医院制度与岗位职责汇编正文.docx

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医院制度与岗位职责汇编正文

正文

医院领导行政查房制度

1、医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、医技、后勤保障等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。

2、行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。

每次查房要确定主题，围绕主题展开。

3.行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。

会议制度

1、院办公会：

由院长主持，副院长、各科室负责人和有关人员参加。

每周一次，传达上级指示，研究和安排工作。

2.、科务会：

由科室正、副主任主持，全科人员参加。

每周一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。

3、护士长例会：

由护理部主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。

每周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作

4、门诊例会：

由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。

5、晨会：

由科室主任或护士长主持，全病房人员参加。

每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。

6、住院患者座谈会：

由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。

院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。

7、医、护、技联席会议：

由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科（室）主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施。

请示报告制度

凡有下列情况，必须及时向院领导请求报告：

1、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时；

2、凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术首次临床应用时；

3、紧急手术而病员的单位领导和家属不在场时；

4、发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；

5、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；

6、购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时；

7、工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时；

8、参加院外进修学习，接受来院进修人员等。

院总值班制度

1、院总值班由院级领导、职能部门和有关负责人参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，承接未办事项。

负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况。

2、医院根据医疗（救治危重病人）工作量需要，可在夜间及节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。

3、总值班应掌握全院重患情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗监护情况，协调处理有关会诊抢救问题，掌握外转病人的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。

4、医院要确定总值班人员的职责与权限，做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。

病历管理制度

1、医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

2、医院必须设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。

3、对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

4、医院要求医师按照《病历书写基本规范》的规定书写病历，并加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

5、病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后24至72小时内交病案室管理，病案室管理要注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。

6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。

除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借。

7、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

8、住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年。

入、出院工作制度

1、由本院具备执业资格的医生通过患者病情，根据各种各类疾病收入住院治疗的标准或程序来决定患者是否住院。

2、医师在实践中还要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。

3、每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，同时，向病人及其家属进行说明，取得理解与同意。

4、医院制定有急危重症及预约手术的患者优先收住的具体规定及办法，各病区可保持１—２张急诊床位。

5、对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全。

6、危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。

7、患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。

病房护理人员应赁结帐单发给出院证等文件，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。

8、医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。

9、病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，若说服无效者，由病员或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。

经主治医师通知出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。

患者知情同意告知制度

1、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

2、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。

3、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。

4、医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。

5、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总值班批准。

6、临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。

7、如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。

8、如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。

9、手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。

主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。

10、进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。

主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。

11、死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。

会诊制度

1、凡遇疑难危重病例、涉及多专业学科的跨科疾病等在诊断、抢救、治疗或开展高新技术、高难度手术过程中需要上级医师或他科指导或协助时，应及时申请会诊。

应邀参加会诊的医师应本着对病人负责的严肃态度全力配合，认真检诊，积极提供有助于诊断和救治的意见和建议，并在会诊单上做详细记录。

2、申请会诊的科室应严格掌握会诊指征，认真填写会诊邀请单后，送往应邀科室。

申请医师应在会诊医师到达前做好充分准备（如病历、各种检查、化验报告单、X光片、CT片、MRI片等以及会诊中可能需要的特殊器械如骨穿包、气切包、胸腔闭式引流瓶等）。

