医院二甲评审放射科必备资料一doc.docx

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医院二甲评审放射科必备资料一doc

医院二甲评审放射科必备资料一

目录：

v工作制度

v医、护、技各组工作人员主要职责

v接诊常规

v无菌技术操作制度

v科务会制度

v交接班制度

v每日朝会制度

v政治学习制度

v业务学习及考核制度

v外出进修及短期考察学习制度

v进修人员管理制度

v工作登记制度

vＸ线影片档案管理度

v特殊检查预约制度

v放射介入、血管造影前讨论制度

vＸ线诊断报告签阅制度

vＸ线影片评片制度

v疑难病例片讨论制度

vＸ线诊断报告追踪制度

v疑难病例误、漏诊讨论制度

v放射科重点病例随访反馈制度

v心导管造影室制度

工作制度

1.严格执行医院制定的各项规章制度。

2.衣帽整洁，挂牌服务，遵守劳动纪律，以病人为中心，做好优质服务。

3.各项影像检查须由临床医生详细填写申请单，急诊病员随到随检，老弱病残患者优先。

各种特殊影像检查和造影检查应事先预约。

4.各岗位人员均要严格执行查对制度和技术操作常规，详细阅读申请单，了解病史、体征、检查目的，必要时亲自询问和检查。

5.重要的摄片由放射科诊断医师和技术人员共同确定，摄影完后，待观察影像合格后方嘱病人离去。

6.危重病员的检查，必要时应由临床医师携带急救药品陪同检查，大出血、血压过低、休克等危重病员须经临床处理待病人稳定后再做检查。

7.在规定的时限，由执业医师密切结合临床病史、体征，按规范书写诊断报告，并实行双签审制度。

进修和实习医师在上级医师指导下进行工作。

8.坚持每日集体读片，评定影像和诊断质量，科内定期组织专业知识学习和讨论，不断提高检查和诊断水平。

9.影像资料由专人管理、归档、借阅。

10.重视安全工作，严禁在科内使用电炉，燃油（气）具，严禁在工作场所吸烟。

11.做好病人、家属和工作人员的辐射防护工作，保护好患者的隐私。

12.爱护设备，定期保养，出现故障立刻汇报，并与设备科联系，及时解决。

　医、护、技各组工作人员主要职责

　　㈠医师组

　　⒈负责审核受检查者适应症是否恰当，有无禁忌症，决定检查和治疗日期，根据患者病情安排术者与助手。

　　⒉制定患者的检查或治疗方案，及时解决有关各种医疗技术问题，审核心导管及造影检查报告。

　　⒊全面负责抢救治疗工作，在安全第一前提下，努力完成诊断与治疗必需的各种操作与投照。

　　⒋特殊器械的购置，制度与补充。

　　㈡护理组

　　⒈接诊门诊病人，安排门诊患者的术前常规准备，接送当日受检患者。

　　⒉负责各类导管、穿刺针、导丝、高压及普通注射器与各类敷料的保管、清洗　与消毒，以及心电图机、电测压计、血氧分析仪、麻醉机、除颤器与吸引器的使用、维护与保管。

　　⒊术前准备各类手术器械及敷料，检查各种抢救药品是否齐全，急救器械性能是否完好及手术前后造影室内紫外线灯照射消毒。

　　⒋术中负责心电图监护，各部压力测量与记录及血氧分析，术后为患者做好伤口包扎及清洁整理工作。

　　⒌指导护理员、清洁员做好本室清洁卫生、外送外取及物品交换等工作。

　　㈢技术组

