压疮护理新进展.docx
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压疮护理新进展
压疮护理新进展
压疮护理新进展
压疮概况
v有文献报道,一般医院压疮的发生率为2.5%~8.8%,高达11.6%。
脊髓损伤患者的发生率在25%~85%,且8%与死亡有关。
v老年住院患者,发生率为10%~25%。
v一直是基础护理工作中的重中之重,也是评价护理工作质量的重要指标,也是护理学领域中的难题。
名称的演变
2007NPUAP压疮的新定义
NationalPressureulcerAdvisoryPanel
v由于身体局部组织长期受压,血液循环障碍,组织营养缺乏,致使皮肤失去正常功能,而引起的组织破坏和坏死。
v2007NPUAP压疮的新定义:
指皮肤或皮下组织由于压力,或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。
压疮的特征
v发生在骨隆突部位
v由于受压引起
v深浅不一
v通常存在坏死组织
v边缘硬而干燥
v轮廓常呈圆形或火山口状
v疼痛不明显
v分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色
v继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出,穿入深部组织,使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化,并破坏其骨质及关节。
v病人往往伴有营养不良
v可发生于任何的压力源
v可以在数小时内发生
压疮的分期
vNPUAP1998压疮分期
vNPUAP2007压疮分期
v根据伤口的颜色(RYB)分
NPUAP1998压疮分期
(分四期)
NPUAP2007压疮分期
vⅠ期(StageⅠ)
vⅡ期(StageⅡ)
vⅢ期(StageⅢ)
vⅣ期(StageⅣ)
v不明确分期Unstageable
v可疑的深部组织损伤(SubspectedDeepTissueInjury)
阶段Ⅰ(StageⅠ)
v在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。
v深色皮肤可能无明显的苍白改变,但其颜色可能与周围组织不同。
进一步描述(补充说明):
v受损部位与周围相邻组织比较,有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。
v此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。
v可表明“处于危险状态”。
Ⅰ期压疮剖面图和模型
阶段Ⅱ(StageⅡ)
v真皮部分缺失
v表现为一个浅的开放性溃疡
v伴有粉红色的伤口床(创面)
v无腐肉
v也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱
进一步描述(补充说明):
v表现为发亮的或干燥的表浅溃疡
v无腐肉或瘀伤(bruising)
v此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱
v瘀伤表明有可疑的深部组织损伤
Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片
阶段Ⅲ(StageⅢ)
v全层皮肤组织缺失
v可见皮下脂肪暴露,但骨头、肌腱、肌肉未外露
v有腐肉存在
v但组织缺失的深度不明确
v可能包含有潜行和隧道
进一步描述(补充说明):
v此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同
v鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织,因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡
v相对而言,脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡
v骨头或肌腱不可触及或无外露
Ⅲ期压疮的组织剖面图和患者照片
阶段Ⅳ(StageⅣ)
v全层组织缺失
v伴有骨、肌腱或肌肉外露
v伤口床的某些部位有腐肉或焦痂
v常常有潜行或隧道
进一步描述(补充说明):
v第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异
v鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织,此阶段压疮可能是表浅溃疡
v可能扩展到肌肉和/或支持结构(例如筋膜、肌腱或关节囊)
v有可能造成骨髓炎
v可以直接看见或触及骨头/肌腱
Ⅳ期压疮的组织剖面图和患者照片
不明确分期(Unstageable)
v全层组织缺失
v溃疡底部有腐肉覆盖(黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色),或者伤口床有焦痂附着(碳色、褐色或黑色)
进一步描述(补充说明):
v只有去除足够多的腐肉或焦痂,暴露出伤口床的底部,才能准确评估压疮的真正深度、确定分期
v足跟处稳定的焦痂(干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感)可以作为人体自然的(生物学的)覆盖而不被去除
不明确分期的患者照片
可疑的深部组织损伤
(Suspecteddeeptissueinjury)
v皮下软组织受到压力或剪切力的损害,局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色,或导致充血的水疱。
v与周围组织比较,这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
进一步描述(补充说明)
v在肤色较深的个体中,深部组织损伤可能难以检测。
v厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。
v足跟部是常见的部位。
v这样的伤口恶化很快,即使给予积极的处理,病变可迅速发展,致多层皮下组织暴露。
可疑的深部组织损伤
患者照片
根据伤口的颜色
将压疮的愈合过程分为
vR(Red)-红色伤口
vY(Yellow)-黄色伤口
vB(Black)-黑色伤口
压疮的评估
v压疮的局部情况
v压疮的影响因素
v压疮危险因素评估量表(RiskAssessmentScale,RAS)
压疮的局部评估
v1.压疮的大小、潜行
v2.分期
v3.形状
v4.部位
v5.渗出液的量
v6.感染?
v7.疼痛?
记录
压疮的部位,大小,分度,组织形态,气味,渗出液量,潜行隧道,有无存在感染。
周围皮肤情况,病人一般情况及基础疾病都需要做记录.