3、会诊医师应由主任（副主任）医师、主治医师或具有独立工作能力的高年资医师（如总住院医师）担任。

进修、轮转、实习医师不得独自承担会诊任务。

如遇会诊医师仍无法解决的疑难问题，应进一步向上汇报，根据不同情况予以妥善处理，保证诊疗质量。

4.会诊种类与实施办法

4．1．普通会诊

4．1.1．科间会诊：

由经管住院医师填写会诊单送应邀科室。

要求特殊专科会诊的轻病员，可自行携带会诊单到有关专科检查。

少数确需携带病历前往检查者，必须由科室医务人员护送，不得将病历交给病员及其家属。

4．1.2．全院会诊：

病情复杂或特殊，涉及科室、专业较多时可申请。

由科主任提出应邀科室、应邀医师名单和时间并在会诊单上签字后送有关科室，同时报医务部。

医务部应及时报告分管院领导并视情况派人参加。

4．1.3．院外会诊：

经院内会诊后确实无法解决的疑难、危重或特殊病例及必须请专科医院会诊的病例可申请外院会诊。

由经管医师填写《会诊邀请单》，经科主任或专业组主任（副主任）医师签字后送住院处记帐后交医务部。

经医务部批准后联系有关单位，商定会诊专家和时间后通知申请科室。

如遇急会诊，申请科室可先与医务部（班外时间与院总值班）电话联系，再补办会诊手续。

4．2．外出会诊：

外院邀请我院医师会诊时，必须由邀请医院医务部门与我院医务部联系，在不影响本职工作的前提下，经医务部领导审批同意后，安排医师前往，任何人不得私自外出会诊。

点名会诊时尽可能安排受邀医师前往，如遇特殊情况（如受邀者出差、生病等）无法前去时，医务部应酌情另行指派并向邀请医院解释说明。

4．3．急会诊

4．3．1．科间急会诊：

在治疗或抢救急、危、重症病人时，遇必须立即经会诊解决的紧急、疑难问题时可申请。

应在会诊单上方注明“急”字样，送单同时电话通知受邀科室。

受邀科室值班医师或总住院医师应立即前往，不得推诿。

如会诊医师无法处理，应及时报告上级医师协助会诊。

4．3．2．全院急会诊：

遇病情突变、手术中突发紧急情况、危重病人抢救、特殊或重大灾害事故及突发公共卫生事件需多科室急会诊时可申请。

可用电话通知相关科室主任，受邀科室主任接通知后应立即亲自或其他医师迅速前往。

申请科室还应根据实际情况报告医务部、院总值班等上级领导和部门，以便更好地协调、指挥救治工作。

4．4．远程会诊：

远程会诊的管理见《远程会诊管理办法》。

5.会诊时限

普通科间会诊一般应在48小时内完成；急会诊应5分钟内赶到；医务部组织的全院会诊或多科室会诊以医务部安排时间为准。

6.会诊记录（含会诊意见）书写规定

会诊记录包括请会诊记录和会诊意见记录。

6.1.请会诊记录

6.1.1．应写明患者病情和诊疗情况（简要病史、体征、有关实验室和器械检查资料、拟诊疾病）、申请会诊的理由和目的、申请医师签名等。

科间会诊应简明扼要，院外会诊应详细记录。

6.1.2．请会诊记录由住院医师负责填写，也可由实习医师填写。

6.2．会诊意见记录

6.2．1．由会诊医师负责书写。

集体会诊由参加会诊医师分别书写并签名，经管医师负责汇总会诊意见，上级医师签审。

6.2．2．会诊意见记录应包含会诊意见、会诊医师所在的科别或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名。

6.2．3．会诊医师不能决定的问题应请示本科室上级医师或带回科室讨论。

需转科或转院，应写明具体时间和联系人。

医师外出会诊管理制度

1、医师外出会诊是指医师经医院批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。

医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。

2、医务管理部门接到会诊邀请（用书面文件、或电话、或电子邮件等方式）后，在不影响本院（科）正常临床工作和医疗安全的前提下，应当及时安排医师外出会诊。

会诊影响本院（科）正常临床工作，但存在特殊需要的情况下，应当医院领导批准。

有下列情形之一的，医院不得派出医师外出会诊：

2.1会诊邀请超出本院诊疗科目或者是不具备相应资质的；

2.2会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；

2.3邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；

2.4卫生行政部门规定的其他情形。

3、会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。

4、医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。

5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。

6、医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。

7、医师会诊结束后，应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务管理部门。

8、会诊费用应按照邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费按照实际发生额结算。

不得重复收费，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。

医院院务公开制度

1、医院院务，除涉及国家秘密、公共安全，依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外，原则上应予公开，并做到政策依据公开、程序规则公开、工作过程公开、实施结果公开。

2、向社会公开医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、医疗服务规定与流程、行业作风建设等情况，严禁发布虚假信息。

3、设立领导接待日、院长信箱，并可根据公开事项的内涵不同可采用多种形式进行公开。

4、向医院职工公开医院发展建设规划，年度工作计划与工作总结，完成年度计划情况、重大决策、重要干部任免、重大项目安排及大额度资金使用、医院运营管理情况、人事管理情况、领导班子建设和党风廉政建设等情况。

