北京口腔专业医院感染管理考核评价实施细则试行.docx
《北京口腔专业医院感染管理考核评价实施细则试行.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《北京口腔专业医院感染管理考核评价实施细则试行.docx（6页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
北京口腔专业医院感染管理考核评价实施细则试行
北京市口腔专业医院感染管理考核评价实施细则（试行）本“细则”适用于综合医院口腔科、口腔医院、口腔诊所等开展口腔科诊疗科目服务的医疗机构结果评价：
总分：
300分，<210分为不合格。
出现单项否决项目为不合格。
注：
打“”项目，为调查项目，不计入评价记分●提供文档资料考核评价指标检查主要内容考核与评价方法分值实得分减分理由或现场核查1、根据国家有各项规章制度规章制度缺少一项相关内及时完善、修订各项规章制度情况。
关的法律、法注：
专科口腔医院应至容，减4分。
1、医院感染管理制度规，按照《医少包括以上7项制度，内容陈旧，发现1处与新规202、消毒隔离工作制度（含手卫生工作要求）院感染管理其他口腔门诊部、诊所定不符合，减2分。
3、消毒与灭菌效果监测制度办法》要求，等相关制度应包括以4、医疗废物管理制度制定并落实上内容。
综合医疗机构5、职业卫生防护制度医院感染管口腔科的相关制度应6、一次性使用无菌医疗用品及消毒药械管理制度理的各项规至少包括以上（1、2、7、抗菌药物合理使用制度章制度。
3）内容，其他制度可（20分）在院内制度中体现。
住院床位数在100张以上的医院应5相关文件及会议2、根据《医院感口腔专科设立医院感染管理委员会和独立的不符合规定，不得分。
记录。
染管理办法》医院医院感染管理部门。
要求和医疗医院感染管理委员会主任由院长或主相关文件及会议不符合规定，不得分。
5机构功能任管医疗工作的副院长担任并主持工作。
记录。
务，建立完善综合医疗应当有医院感染管理专（兼）职人无医院感染管理专（兼）职5的医院感染机构口腔员。
相关工作记录。
人员，不得分，未开展工作，管理组织体科和其他减1分。
系。
口腔医疗医院感染管理责任人由机构负责人相关文件及会议记（10分）不符合规定，不得分。
5机构或业务负责人担任并主持工作。
录。
1
提供文档资料考核评价指标检查主要内容考核与评价方法分值实得分减分理由或现场核查5医院感染管理委员会和医院感染管没有岗位职责，不得分；岗口腔专科理部门应有明确职责（符合医院感相关文件。
位职责落实不到位，酌情减医院3、医院感染管染管理办法第七、八条）。
2－5分。
理部门和人专职人员接受医院感染管理专业知没有接受学习和更新，不得5继续教育证明。
员职责明确，识学习与更新。
分。
并有岗位培疗综合医5医院感染管理专（兼）职人员应有没有岗位职责，不得分；训。
腔机构口明确职责（符合医院感染管理办法岗位职责落实不到位，酌情相关文件。
（10分）他科和其第八条）。
减2－5分。
疗口腔医专（兼职）职人员接受医院感染管没有接受学习和更新，不得继续教育证明。
机构理专业知识学习与更新。
5分。
分区不合理酌情减6-15分。
15布局合理，诊疗区、清洗消毒区、候诊区、生活现场核查。
区、医疗废物贮存区应合理划分。
诊疗环境不洁减3分。
3诊疗区域环境整洁。
4、医疗机构的通风不良且未使用空气净有通风装置或设施，如通风条件不佳可使用空气建筑布局、设化消毒设施减3分。
3净化消毒设施。
现场核查。
施和工作流地面、墙面及其他物体表面诊疗室、消毒室的地面、墙面、天花板应光滑易程符合医院不耐清洁、易潮霉变减3分。
3清洁。
感染控制要洗手设施不完善，缺一项减8各诊室应设有流动水洗手设施、皂液、干手物品或者求。
2分。
设施，干手物品或者设施应当避免造成二次污染。
（60分）污染洗手池，减3分。
洗手池不得刷洗污染器械现场核查。
洗手池开关宜选用非手触式不计分3宜配备合格的速干手消毒剂不计分2
提供文档资料考核评价指标检查主要内容考核与评价方法分值实得分减分理由或现场核查消毒灭菌布局合理，区域功能按照“污染物分区不清，流程非单向顺行5区及配备品回收－清洁－包装—消毒灭菌”设计减5分。
设施顺行流程，不得逆行操作。
无菌物品无专区或专柜储3现场核查。
（25分）有无菌物品存放区。
存减3分。
各区有明确标识。
各区标识不清减3分。
3有压力蒸汽灭菌器，且证件齐备。
