呼吸音清

心脏：

视诊：

心前区无隆起叩诊：

心界不大

触诊：

无震颤杂音：

各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音

听诊：

心率：

72次/分心律：

律齐

腹部：

外形：

平坦，未见胃肠型及蠕动波。

硬度：

软压痛：

无反跳痛：

无

肿块：

未及

内科住院病历（三）

姓名张希山性别男年龄75岁住院号

肝：

肋下未及

脾：

未及

腹水征：

无肠鸣音：

3次/分

血管杂音：

无

脊柱：

外形：

无畸形压痛：

无活动度：

无受限

四肢：

外形：

无畸形关节活动：

右半侧肢体活动障碍杵状指：

无

肛门：

未查外生殖器：

未查

神经系统：

巴氏征阴性，克氏征阴性。

辅助检查：

血糖：

5.86mmol/l、总胆固醇3.2mmol/l、肝肾功能、HCY、二聚体：

正常。

全血血流变：

高粘症。

（2017-11-15）

初步诊断：

脑梗死

高血压2级（高危）

高脂血症

主治医师：

医师：

内科病程记录

姓名张希山性别男年龄75岁住院号

病程誌

（一）

2017-11-269:

23AM

患者张希山，男，75岁，主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院，既往高血压病史，

查体：

血压170/100mmHg,颈软，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，各瓣膜听诊

区未闻及杂音，腹平软，双下肢无水肿，初步诊断：

短暂性大脑缺血性发作高血压病；

入院予以丹红注射液、奥扎格雷钠氯化钠注射液活血化瘀，改善供血，营养脑细胞，口服降压、

调脂药物治疗及对症治疗，密切注意病情及用药情况。

医师签字：

2017-11-279:

03AM李淑华主治医师查房记录

患者入院2天，诉头晕头胀痛，全身无力有所改善，精神可，睡眠可。

查体，体温：

36.3℃

脉搏：

72次/分呼吸：

18次/分血压：

130/90mmHg，意识清，无肢体活动障碍，李主治医师

今日查房分析：

患者既往高血压病史，主因“头晕伴短暂右侧肢体麻木3小时”入院，该患者规

律服用降压药物，现血压偏高，应根据患者本身调整用药，直至血压平稳正常。

目前诊断明确，

继续治疗，观察病情变化。

主治医师签字：

医师签字：

2017-11-2810:

03AM孙耀增副主任医师查房记录

患者诉头晕症状稍减轻，无头痛、乏力及呕吐，饮食、睡眠好，查体：

体温36.6℃脉搏

72次/分，呼吸18次/分，血压140/90mmHg，神志清晰，颈软，孙耀增副主任医师今日查房分

析：

患者老年男性，既往高血压病史3年余，规律服药，现血压偏高。

因“头晕伴短暂右侧肢体

麻木3小时”入院，符合目前诊断，临床予以活血化瘀，改善供血，营养细胞等药物治疗。

考虑

患者既往规律服用降压药物，应耐心疏导患者情绪，积极配合治疗，给予患者讲解高血压用药的

基本知识及给予最为适合患者本身的降压药物。

该患者血粘度偏高，应在用药基础上控制饮食，

适当活动，继续治疗，观察病情变化。

副主任医师签字：

医师签字：

内科病程记录

姓名张希山性别男年龄75岁住院号

病程誌

（二）

2017-11-2910:

03AM

患者精神好，头晕症状明显改善，无晕厥，血压平稳，二便正常，查体：

血压136/80mmHg

神志清楚，五官端正，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及

杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

治疗不变，继续治疗。

医师签字：

2017-11-3010:

20AM

患者精神饮食好，无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：

血压130/70mHg，颈软，

双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

继续治疗，观察病情变化。

医师签字：

2017-12-0110:

10AM

患者精神饮食好，无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：

血压130/80mHg，颈软，

双肺呼吸音清，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软。

继续治疗，观察病情变化。

医师签字：

2017-12-0210:

13AM

患者精神、饮食好，无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：

血压130/80mHg，颈软，

无抵抗，双肺呼吸音清，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触

及，双下肢无水肿。

继续治疗，观察病情变化。

患者病情好转，可定于明日出院。

医师签字：

2017-12-0310:

20AM

患者精神、饮食好，无头晕，无头痛，无肢体活动不利，查体：

血压130/80mHg，颈软，

无抵抗，双肺呼吸音清，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触

及，双下肢无水肿。

患者病情好转，要求出院，准予出院。

医师签字：

天津市宝坻区王卜庄医院

出院记录住院号

姓名：

张希山性别男年龄75岁住院天数：

7天

入院日期：

2017年11月15日09:

09出院日期2017年11月29日11:

05

入院时情况：

（主要病史、症状、体征及辅助检查）

患者于1小时前无明显诱因出现间断性头晕，伴短暂右侧肢体麻木，全身乏力，无晕厥，

头痛，无呕吐，无发热，无视物旋转，无耳鸣，无意识障碍，BP170/100mmHg，自服氨氯地平

片（具体用量不详）治疗，症状未缓解，为进一步检查治疗来我院，患者自发病以来神清，精

神差，饮食、睡眠可，二便正常，体重无明显变化。

入院诊断：

脑梗死、高血压2级（中危）、高脂血症

住院经过：

予银杏达莫注射液20mlqd、奥扎格雷钠氯化钠注射液80mgqd改善脑供血、营养

脑细胞，口服降压、调脂药物治疗及对症治疗。

出院诊断：

脑梗死、高血压2级（中危）、高脂血症

出院情况：

患者精神好，饮食、睡眠好，二便正常。

无头晕，无晕厥，无肢体活动障碍，查体：

体温36.5℃脉搏70次/分，呼吸16次/分血压120/80mmHg神志清楚，颈软，无抵抗，双肺

呼吸音清，心音有力，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢

无水肿。

于今日出院。

出院医嘱：

1、低盐低脂饮食，监测血压，按时服药。

2、2周后门诊复查。

3、不适随诊。

出院带药：

替米沙坦片80mgqd×14天辛伐他汀片20mgqd×14天

主治医师签字：

医师签字：

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）