手术资格准入分级授权管理度.docx
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手术资格准入分级授权管理度
新东仁医院
关于印发手术资格准入、分级授权管理度
的通知
各临床科室：
为确保手术技术操作安全和质量，加强各级医师手术管理，根据《医疗机构管理条例》和《医疗技术临床应用管理办法》等相关规定，结合我院实际，制定手术医师手术资格准入、分级授权管理制度，现予印发，请各科室负责人根据通知要求，积极组织、认真落实。
一、组织管理
1、医院成立医疗技术管理委员会，由院长、业务副院长及有关职能科室、临床科室主任组成，负责全院手术医师分级授权工作。
医务科负责日常监督工作。
2、相关科室医疗质量管理小组，负责本科室手术医师分级授权考核工作。
二、审批程序
1、未授予手术权限的医师填写“手术资格准入申请表”（附1）。
2、已授予手术权限的医师填写“手术医师定期能力评价与再授权申请表”（附2）。
3、科室医疗质量管理小组对符合申请条件者进行考核。
手术科室按“外科医师手术技能评分标准”（附3）考核，非手术科室按“有创操作考核评审表”（附4）考核，考核分≥80为合格。
特殊手术（重大、高风险手术等）的准入，由科室根据实际情况决定是否需现场考核。
4、医疗技术管理委员会根据科室考核情况，结合医德医风、患者投诉和纠纷发生情况复核认定后，方可授予相应手术级别。
5、由医务科负责将审定后的手术医师资质表下发至相关手术科室及手术室、麻醉科，医务科备案。
6、相关表格电子版在医院qq群共享下载，科主任签字后报医务科。
截止时间2011年5月5日。
新东仁医院医务科
2011年4月24日
新东仁医院
手术资格准入、分级授权管理制度
为确保手术技术操作安全和质量，加强各级医师手术管理，根据《医疗机构管理条例》和《医疗技术临床应用管理办法》等相关规定，结合我院实际，特制定本制度。
一、手术及有创操作分类
手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称为手术），根据技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四类：
⒈Ⅵ类手术：
手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。
⒉Ⅲ类手术：
手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。
⒊Ⅱ类手术：
手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。
⒋Ⅰ类手术：
手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。
微创（腔镜）手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中，也可单独分列；
二、手术医师分级
⒈甲等资质：
主任医师或晋升副主任医师临床工作年限≥6年，并有相应的临床工作能力；
⒉乙等资质：
副主任医师或晋升主治医师临床工作年限≥6年，并有相应的临床工作能力；
⒊丙等资质：
主治医师或高年资住院医师，并有相应的临床工作能力；
⒋丁等资质：
取得执业医师资格的住院医师，并有相应的临床工作能力。
三、各级医师手术围
⒈甲等资质：
具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类手术资格，并可完成新开展的手术或引进的新手术；
⒉乙等资质：
具有Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类手术资格，可在上级医师指导下开展Ⅳ类手术，特别优秀者可经科室考核、医教部审核批准可开展新手术或引进新手术。
⒊丙等资质：
具有Ⅰ、Ⅱ类手术资格，可在上级医师指导下开展Ⅲ类手术。
⒋丁等资质：
具有Ⅰ类手术资格，可在上级医师指导下开展Ⅱ类手术。
四、手术医师分级资质的评定
⒈各科要成立科主任为组长的手术医师资质分级评定小组（报医务部备案），具体负责各专科手术医师资质分级评定、考核工作。
⒉各科根据各科工作实际，参照有关资料，制定手术分级目录（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级）和各级资质医师准入基本要求报医务部，经医院医疗质量评审专家委员会核审后公布执行，手术分级目录可根据学科发展，不断补充完善和修订。
⒊丁等、丙等资质资格评审工作由科室负责，报医务部审核、备案、公布后生效；乙等、甲等资质资格评审工作由科室资质分级评定小组和医院手术权限管理委员会专家组二级评审，分管院长审批，医务部公布后生效，申报评定流程如下：
⒋新入院人员由本人根据临床经历和能力申报相应的资格，经科室医师资质分级评定专家组考核（应进行手术考察）报医务部参照第3条评审决定，乙等及乙等以下资质有3个月考察期，甲等资质有6个月考察期，期满考察合格方最后生效。
⒌升入高一等级资质的医师发生医疗事故或医疗纠纷医院医疗安全委员会认定手术有缺陷的，视情形可予以降级（降级后需重新申报）或暂时降级3、6、9个月或停止某一类型手术等处理。
事件在一年发生的，推荐该医师升级的二名上级医师丧失1年的手术资质升级推荐权，一年后发生的不再影响上级医师的升级推荐权。