无压力蒸汽灭菌器减9分。
9医疗器械许可证。
无相关证件减3分。
有超声清洗设备，规格满足器械清无超声清洗设备减5分。
5洗需要。
规格不能满足器械清洗需现场核查。
求减3分。
缺一项，减2分。
4有日常使用记录及消毒员签名。
工作记录记录不完善减2分，4工艺监测：
设备完整有效性、各项工作参数。
工作记录及维修记5、落实压力蒸录。
无记录不得分。
汽灭菌监测。
每锅次无化学监测减3分，6化学监测：
灭菌包外指示胶带和/或塑封袋指示标工作记录。
（20分）志、化学监测指示卡。
无记录减3分。
无报告或无记录减6分，不6生物监测：
需常规每月监测及每次维修后监测。
检验报告。
全减3分。
6医务人员在进行口腔诊疗操作和接触污染物时，应戴口罩、帽子、手套。
在有可个人防护一项不符合减2分。
现场核查。
能出现血液、体液、污染物和化学制剂飞用品的使6、医务人员严格溅时，应戴护目镜、必要时穿隔离衣。
用执行职业卫生防个人防护用品遇污染、破损，应及4（10分）现场核查。
未及时更换不得分。
护制度。
（20分）时更换。
4发生锐利器械刺伤后急救处理，包括轻执行职业回答不全酌情减分。
随机提问。
压挤血、清洗、消毒、包扎等。
暴露防护3
提供文档资料考核评价指标检查主要内容考核与评价方法分值实得分减分理由或现场核查制度立即报告登记，24小时内进行血清无记录本减6分，记录不清6登记记录。
（10分）学检查。
酌情减分。
●职业暴露于HBV、HIV、HCV阳性现场询问医院感染者，应由专家指导进行相应的暴露管理专（兼）职人后预防用药员。
进入患者口腔内器械必须做到一人现场核查。
单项否决,感染控制不合格。
一套，一用一消毒或灭菌原则牙科手机须“一人一机一灭菌”。
现场核查。
单项否决,感染控制不合格。
接触破损皮肤、粘膜，穿破口腔软7、医务人员严格组织或进入骨组织和牙齿结构的器灭菌方法选择不当减10分。
执行消毒隔离工现场核查。
10械必须灭菌（如手术器械、车针等），作制度和无菌技常规重复首选压力蒸汽灭菌。
术操作。
使用器械接触完整皮肤、粘膜的器械应当消10（115分）消毒及灭消毒方法选择不当减10分。
毒，有条件可灭菌（对不易清洁的现场核查。
菌物品宜选用一次性用品）。
（70分）器械灭菌处理符合流程和操作规范。
10流程缺1项减2分。
保湿或预浸－清洁－保养－干燥现场核查。
●保湿或预浸不计分。
－包装－灭菌－储存器械消毒灭菌前应彻底清洁。
1污染后未及时清洁的物品需保湿或预浸泡于酶溶液或清水中。
个人防护不到位，酌情减7、医务人员严格2清洗时首选酶溶液超声清洗（牙科手现场核查。
分。
执行消毒隔离工机、超声洁治器手柄等除外），也可手工作制度和无菌技清洗，但须做好个人防护（防水围裙、3术操作。
护目镜、手套、口罩、帽子等）。
4
提供文档资料考核评价指标检查主要内容考核与评价方法分值实得分减分理由或现场核查（115分）3清洁后物品不得检出污物残留。
注：
抽检灭菌后器械，有污物残81.牙科手机能否使用超声清洗和酶溶液留，一件减4分。
常规重复应征询制造商意见；牙科手机需按照厂使用器械商说明润滑保养，首选自动注油机，也消毒及灭可选择手工注油，需做好个人防护。
菌2.超声洁治器手柄应可拆卸，流动水（70分）下清洁手柄表面及工作尖接口处（工作尖处理同常规复用器械）。
任何器械不得有锈渍，需定期润滑抽检灭菌后器械发现锈迹，4现场核查。
和除锈处理一件减2分。
灭菌物品应有包外化学指示标识、缺一项信息减2分。
10灭菌日期、有效日期、锅次、操作现场核查。
者等信息。
灭菌物品必须在有效期内使用6灭菌物品储存超过有效期常规重复一般建议，环境的温度≤24℃、湿一件减3分。
使用器械度≤70%时，使用纺织品材料包装的消毒及灭无菌物品有效期宜为14d；未达到环卫生许可批件或进7、医务人员严格菌境标准时，有效期宜为7d。
使用一口消毒产品备案凭执行消毒隔离工（70分）次性医用皱纹纸、医用无纺布包装证。
作制度和无菌技的无菌物品，有效期宜为6个月；术操作。
使用一次性纸塑包装的无菌物品，（115分）有效期宜为6个月。
灭菌后物品应干燥保存。
无菌物品潮湿保存一件减3分。
3包装物应完好无损。
现场核查。
无菌包装物有破损一件减3分。
3无菌物品存放柜应保持清洁。
无菌物品存放柜不洁减3分。
35
提供文档资料考核评价指标检查主要内容考核与评价方法分值实得分减分理由或现场核查牙科治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇未清洁消毒处理，一件物体6，现场核查减3分。
