送教上门手册范本.docx
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送教上门手册范本
苏州市未入学残障儿童少年送教上门服务
工
作
手
册
学生姓名：
学生编号：
学校：
个案负责人：
手册使用有效期：
20年月---20年月
苏州市特殊教育指导中心编制目录
学生基本情况3
评估记录4
一、粗大动作评估记录4
二、精细动作评估记录6
三、语言与沟通评估记录9
四、认知能力评估记录12
五、社会交往评估记录14
六、生活自理评估记录16
七、情绪与行为评估记录19
评估结果分析20
教学内容26
主要问题及分析28
学生基本情况
学生姓名：
性别：
○男，○女
生日：
年月日
身份证号：
民族：
农业户口：
○是○否
残疾类型：
残疾程度：
未入学原因：
家庭住址：
电话：
现在住址：
电话：
邮编：
家庭成员（紧急联络人）电话：
家庭主要成员
关系
年龄
工作单位
职务
学历
身体状况
电话、手机
送教上门老师：
联系电话：
评估记录
一、粗大动作评估记录
符合打√，不符合打×，不确定不填
序号
描述范围
项目
情况记录
备注
1
姿势
坐姿
坐姿双手离地，转动躯干
2
扶桌子由站转至坐地
3
坐矮凳上弯腰拣拾地上玩具
4
站姿
独自站立5秒
5
站立时能弯腰拣拾地上物品
6
单脚站5秒
7
单脚站10秒左右轮流
8
脚尖站8秒
9
移动
爬
灵活爬行
10
爬上楼梯
11
爬下楼梯
12
坐
臀部移动
13
坐位转圈
14
站立
坐姿站起
15
由蹲站起
16
站姿动作模仿
17
往前跌时做出向前踏步反应
18
单脚站
19
行走
扶一手走
20
独自行走
21
双手抱大玩具向前行走
22
侧向行走
23
走直线
24
扶物上楼梯
25
扶物下楼梯
26
跳跃
手扶弹跳
27
原地跳
28
向前跳
29
站在楼梯或台阶上往下跳
30
向上跳
31
跑
来回跑
32
推
站立推球
33
桌上推球
34
端
单手端半杯水步行
35
双手端盛物托盘步行
36
抛
单手-手过肩向前抛球
37
双手-手过肩向前抛球
38
双手向下抛球
39
单手向下抛球
40
击
垂直挥拍击中吊球
41
横向挥拍击中吊球
42
用球拍向前发球
43
踢
向前踢球
44
踢球至目标
45
跑向球，踢固定球
46
接
双手接抛来的球
47
扔球后接弹起的球
48
拍
双手连续向下拍球
49
单手连续拍球
50
左右手轮流向上拍气球
二、精细动作评估记录
符合打√，不符合打×，不确定不填
序号
描述范围
项目
情况记录
备注
1
摆弄物品
用掌心抓握物品
2
用拇指、食指和中指抓握物品
3
用拇指和食指捡拾物品
4
把物品放入大容器中
5
把小物件放入小瓶中
6
基本操作能力
摇晃玩具
7
推动玩具车
8
拉绳
9
伸手入容器中取物
10
瓶中取小粒食物
11
用食指按动玩具开关
12
打开盖子
13
一只手拿2块积木
14
把形状块插入形状板
15
标准位置敲打物品
16
逐页翻书
17
扭动玩具发条
18
双手配合
用双手把玩物品
19
积木互击
20
双手拆玩具
21
双手拼装玩具
22
双手拼装较紧较小玩具
23
套圈
24
拧开瓶盖
25
穿洞板
26
手眼协调
叠起2块积木
27
叠起7块积木
28
叠起10块积木
29
穿中号的珠子
30
穿小号的珠子
31
穿微型的珠子
32
穿鞋带
33
从洞板中拿出小柱子
34
将小珠子放进小瓶里
35
解扣子
36
系扣子
37
折纸
38
握笔写画
用掌心握笔
39
用拇指、食指和中指握笔
40
自己握笔在纸上涂鸦
41
仿画竖线
42
仿画横线
43
仿画圆形
44
仿画十字
45
仿画正方形
46
连线
47
在指定范围内画直线
48
在指定范围内画曲线
49
描画曲线
50
线内涂色
51
抄写文字
52
工具使用
用刀切开橡皮泥
53
把橡皮泥搓成条状
54
拉开或套上笔套
55
用胶棒贴配对图形
56
盖印章画
57
剪纸
58
剪断纸条
59
延直线剪纸
60
剪圆形
61
剪正方形
62
剪复杂图形
63
用橡皮擦掉格子内字体
64
把纸张放进文件袋内
65
用直尺划线10cm
三、语言与沟通评估记录
符合打√，不符合打×，不确定不填
序号
描述范围
项目
情况记录
备注
1
语言与沟通前能力
非语言沟通能力
目光接触
2
脸部动作
3
手部动作
4
迎合的头部与身体动作
5
抗拒的头部与身体动作