⒍擅自越权超围手术的，予以警告、责令停止处理，造成后果的，自负一切责任（包括经济责任），并予以手术资质降级处理。
⒎卫生行政部门对手术资质准入、分级管理有规定的，按卫生行政部门规定执行。
五、手术审批权限
（1）常规手术：
科主任审批并签发手术通知单。
（二）特殊手术：
须经科认真进行术前讨论，填写“重大（特殊）手术审批表”，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任或副主任及以上职称医师负责签发手术通知单。
凡属于下列之一的科视作特殊手术：
1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；
2、被手术者系特殊保健对象、著名专家学者、知名人士及各党派负责人；
3、75岁以上高龄病人行三级手术；
4、器官摘除手术；
5、可能导致毁容或致残的；
6、可能引起或涉及司法纠纷的手术；
7、同意患者24小时需再次手术的；
8、重大、高风险手术（手术科室认定的重大、特殊手术）；
9、新技术、新项目手术及科研项目手术；
10、外院医师来院参加手术的，必须按《中华人名国执业医师法》和《医师外出会诊管理暂行规定》有关规定执行。
（3）急诊手术
拟做手术的级别在值班医生手术权限级别时，可施行手术。
若属高风险手术或拟作手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告二线值班，必要时向科主任上报。
但在需紧急抢救生命而上级医师又暂时不能到场的情况下，值班医生有权也必须按具体情况主持其以为合理的抢救，不得延误抢救时机。
六、手术医师资格准入与授权审批程序
（一）手术员资格准入每年认定一次
（二）申请条件：
1、执业医师根据个人技术职称及工作能力提出申请。
2、执业医师单独进行各级别手术前，需担任10例以上该级手术的一助，和在上级医师或具有该项手术资格医师的指导下作为术者成功完成该级手术≥5例经历，手术操作规，器械及设备使用熟练，方可提出准入申请。
（三）审批程序
1、手术医师提出申请，填写《手术资格准入申请单》（见附件1），包括拟申请的手术级别、个人能力、开展的手术级别及手术例次。
2、科室医疗质量管理小组根据外科手术医师或有创操作考核评审表对其进行考核，合格分为80分。
同时结合申请者基本情况、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况等，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认。
3、科主任同意后报医务科审核备案，并由医院医疗技术管理委员会复核，复核认定后，方可授予相应手术级别。
七、手术医师定期能力评价与再授权程序
（一）手术医师资格实行动态管理，评价周期为每两年一次。
再授权必须依照医师实际能力提升而变动，不能仅随职称晋升而变动。
（二）评价标准
1.对本级别手术种类完成80%以上，且未发生医疗过错或事故者，可授予同级别手术权限；
2.预申请晋升高一级别手术权限的医师，除达到完成本级别手术80%以上条件外，尚同时具备以下条件：
（1）获得相应手术级别的卫生专业技术资格任职年限；
（2）承担本级别手术时间满两年度；
（3）承担本级别手术期间无医疗过错或事故发生；
（4）在参与高一级别手术中，需担任10例以上该级手术的一助，和在上级医师或具有该项手术资格医师的指导下作为主刀成功完成该级手术≥5例；
（5）手术技能考核合格。
3.当出现下列情况之一者，取消或降低其手术操作权限：
（1）达不到操作许可必需条件的；
（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的围者；
（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程；
（4）承担本级别手术期间发生两次或两次以上医疗事故或过错的；
（5）在实施本级别手术期间，存在两次因医源性原因致非计划再次手术记录的，当年度手术医师能力评价视为不合格，本年度不得晋升上一级别手术资质；
（6）在实施本级别手术期间，若发现有非特殊情况越级手术或XX擅自开展手术的案例者，当年度手术医师能力评价视为不合格，本年度不得晋升上一级别手术资质。
（三）评价程序
1、具备各级手术权限资格的医师填写《手术医师定期能力评价与再授权审批表》（见附件2），科室医疗质量管理小组根据外科手术医师或有创操作考核评审表对其进行考核，合格分为80分。
同时结合申请者基本情况、围手术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况等，给予初步意见，由科室主任签字确认。
2、科主任同意后报医务科审核备案，并由医院医疗技术管理委员会复核，复核认定后，给予①授予同级别或高一级别手术权限；②取消或降低其手术操作权限。
3.对取消或降低其手术操作权限的医师，在其降级期满后，同时在上级医师指导下作为术者完成原级别手术≥5例，手术操作及治疗过程中无严重并发症及手术技术事故时，可由本人申请，科室讨论上报审批后，方可获得该级别手术资质再次准入。
八、手术医师资格分级管理
（一）科主任安排手术时应按手术准入制度安排手术人员，各级手术医师必须严格执行此规定。
（二）手术中出现异常情况，手术医师不能继续胜任手术时，应及时向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。