5、每半年至少召开一次全体员工大会，充分发挥职工代表大会的作用，行使民主权利，积极参与院务公开。

急诊科工作制度

1、加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。

提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。

2、急诊科（室）实行24小时开放随时应诊，节假日照常接诊。

并能为急诊患者提供药房、检验、医学影像等及时连贯的服务。

3、急诊科（室）应配有经急诊专业培训的医师、护士，固定人员不少于60%，各临床科室应选派有临床工作3年以上的医师参加急诊工作，轮换时间不少6个月。

实习期医师与护士不得单独值急诊班。

4、医疗、护理管理部门应加强急诊工作的监管，定期召开联席会议，开展协调工作。

5、急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通，急诊会诊迅速到位。

对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。

疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。

6、对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。

对立即须行手术的病员应及时送手术室施行手术。

急诊医师应向病房或手术医师直接交班。

7、急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。

由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。

8、急诊室医务人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程，要建立各种危重病员抢救技术操作程序。

9、急诊病人不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方可转院。

抢救室工作制度

1、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。

2、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。

3、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。

4、每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。

5、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。

6、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。

7、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行操作。

8、每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。

急诊观察室制度

1、不符合住院条件，但根据病情尚须观察的急诊病员，可留急诊观察室进行观察。

2、急诊值班医师和护士要严密注意观察病情变化。

凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时书写病历，随时记录病情及处理经过。

3、值班医护人员对急诊观察病员病情的临时变化，要随叫随到床边看视，以免贻误病情。

4、急诊值班医护人员对观察病员，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记录。

门诊工作制度

1、业务副院长分工负责领导门诊工作。

各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。

各科（特别是内、外、妇产、小儿等科）应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。

2、各科室参加门诊工作的医务人员，在医疗护理管理部门统一领导下进行工作。

人员调换时，应与医疗护理管理部门共同商量，上岗前进行门诊病历书写规范的培训。

3、门诊的医护人员应是具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力，实习人员及未授权的进修人员应在上级医师的指导下工作，不得独立执业。

4、对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。

科主任应定期出门诊，解决疑难病例。

对某些慢性病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专科门诊。

5、对高热病员、重病员、60岁以上老人及来自远地的病员，应优先安排门诊。

6、对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。

7、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。

门诊手术应根据条件规定一定范围。

医师要加强对换药室的检查指导，必要时，要亲自操作。

8、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。

9、加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告工作。

10、门诊标示清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。

尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。

11、门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏

12、门诊医师要采用疗效可靠，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻病员的负担。

处方制度

1、执业医师、助理医师处方权的取得，须由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。

2、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。

凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。

3、有关毒、麻、限剧药处方及处方权，遵照“毒、限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定办理。

4、医师应根据病情诊断开具处方，一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。

处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。

医师不得为本人及其家属开处方。

5、处方使用标准格式处方，内容至少应包括以下几项：

医院全称，门诊或住院号，年、月、日，科别，病员姓名，性别，年龄，药品名称、剂型、规格及数量，用药方法，医师签字，配方人签字，检查发药人签字，药价，病情诊断。

6、处方一般用钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚，不得涂改。

如有涂改医师必须在涂改处签字。

一般用拉丁文或中文书写。

急诊处方应在左上角盖“急”字图章。

7、药品及制剂名称采用通用名，使用剂量，应以中国药典及卫生部（省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准为准。

如医疗需要，必须超过剂量时，医师在剂量旁重新签字方可调配。

8、处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。

药品用量单位以克（ｇ）毫克（ｍｇ）毫升（ｍｌ）国际单位（ｉｎ）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。

9、一般处方保存一年，到期登记后由院长或副院长批准销毁。

10、药剂师应定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报；有责任监督医师科学用药，合理用药，并给予用药指导。

11、本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。

病历书写制度

1、医师应严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。

医师应签全名。

2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名及药名等可以例外。

诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3、门诊病历书写的基本要求：

3.1要简明扼要。

病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

3.2间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。

一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

3.3每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填具体时间到分钟。

3.4请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

3.5被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

3.6门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

3.7门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

4.住院病历书写的基本要求：

4.1新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。

4.2书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。

4.3住院病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录（入院志）。

如无实习医师时则由住院医师填写住院病历或住院记录（入院志），主治医师审查修正并签字。

4.4再次入院者应写再次入院病历。

4.5病员入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

4.6病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果等。

凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。

病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。

病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

4.7科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。

请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

4.8手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

4.9凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病