6
分辨声音
对声音的位置、音量、音调作出反应
7
分辨人的声音与其他声音
8
模仿叠音词
模仿爸爸、妈妈
9
模仿嘟嘟
10
模仿表示物品的词
模仿“猫”、“狗”、“鸭”、“鹅”的发音
11
模仿“大”“好”的发音
12
模仿数量“1—10”的发音
13
模仿动词
模仿“跑”、“爬”、“打”的发音
14
模仿动物的叫声与动作
15
模仿方位词
模仿“上、下、左、右、里、外”
16
语
言
理
解
名称
指令
对自己名字有反应
17
理解常见物品名称
18
理解“你、我、他”
19
指认
指认身体部位
20
指认食物
21
指认家具
22
指认餐具
23
指认家庭成员
24
指认自己
25
指认动物
26
理解上午、下午、晚上
27
动作指令
理解肯定的动作指令
28
理解否定的动作指令
29
理解“拉车”、“推车”并做动作
30
理解“先---然后---”指令
31
理解形容词的含义
理解大小
32
理解多少
33
理解长短
34
理解高矮
35
理解相同
36
理解最
37
理解事物关系
理解整体与部分关系
38
理解所属关系
39
理解条件关系
40
理解因果关系
41
理解转折关系
42
语
言
表
达
表达要求与回答问题
表达照顾者称呼
43
表达“你、我、他”
44
表达常见物品
45
表达身体部位
46
表达水果
47
表达不---
48
表达干净、热、冷
49
表达大小
50
表达多少
51
表达最
52
表达长短
53
表达高矮
54
表达胖瘦
55
表达粗细
56
表达相同与不同
57
说短语
表达数量的短语如：
两只狗
58
表达颜色的短语如：
红气球
59
说句子
表达自己活动的主谓句子如：
我睡觉
60
表达他人活动的主谓宾句子如：
妈妈抱我
61
表达有时间修饰的句子如：
早上妈妈抱我
62
主动提问
主动表达允许或请求
63
主动表达特殊问如：
这是饼干吗我能吃吗
64
主动表达原因的问句“为什么”
65
复述
复述一至两个句子
66
复述完整的故事
67
主动描述
描述正在发生的事情
68
描述已经发生过的事情
四、认知能力评估记录
符合打√，不符合打×，不确定不填
序号
描述范围
项目
情况记录
备注
1
经验与表征
按照指令交出物件
2
在口头命令下，指出自己的身体部位
3
示范使用物品
4
辨认物品
5
指认男孩和女孩
6
说出物品名称
7
因果关系
简单推理
知道动作引起的直接后果
8
明白物品间的关系
9
示意求助
10
分类
能够将物品分类
11
配对
能够将物品配对
12
排序
知道顺序中的第几
13
能够将物品按某种顺序排序
14
概念
时间概念
说出一周包含哪些天
15
能分辨早上、晚上
16
说出四季名称
17
认识钟表
18
空间概念
将物件放进容器
19
找寻隐藏的物体
20
伸手抓握视线内的物体
21
从容器中取出物品
22
知道物品的固有摆放方式
23
按要求放置物品（上面、下面）
24
按要求摆放物品（里、外）
25
按要求取物品（前面、后面）
26
颜色概念
基本颜色分类
27
说出颜色名称
28
说出常见物体的颜色
29
形状概念
基本形状分类
30
说出形状名称
31
按要求自行画出常见形状
32
数前概念
辨认大小
33
辨认多少
34
辨认长短
35
区别物体的轻重
36
辨认一半和整个的东西
37
数概念
重复2-3个数字
38
按指示拿一定数目（1—5个）的物品
39
唱数
40
认读数字（1-10）
41
重复4-5个数字
42
简单加法运算
43
简单减法运算
五、社会交往评估记录
符合打√，不符合打×，不确定不填
序号
描述范围
项目
情况记录
备注
1
社
交
前
基
本
能
力
社交中非口语能力
目光注视社交对象
2
能与熟悉人3米距离内身体接触
3
能与陌生人3米距离内身体接触
4
熟悉人能够走近儿童的身体
5
陌生人能够走近儿童的身体
6
安坐
7
认识自己
认识镜子中的自己
8
认识自己的衣服
9
知道与回答自己的年龄
10
知道与回答父母的名字
11
评价自己
能够评价自己某个行为
12
控制自己
能够执行“不准---”指令
13
社
交
技
巧
与照顾者的互动
用微笑回应照顾者
14
微笑或发出声音引发照顾者的反应
15
微笑或伸开手臂拥抱表达对照顾者的喜爱之情
16
请求照顾者帮助拿自己想要的东西
17
与陌生人互动
对陌生环境或对陌生人的反应
18
与陌生人简单交谈
19
维持谈话
20
分享
21