污染应及时清洁、消毒包括诊椅、操作台面、痰盂、把手、操作面板等。
使用一次性吸唾管，每次使用后清洁消毒吸唾管表面不洁减3分。
3现场核查或随机提路接口处及外表面（也可更换覆盖物），并清洗吸管路未清洁消毒减3分。
3问唾管路，每日终末消毒吸唾管路。
气动高速涡轮牙科手机在治疗结束后，综合治疗未实施减3分。
现场核查或随机提3台应空转30秒排除管路内水汽。
问常用无菌敷料罐及生理盐水瓶一经打开,需注明无开启日期或过期使用减3现场核查或随机提3开启日期，应每日更换并灭菌。
分。
问一支麻药（如必兰麻等）一人一用，不可多人使用。
未一人一用减3分。
3现场核查或随机提问污染印模、蜡块等须清洁消毒后送加工。
未清洁消毒减2分。
现场核查或随机提2问修复、正畸装置和义齿需经过有效消毒后方可进未清洁消毒减2分。
现场核查或随机提27、医务人员严格入患者口腔。
问执行消毒隔离工从患者口中取出的需调理修整的装置、义齿，必未清洁消毒减2分。
2现场核查或随机提作制度和无菌技须进行有效清洁消毒后转入技术加工。
问术操作。
（115分）每个患者更换清洁的抛光布轮，更换或消毒石英未更换清洁抛光布轮减3分。
3现场核查或随机提砂；可选用有效氯250mg／L的含氯制剂，浸泡石未更换或未消毒石英砂3分。
问英砂，消毒液每日更换。
3外科、种植等门诊手术需在独立房间进行，手术门诊手术环境未达标减6现场核查或随机提前需进行空气消毒，空气净化器开启2小时或紫分。
6问外线灯照射至少30分钟。
医护人员治疗操作过程须严格执行无菌操作原则。
一项不符减3分。
6现场核查6
提供文档资料考核评价指标检查主要内容考核与评价方法分值实得分减分理由或现场核查以下情况应进行手部卫生处理：
医务人员在直接未进行手卫生处理，每人减接触病人前后；进行无菌操作前；接触清洁、无3分。
6现场核查菌物品之前；处理污染物品之后；摘手套后；手有可见污染物时。
8、医务人员严用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器不符合要求减3分。
3格执行手卫内，容器应当定期清洁和消毒，使用的固体肥皂现场核查生的规范。
应保持干燥。
（15分）干手设施，应避免造成二次污染不符合要求减3分。
3现场核查3手部有可见污渍时应在流动水下按“六步洗手法”洗手操作不规范减3分。
洗手，用皂液揉搓双手至少15秒钟。
手部无可见现场抽查医护人员污染物时，可以使用快速手消毒剂消毒双手代替洗手。
9、落实一次性错误！
未找到引用源。
一次性使用无菌医疗器械错误！
未找到引用源。
机构应提供相应资料，无法6使用无菌医应符合《一次性使用无菌医疗器械监督管理办法》加盖企业印章的《医提供一项减3分。
疗器械和消的要求，不得使用无《医疗器械产品注册证》、无疗器械产品注册证》、毒产品管理。
医疗器械产品合格证的无菌器械。
《医疗器械生产企业（15分）错误！
未找到引用源。
消毒产品（包括消毒剂类、许可证》和《医疗器消毒器械类、卫生用品类和一次性使用医疗用品械经营企业许可证》类）应符合《消毒管理办法》的要求。
复印件错误！
未找到注：
戊二醛和次氯酸钠为主要成分的消毒剂不需引用源。
《生产企业卫提供卫生许可批件。
生许可证》和产品备案凭证或者卫生许可批件复印件抽查物品，验查产不合格减3分；发现使用者，不得使用小包装已破损、标识不清、过期、已淘3品合格证单项否决。
汰的的无菌器械。
不符合要求减3分。
3一次性使用无菌医疗用品应统一存放，专人保管。
现场检查诊室和储7
提供文档资料考核评价指标检查主要内容考核与评价方法分值实得分减分理由或现场核查储物间环境阴凉干燥、通风良好，距地面≥20cm，物间距墙壁≥5cm。
一次性物品不得重复使用一次性物品复用减3分；一3现场核查次性无菌物品复用单项否决。
未提供减3分，记录不全酌3专（兼职）人负责处理医疗废物，并有详细记录，处理单位协议书和登记资料保存3年。
10.严格执行医疗情减分。
转接登记记录废物管理要求。
一项不符减3分。
6医疗废物必须分类收集，分类包装，标识明确，现场核查（15分）密封后送出，探针、镊子需放置在耐刺破容器内。
一项不符减3分。
6不得在非收集、非暂时贮存地点倾倒、堆放医疗现场核查废物，不得将医疗废物混入生活垃圾。
合计得分：
检查人员：
检查日期：
年月日8
升级会员 