　　⒈负责操作、管理与维修各类心血管造影机器及有关设备，保证机器正常运转。

　　⒉与操作医师密切合作，做好投照工作，保证造影质量，及时完成胶片冲洗。

　　接诊常规

　　⒈各类心血造影及心导管检查申请单由有关各科医师逐项详细填写后送交本室，病历内应附有家属签字同意书。

　　⒉受检者术前应作常规心电图、胸部Ｘ线平片、超声心动图等检查。

应作下列化验检查，结果属正常范围方可安排；

　　⑴申请右心导管检查者：

查血常规、血小板、出、凝血时间、肝功能及乙型肝炎表面抗原。

　　⑵申请各类心血管造影者“１”项＋尿常规、血尿素氮、凝血酶元时间及活动度，**查血清康氏反应。

　　⑶准备介入治疗者：

“１＋２”项加有关特殊检查项目。

　　⒊一般禁忌症

　　⑴各种急性感染（包括插管部位皮肤感染）。

　　⑵严重肝、肾功能损害。

　　⑶各种出血性疾患，孕妇及月经期。

　　⑷发热超过37.5℃（腋下），白血球总数高于15000／mm（15*109／L）者需治疗后复查，待正常后再安排。

　　⑸充血性心力衰竭、严重心律失常者需经治疗病情控制后，根据临床需要，确系必要的检查或治疗手段，在充分准备的情况下可考虑安排。

　　⑹有碘过敏史或碘过敏试验阳性者，禁用碘造影剂，如果对离子型造影剂有一般毒、副反应时，可考虑选用非离子造影剂。

　　⑺重度肺动脉高压、重度紫绀及心脏高度增大者（心胸比率大于0.60），１岁以下婴儿患者均应住院后作检查。

　　⒋术前准备

　　⑴住院患者由病房负责做好术前常规准备，包括测量身高、体重、碘过敏试验、青霉素皮试及必要的备皮与输液。

　　⑵门诊患者由本室值班护士负责安排，在本室做上述术前准备。

　　⒌接送患者规则

　　⑴住院患者及留院观察者用平车接送。

　　⑵接患者时应查对患者姓名、住院号，查对病历记录碘过敏试验结果及其他应作的术前准备，带病历与患者同来。

　　⑶送回患者时，向病房值班人员交代术中有无特殊情况及术后注意事项，护送途中注意患者保暖及输液畅通。

　　无菌技术操作制度

　　⒈进行无菌技术操作前，操作者必须戴帽子、口罩、洗净并擦干双手，同时注意空气与环境清洁。

　　⒉取用无菌物品时，必须用无菌钳，凡未经消毒的手或物品，不可触及或超越无菌区，保持约20cm距离，无菌物品取出后，不能再放回原处。

　　⒊无菌物品与非无菌物品必须分别放置。

无菌物应放在清洁干燥的固定地方，并定期检查无菌期，一般为一至二周，霉雨季节不超过一周。

　　⒋一切无菌物品不能在空气中暴露过久，疑有污染时，即不可使用，须重新无菌处理。

　　⒌一份无菌物品，只能提供一个病人使用，以免发生交叉感染。

　　⒍各室物品要专人保管，定期清洁及时补充，严格执行交接班制度。

　　⒎各室内每周用紫外线照射一小时。

　　⒏传染病人所接触过的一切物品，必须严格消毒，方可使用。

科务会制度

　　⒈为传达医院有关决议，解决科内存在某些问题，如年度计划，人员轮换，违章处理等，必须建立科务会制度，共同讨论科内有关问题，促进科内工作开展。

　　⒉科务会由科主任主持，副主任、技师长及其它有关人员参加，遇到特殊事件，科主任可邀请其它有关人员临时参加，并作好记录。

　　⒊科务会一般一月一次，特殊情况可临时召开。

　　⒋科务会应贯彻民主集中制原则，一旦形成决议，必须按决议执行。