手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务科，由医务科组织相关科室会诊处理。
（三）特殊情况的处理：
1、急诊手术需紧急抢救患者生命情况时，在上级医生暂时不能到场主持期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，可以超越被审定的手术围，上级医师应在接到报告后尽快参加手术。
2、外院进修后拟开展的手术，原则上应在邀请外院专家指导下进行。
3、拟开展的新技术新项目，须按照医院有关新技术新项目管理规定，经医院医疗技术管理委员会审批通过后方可实施。
九、监督管理
（一）麻醉科负责全院手术分级管理的日常监督工作，如发现有越级手术或未按规定履行手术审批程序而自行手术者，麻醉科有权拒绝接受手术并向医务科汇报。
（二）医务科履行监督、管理职责，不定期检查执行情况，并将检查结果纳入医疗质量考核。
（三）一般情况下手术医师不得超权限实施手术，对违反本规定超权限手术的医生，依据医院相关规定进行考核，情节严重暂停手术权限3个月；对由此而造成医疗事故的，必要时依法追究相应的责任。
附1《手术资格准入申请表》
附2《手术医师定期能力评价与再授权审批表》
附3《外科医师手术技能评分标准》
附4《有创操作考核评审表》
附1：
手术资格准入申请单
科室：
年度：
性别
年龄
职称
取得时间
聘任时间
申请手术
医师级别
低年资住院医师□ 高年资住院医师□ 低年资主治医师□
高年资主治医师□ 低年资副主任医师□ 高年资副主任医师□
申请手术级别
申请理由
（职称、参加拟申请手术台数及病案号、个人能力）
科室医疗质量管理小组意见（包括医德、投诉、基本技能、围手术期管理等）
科室主任签字：
年月日
医务科
审核意见
医务科负责人签字：
年月日
医院医疗技术管理委员会审批意见
主任委员或业务副院长签字：
年月日
注：
1、各级审批时需写清是否同意授予X级手术；2、进修回院人员只同意其开展部分手术的须同时注明是否同意授予XX专业X级手术或具体手术名称。
附2：
手术医师定期能力评价与再授权审批表
科室：
年度：
性别
年龄
职称
取得时间
聘任时间
申请手术
医师级别
低年资住院医师□ 高年资住院医师□ 低年资主治医师□
高年资主治医师□ 低年资副主任医师□ 高年资副主任医师□
原手术级别
拟申请手术级别
近两年完成原级别手术例数：
晋升上一级别手术申请理由（参加拟申请手术病案号、进修经历、个人能力等）：
有无医疗事故及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
医源性原因
非医源性原因
考评结果
合格
不合格
是否同意再授权同级手术
是否同意晋升上一级别手术
是否同意再授权同级手术
是否降级手术级别
科室医疗质量管理小组意见（医德、投诉、基本技能、围手术期管理等）
科室主任签字：
年月日
医务科审核意见
医务科负责人签字：
年月日
医疗技术管理委员会审批意见
主任委员或业务副院长签字：
年月日
注：
1、各级审批时需写清是否同意授予X级手术；2、进修回院人员只同意其开展部分手术的须同时注明是否同意授予XX专业X级手术或具体手术名称。
附3：
外科医师手术技能考核评审表
科室：
：
职称：
得分：
考核容
评分标准
扣分
术前准备
（10分）
手术人员未剪指甲扣1—2分
病历各项准备有遗漏扣2—4分
未对病员作必要的清洁准备扣2—4分
刷手、穿衣
（15分）
刷手时间不够扣1—2分
刷手顺序有误扣1—2分
擦手巾使用有误扣1—2分
穿衣、戴手套方法不对扣2—4分
消毒、铺巾
（15分）
消毒围有误扣2—4分
消毒顺序有误扣1—2分
未注意特殊部位扣1—2分
铺巾围有误扣1—2分
铺巾方法错误扣2—4分
手术操作
（40分）
器械使用方法不当扣2—4分
切开组织边缘不齐、深浅不一扣4—6分
止血钳使用不准确扣1—2分
钳夹组织过多扣2—4分
结扎手法不熟练扣1—2分
结扎不牢固扣2—4分
深部结扎不熟练扣1—2分
分离组织不准确扣1---2分
缝合材料选择有误扣1—2分
缝合操作不熟练扣1—2分
术中无菌观念差扣1—2分
与助手配合差扣1—2分
应变能力
（20分）
有关的解剖及病理生理不清扣2—4分
对术中病员情况掌握不清扣2—4分
对组织器官复位、外固定困难以及创面缝合困难无有效解决方法扣2-6分
对术中、术后意外情况及并发症处理有误扣2—6分
拟准入手术的级别：
一级□二级□三级□
拟准入手术资格的认定：
同意□不同意□
参加评审人员：
科主任确认：
年月日
附4：
有创操作考核评审表
科室：
：
职称：
得分：
考核容
评分标准
扣分
把握适应症
（25分）
操作者掌握适应症（10分）
熟悉禁忌症（10分）
明确注意事项（5分）
准备工作
（25分）
有关器械准备（4分）
有关药品准备（4分）
有关物品备齐（4分）
病人准备（4分）
医疗文书（含告知、同意、沟通5分）
操作者熟悉病人病史（4分）
操作方法
（36分）
病人体位（5分）
各种操作部位定位（8分）
术者持器械（7分）
无菌操作（10分）
操作时间（3分）
一次性操作成功（3分）
应变能力
（14分）
操作失败补救（7分）
发生意外采取措施（7分）
拟准入有创操作的级别：
一级□二级□三级□
拟准入有创操作资格的认定：
同意□不同意□
参加评审人员：
科主任确认：
年月日
升级会员 