压疮的影响因素
压疮的危险因素—1.压力
vBraden&Bergstrom(1987)认为:
压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。
v压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布,最大压力在骨突出的周围。
v压力与时间关系的研究显示:
低压长时间的压迫造成的组织危害>高压短时间的压迫。
v皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg(2.01-4.4KPa),最长承受时间为2h。
v肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感,最早出现变形坏死,萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性。
压疮的危险因素—2.剪切力
v引起压疮的第2位原因,是施加于相邻物体的表面,引起相反方向的进行性平滑移动的力量。
v当身体同一部位受到不同方向的作用力时,就会产生,比压力更易致压疮。
v作用于深层,引起组织的相对移位,能切断较大区域的小血管供应,导致组织氧张力下降,因此它比垂直方向的压力更具危害。
v与体位关系密切,发生在深部组织中。
v有实验证明,剪切力只要持续存在>30min,即可造成深部组织的不可逆损害。
v如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流。
压疮的危险因素—3.摩擦力
v摩擦力作用于皮肤,易损害皮肤的角质层,增加皮肤的敏感性。
v可使局部皮肤温度增高,温度升高1℃,能加快组织代谢并增加氧的需要量10%。
v摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变,少量出汗的摩擦力>干燥皮肤,大量出汗则可降低摩擦力。
v床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力。
压疮的危险因素—4.潮湿
vReuler等报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。
v潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功能↓→表皮损伤,细菌增殖↑
v常见因素:
大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等。
v正常皮肤偏酸性,PH4.0-5.5,尿和粪均为碱性。
压疮的危险因素评估
v如果事先做一个PU发生危险因素评估,凡认为存在危险因素而不采取措施的病人100%会发生PU;采取措施的只有38.2%会发生PU。
vHibbs:
已发生的PU中95%是可以预防的,而5%则属于不可避免的。
v研究表明,应用压疮危险因素评估量表(RAS)RAS是简便的最具预测能力的方法。
BradenScale评分法
v美国临床研究显示,使用此法对高危病人采取措施后,压疮的发生率下降了50%-60%。
v国内,谢小燕等人在内外科、老人院、ICU中对BradenScale进行了广泛的信度与效度检验,认为其是信度和效度较好的压疮RAS。
v将护理工作重点从事后处理转移到事前预防,提高了预防压疮的有效性。
vBraden计分结果显示,高、中危者必须给予有效减压的措施,加强皮肤护理和营养护理,有所侧重给予预防教育,才能降低PU发生率。
v对低危者和无危者重点是加强预防教育,教会病人及其家属自理/自护技巧,特别是在卧床期间要加强翻身和皮肤清洁护理,同时加强预防性监测。
湿性愈合理论基本原理
v无痂皮形成
v湿润和低氧环境→毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。
v发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境。
v保留在创面中的渗液→释放并激活多种酶和酶的活化因子,渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。
v密闭状态下的微酸环境→抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖及发挥功能
湿性愈合的优点
v调节创面氧张力,促进毛细血管的形成。
v有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。
v促进多种生长因子释放。
v保持创面恒温,利于组织生长。
v无结痂形成,避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。
v保护创面神经末梢,减轻疼痛。
传统的伤口处理方式
v消毒清洁,自然愈合
传统的伤口处理方式
现代敷料的种类
v透明薄膜敷料:
如3m薄膜、IV3000等
v水胶体敷料:
如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱肤、德湿可等
v水凝胶:
清创胶、清得佳、得湿舒等
v藻酸盐敷料:
优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿康等
v泡沫类敷料:
如渗液吸收贴、痊愈妥、得湿舒等
v亲水性纤维:
如爱康肤
v银离子敷料:
如徳湿银、爱康肤银、泡沫银、优拓SSD等
v岛状敷料
v油纱敷料
新型伤口敷料及产品
Ⅰ期压疮的敷料选用
Ø透明贴
Ø溃疡贴
Ø渗液吸收贴
Ø皮肤保护膜
Ⅱ期压疮的敷料选用
v1.未破的小水疱(直接小于5mm)
v2.大水疱(直接大于5mm)
v3.真皮层受损,渗液多的
v4.小溃疡
Ⅲ-Ⅳ期压疮的敷料选用
v存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上(24-48h可使痂皮软化)。
v渗液多,黄色坏死组织覆盖的伤口—⑴水凝胶(清创)+泡沫敷料;⑵美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料(疑有或已经存有感染的伤口)。
v红色期伤口:
肉芽新鲜的,要注意保护,促进肉芽生长—⑴盐水纱布湿敷;⑵根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖。
不可分期压疮的敷料选用
v有坏死组织/腐肉、硬痂清创,去除坏死组织,减少感染。
可疑的深部组织损伤
v谨慎处理!
v不能被表象所迷惑。
v取得患者及家属的同意。
v明确可能存在的深部损害。
何时更换治疗方案?
v创面加深或变大
v创面上渗液变多
v伤口在2-4周内没有明显改善迹象
v伤口出现感染迹象
v治疗方案执行有困难
更换治疗方案的选择:
v支持面
v体位变换的频率和姿势
v敷料种类
v营养
v抗感染治疗
v其他:
高压氧、负压治疗、手术等。
预防压力的误区
预防剪切力的困惑
预防摩擦力的误区
预防潮湿的误区
现代护理的发展方向——防治结合
v“预防压疮发生”被认为是最经济的压疮护理手段。