　　⒌科务会在讨论涉及全院某些方面问题时，必须上报医院院长或有关部门同意后方可执行。

　　交接班制度

　　⒈各检查室人员下班前应量完成本室工作，未完成的工作，需与接班人员交班后下班。

　　⒉门诊医师中班负责透视，到写片室接班，并负责完成留下的诊断工作及中午急诊工作，协助完成中午理片，晚６时与接夜班医师交班后下班。

　　⒊门诊技术员中班负责门诊各机房、暗房及登记室接班，负责完成各室留下的工作及中午急诊登记、拍片、洗片工作，完成理片工作，下班前应与夜班技术员交班。

　　⒋CT中班医师和技术员，下班前应完成当班工作，遗留问题到门诊交班。

　　⒌门诊夜班医师与中班医师接班后完成当晚急诊，协助技术员理片及登记当天差错废片和交班日志。

　　⒍门诊技术员夜班与中班技术员接班后，应完成遗留工作及夜班急诊，统计当天工作量、差错及废片，整理好交班日志，晚９－10时必须到科内查房一次，并记录查房情况。

　　⒎夜班过程中，医技明确分工，紧密协作，共同完成任务，接班前或交班不清楚，中班负责坚守岗位或处理遗留问题再下班。

　　⒏值班人员需坚守岗位，兼管安全保卫，特殊问题随时请示科主任处理。

　　每日朝会制度

　　⒈每周１－５早晨８时30分为科内朝会时间。

　　⒉全科工作人员，实习进修医师均按时参加科内朝会。

　　⒊夜班值班医师、技师于前日晚作好交班准备工作（包括填写工作日志及值班情况）。

　　⒋朝会时间全科人员应严肃认真参加，衣帽整洁，细心听取交班内容。

　　⒌交班人员应向全科人员报告前日工作统计，机器使用，科内安全，照片是否齐全以及其他有关事宜或注意情况。

　　⒍朝会期间，科主任或其它医师、技师、登记员等均可在此时提出有关问题，以利科内工作正常进行。

　　政治学习制度

　　⒈科内每周政治学习不少于１小时，学习时作好记录（人员内容、讨论情况）。

　　⒉政治学习内容为：

传达院周会内容，学习院宣传科布置学习文件及医德医风有关文章及报导等。

　　⒊定期或不定期参加院宣传科的各种考试，将各种考试成绩在科内存档。

　　⒋凡院有关政治学习的大会，每人必须按时参加，缺席者按缺勤处理。

　　⒌政治学习记录作为科内每人年终考评或晋升的参考资料之一。

　　业务学习及考核制度

　　⒈为培养人才，提高业务素质，科内必须建立业务学习及考核制度。

　　⒉业务学习以基本理论，基本知识，基本操作为主，另外举办专题讲座，以助知识更新。

　　⒊为加强科内新业务的开展，根据科内设备添置及新项目开展，特邀院外教授，专家来科讲学，指导实际操作，但必须书写申请报告上报院医务科，获准后方可进行。

　　⒋科内进行定期或不定期专业专题讲课，建立业务学习记录。

　　⒌为促进人才竞争，科内将根据新入科人员、住院医师、技士、技师、主治医师及主管技师等不同类别人员进行不同业务内容考核，并建立考核档案，以助晋升参考。

　　外出进修及短期考察学习制度

　　⒈为促进人才培养，科内专业知识更新，科内必须定期定员外出进修学习，或短期外出考察学习，因此，科内特制定本制度。

　　⒉每年度一般安排住院医师（４年以上），技士（４年以上）外出进修学习一年或半年，由科内填表，上报医教处审批，待接受单位同意后，并在院内办理有关手续后，方可外出进修，学习期满后，向科主任交书面学习心得，在科内作口头汇报。