社
交
礼
仪
近距离打招呼
能够回应别人的问候（如你好），回应方式填到备注一栏
22
远距离打招呼
能够用适当方式与远距离的人打招呼
23
自我介绍
被动介绍，“XX”回答别人对自己名字的提问
24
能够主动自我介绍
25
近距离的告别
妈妈离开时，儿童有反应，若有反应填到备注一栏
26
电话告别
妈妈与儿童电话告别时，儿童有反应，若有反应填到备注一栏
27
表示感谢
能够在适当情况下表示感谢，表达方式备注
28
表示抱歉
能够在适当情况下表示道歉，表达方式备注
29
表示称赞
当别人做事做的好时，口头称赞别人或通过动作称赞别人
六、生活自理评估记录
符合打√，不符合打×，不确定不填
序号
描述范围
项目
情况记录
备注
1
进食
吸吮
吸吮奶瓶内的液体
2
合唇
吃汤匙里的食物
3
喝
喝汤匙里的水或饮料
4
用吸管喝饮料
5
自己用杯子喝水
6
咀嚼
咀嚼软的固体食物
7
咀嚼硬的固体食物
8
进食方式
用手指把食物放进口中
9
用汤匙进食
10
用叉子取食物
11
把食物扒入口中
12
用刀切软的食物
13
将饮料从小水壶里倒出来
14
用筷子夹食物
15
撕开食物的包装袋
16
如厕
表示如厕需要
如厕前以手势、沟通图或声音表示如厕需要
17
主动说出如厕的需要
18
主动到厕所里排尿、排便
19
如厕技能
坐便盆如厕
20
如厕前自己拉下裤子及内裤
21
如厕后自己拉上裤子及内裤
22
如厕后自己洗手
23
分辨男女厕所的符号
24
大便后，撕下所需的卷装厕纸，折叠好，准备清洁
25
大便后用厕纸清洁干净
26
穿衣
脱
将脱到脚掌部的袜子完全脱掉
27
推脱鞋子
28
脱拉袜子
29
脱下长裤
30
脱外套或衬衫
31
拉开拉链
32
解开大纽扣
33
脱T-恤
34
穿
穿鞋子
35
穿长裤
36
穿外套或衬衫
37
扣合大纽扣
38
穿T-恤
39
穿有脚后跟的袜子
40
拉合拉链
41
梳洗
擦
用毛巾擦嘴
42
用毛巾擦手
43
洗手会擦干
44
用毛巾仔细擦脸
45
刷
用牙刷粗略的刷牙
46
用清水漱口
47
用挤有牙膏的牙刷刷牙
48
洗
用肥皂洗手
49
拧干湿毛巾
50
洗毛巾
51
洗脸
52
自己洗澡
53
梳头发
自己用梳子将头发梳理整齐
54
睡眠
睡觉规律
55
安静入睡
56
睡觉安稳
57
睡觉不尿床
58
其它日常自理能力（家居）
物品归位
将自己的玩具放在固定位置
59
将鞋、袜放在平时的指定位置
60
将自己的物品挂在指定位置
61
将外套挂在衣架上
62
开关
将门关上
63
开关电灯
64
扭动门把手开门
65
收拾餐具
饭前摆放餐具
66
饭后收拾碗筷，将碗、碟分别放好
67
洗碗
七、情绪与行为评估记录
符合打√，不符合打×，不确定不填
序号
描述范围
项目
情况记录
备注
1
依附情绪行为
回应行为反应
对成人的行为作出反应
2
依恋情绪行为
与照顾者分离时作出反应
3
情绪理解
情绪识别
分辨成人的语气
4
理解成人的表情
5
回应他人
安慰和帮助别人
6
分享别人的快乐
7
情绪表达与调节
表达情绪
用行动表达正面情绪
8
用行动表达负面情绪
9
用语言表达正面情绪
10
用语言表达负面情绪
11
调节情绪
调节正面情绪
12
调节负面情绪
13
忍受挫折，寻求帮助
14
要求得不到满足时忍耐
15
特殊行为
特殊反应
不会过分活跃或过分安静
16
不会情绪不稳，波动很大
17
不会对自己、别人或物品作出伤害或攻击
18
没有不服从或不合作行为
19
特殊习惯
没有固执或重复的行为
20
不会进行一些没有明显意义的古怪行为或动作
21
不会对某些话题或事物有狭隘或过分强烈的兴趣
22
不会鹦鹉学舌的说话
评估结果分析
粗大动作
姿势
移动
精细动作
摆弄物品
基本操作能力
双手配合
手眼协调
握笔写画
工具使用
语言与沟通
语言与沟通前能力
语言理解
语言表达
认知水平
经验与表征
因果关系
概念
社会交往
社交前基本能力
社交技巧
社交礼仪
生活自理
进食
如厕
穿衣
梳洗
睡眠
其它日常自理能力（家居）
情绪与行为
依附情绪行为
情绪理解
情绪表达与调节
特殊行为
教学内容模板
日期
授课次数
教学课题
教学内容
教学目标
教学重点
教学难点
教学准备
教学过程
教学反思
主要问题及成因分析
序号
主要问题
可能成因
分析人
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