　　⒊主治医师以上人员原则上根据科内工作需要每年安排１次暂时外出考察学习（含参加学术讲座或／和学术会议），回科后必须交书面学习心得。

　　⒋科内建立外出进修，短期学习登记本，作好详细记录。

　　进修人员管理制度

　　⒈凡进修学员，须具有一定Ｘ线诊断和技术操作基础知识者。

　　⒉来科前应经过考试，合格者，方可来科进修学习。

　　⒊进修学员必须遵守医院及本科的各项规章制度，按科室安排和要求进行政治和业务学习。

　　⒋在上级医师的指导下进行日常投照及诊断工作，在取得负责医师及技师的同意后，方可独立进行投照和书写诊断报告。

　　⒌应认真填写投照条件，书写诊断报告，应交上级医师审阅，签字方可发出。

　　⒍认真自学，参加读片会讨论，应积极发言。

　　⒎结业前应作自我鉴定，并接受结业考核。

　　工作登记制度

　　⒈凡来科作拍片，特检的病人必须作好登记。

　　⒉每个病人在登记时，对姓名、性别、年龄、科别、住院号

、检查部位、收费等项作详细记录。

　　⒊凡新来病人除作登记外，还必须逐项填写索引卡，字迹要清楚。

　　⒋每个病人必须一档一袋、在档案上填写姓名、日期、检查部位，并交给检查室工作人员进行检查。

　　⒌凡特殊检查患者，必须填写预约通知单，写明预约检查日期，遇有特殊情况与科主任联系解决。

　　⒍登记窗口工作人员应热情接待患者，认真解答病人的咨询，非登记室人员不得入内，严禁在登记窗口闲谈、嬉笑。

　　Ｘ线影片档案管理度

　　⒈Ｘ线片和录盘系医学资料之一，必须妥善保管，为加强档案管理工作，特别制定本条例。

　　⒉凡来科检查者的Ｘ线片，必须于次日上午交档案室内归档，归卡。

　　⒊当时检查的Ｘ线片未经评片或／和未写报告的影片均不办理借片手续。

若遇有急诊者，由急诊值班医师来科阅片。

　　⒋院内各临床科医师对所主管病人的Ｘ线片若要阅片，必须到档案室办理借阅手续，非本院医生不办借阅Ｘ线片，若系进修医师，必须由本院医生签字后方可办理借阅手续，借期为二周。

　　⒌凡住院病人的Ｘ线片，病人家属及其它人员不得办理借阅手续。

　　⒍非住院病人借阅Ｘ线片，需交押金办理借片手续，借期二周，若有损坏者，必须按价赔偿（或扣押金）。

　　⒎科内血管造影片和录盘由档案室专人保管，其录盘必须编号，有序排放，且不办院外借阅手续。

　　⒏院内各临床科室，若借片过多、长久（超过两周）未还，或将Ｘ线片损害、丢失，本科将此种情况上报医教处，停止借片或赔偿Ｘ线片费。

　　⒐非档案工作人员不得入档案室内，更不能抽调Ｘ线片档案或／和办借片手续。

　　特殊检查预约制度

　　⒈科内的胃肠钡餐检查、支气管造影，各种血管造影，子宫造影，肾排泄性造影，瘘道造影，断层摄影，介入放射技术，椎管造影及其它凡需作术前准备的Ｘ线检查，均按预约日期进行。

　　⒉无论病房、门诊病人来我科作特殊检查前，均必须按我科预约通知单中的要求进行准备，若有不详之处，必须与我科联系，若未按预约要求准备，则特殊检查当日不能进行或改日预约。

　　⒊凡特殊检查申请单均由本院医师填写，先交费，再预约，按预约通知单进行准备。

　　⒋凡来科预约而未按时检查者，在检查前又未与本科联系者，作过期处理。

　　⒌对来我科特殊检查病人，科内特检医师必须于检查前一日检查病人，询问病史，作好术前准备。

　　放射介入、血管造影前讨论制度

　　⒈凡申请放射介入技术应用，血管造影的病人必须住院后进行检查。

　　⒉各科需申请放射介入或血管造影病例，必须认真填写申请单，并由特检医师下病房检查病人，查阅病历，了解病情。

　　⒊凡作放射介入或血管造影的病例，均须在科内作术前讨论，由特检医师作介绍，然后由科主任或／和主治医师以上人员综合讨论意见后，确定检查日期，发送通知单到病房作术前准备，术前谈话经家属签字同意并认真核查有关适应症和实验室检查。

　　⒋凡科内新开展的放射介入、血管造影项目均应上报医教处，在每开展项目前必须请医教处及有关临床科室一同讨论，然后在科主任主持下，开展新项目检查工作。

Ｘ线诊断报告签阅制度

　　⒈Ｘ线诊断报告必须逐项填写，字迹清楚，用词恰当，语句通顺，标点符号正确，描写合理，诊断意见确切，板面整洁，签名正确无误。

　　⒉凡在科内的住院医师，实习医师，进修医师等书写之诊断报告均经本科高年或总住院医师或／和主治医师签名后发出。

　　⒊凡新来科的住院医师除急诊值班时的急诊报告发出外，其余的书写报告均须由上级医师签名。

　　⒋每日的诊断报告均由主治医师主持签发，凡疑难病例诊断报告，由值班医师书写后由科主任或／和上级医师签发。

　　⒌科主任或／和上级医师在签写下级医师的报告时，必须认真修改，签名恭正。

　　Ｘ线影片评片制度

　　⒈为了不断提高本科技术人员的摄片质量和责任感，保证Ｘ线的诊断准确性和临床诊断可靠性，每天拍摄的照片采取民主评片制，以使本科技术人员在每日的实践中取长补短，以资达到共同提高。

　　⒉优劣照片评比标准

　　⑴甲类片：

　　　①位置摆直正确　　　②无人为之异常阴影　　　③对比度适当　　　④黑化度满意理想　　　⑤良好的清晰度　　　⑥失真度在最小限度内，以上即为甲类片。

　　⑵乙类片

　　①位置正确　　　②无人为之异常阴影　　　③对比度，黑化度均不理想适当　　　④失真度增大

　　⑶丙类片　　　①位置偏斜　　　②失真增大　　　③对比度、黑化度、清晰度均不理想，细微组织结构模糊，自然光的曝面微小，但不影响诊断。

　　⑷废片　　　①位置不正　　　②失真度在最大范围内　　　③自然光曝面大片影响诊断

　　⒊差错及事故　　　⑴左右位置颠放　　　⑵片号摆错　　　⑶要求的部位投掉或投错　　　⑷自然光曝面引起不能诊断　　　⑸照片经投照丢失和干烤中照片严重粘连造成不能诊断。

　　⒋每星期１－６上午８－９时为投照组集体评片时间，由技师长或组长主持评片。

　　⒌跟班进修（未单独）实习人员在操作中，出现违反操作造成废片及差错事故，其责任由当天当班人员负责，并予记载，进修实习人员不追其责任。

　　⒍每月底由技师长将评片按每人进行统计甲、乙、丙、废片结果，上报科主任备案。

　疑难病例片讨论制度

　　⒈每周星期二、五交班后，为科内疑难病例片讨论时间，可根据实际情况，有病例就讨论，无疑难病例则不举行讨论。

　　⒉疑难病例片一般在科内讨论，若遇有特殊病例，需要临床医师参加时，则邀请有关医师参加。

　　⒊每次疑难病例讨论时，必须事先由当日值夜班医师或／和特殊检查医师做好准备，负责有关材料加以整理，作好发言准备。

　　⒋讨论前指定专人作好记录。

　　⒌讨论时由科主任或／和主治医师以上人员主持，当听完住院医师的报告后，可指令其他医师发言，负责介绍及解答有关病情，诊断等方面的问题并提出分析意见和考虑的诊断结论意见。

　　Ｘ线诊断报告追踪制度

　　⒈凡经Ｘ线诊断的住院病例，经手术或组织学检查证实者，均列为诊断追踪对象（门诊病例不包括在追踪之列）。

　　⒉每月派专人追踪一次，时间定为每月上旬７－８号。

　　⒊追踪内容按病例追踪登记簿逐项填写，特殊情况应在备注中说明，以备复核。

　　⒋目的：

首要作为积累经验，提高诊断水平，其次作为质量考核依据，供上级检查参考。

　　⒌每季度末将病例集中，由诊断组共同分析，借以找出经验教训，提高诊断质量。

　　⒍年终将追踪的病例汇总，由专人保管，作医学资料存档。

疑难病例误、漏诊讨论制度

1、科主任负责疑难病例误诊、漏诊病例讨论的组织工作。

2、疑难病例由专人收集必要的临床资料，主持讨论。

如意见分歧，应及时请专家会诊，按时出具诊断报告，追踪X线诊断与临床的符合情况。

3、误诊、漏诊病例，应及时分析，究其原因，提出补救措施，重写诊断报告，并由上级医师签名后及时发出。

杜绝医疗事故发生。

4、设专用登记簿，详细记录讨论意见和处理方法，以及实施结果。

CR、DR、CT、MRI）资料（数据）

放射科重点病例随访反馈制度

一凡在放射诊断过程中发现疑难特殊病例或有科研价值的病例，必须进行登记。

随访要求记录全面，影像及临床详细资料手术记录、病理或细胞学检查。

二对于漏诊、误诊的病例要组织全科进行病例讨论，由不同专业组医师深入分析，总结经验、吸取教训。

三明确分工，专人负责登记疑难病例，定期安排医师进行手术或临床随访，定期统计影像诊断的正确率。

随访做为住院医师年底考核内容之一。

四每月（最后周四）对随访的病例进行综合分析。

诊断符合率要求达到90%以上。

五对随访中有价值病例刻盘或硬盘中集中归类，做好资料积累并保存。

　　心导管造影室制度

　　本室负责完成心脏导管，各类心血管造影检查及心血管介入治疗工作，并根据需要配合有关科室完成心内起搏器安置及心脏电生理检查等。