血透室医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准.docx

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血透室医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准

医疗质量管理与持续改进方案

及质量考核标准

血透室

一、质量管理相关目标及相关评价指标

（一）质量管理相关目标

1.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。

2.有质量管理制度落实措施保障安全。

3.严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。

4.血液透析机与水处理设备符合要求。

5.透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

（二）相关评价指标

（三）血透室质量考核标准

质量考核内容及标准

评分方法

质量管理相关目标

布局是否合理；1.

分；2布局不合理每处扣

2.设施设备是否适用

5分；设施设备不适用，每件扣

是否建立质量管理制度3.

5分；未建立制度扣

制度是否落实。

10分；制度未落实扣

5.是否制定医院感染管理制度与程序；程序执行是否到位；

分；5分；程序执行不到位扣10未建立制度和预案扣

6.是否有有完整的监测记录与应急管理预案；

分；无完整的监测记录，每次扣10

7.监测结果不符合要求、有无整改意见。

分；分，无整改意见扣10监测结果不符合要求每次扣10

血液透析机与水处理设备是否符合要求。

5分；设备不符合要求每处扣

9.透析液的配制是否符合要求；

5分；透析液配制不符合要求，每次扣

透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测是否达标。

10.

透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测未达标，每项次分；扣10

医疗服务安全和指令性任务

1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。

10分；少开展一次扣

2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。

20未及时报告和处理扣分；

认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公3.益性活动。

分；未完成政府指令性及卫生支农任务扣20

科室质量管理小组职责

医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂1.管理能力在很大程度上决定着科室的技术系统。

科主任的技术水平、作为一般业务行政职能部门是没有能除同行专家评审，的质量水平。

力直接控制质量形成的全过程。

环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。

科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项2.检查等与质量管理有关的规章并结合本科室的质量教育、规章制度，制度执行情况，发现问题，及时纠正。

科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分3.并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理析研究和总结，工作。

科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。

35%

年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的

科室医院感染管理小组职责

对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和1.指导；

对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提2.出控制措施并指导实施；对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员3.会或者医疗机构负责人报告；对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等4.工作提供指导；对传染病的医院感染控制工作提供指导；5.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；6.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、7.组织有关部门进行处理；

对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；8.参与抗菌药物临床应用的管理工作；9.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；10.

50%。

科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担15%年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的

11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

12.

％相关指标：

患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90

5分每月对医护人员及病人分别进行调查，满意度每下降1%扣

二、核心制度及其他重要制度

质量考核内容及标准

评分方法

核心制度

（一）首诊负责制

1.是否推诿病人

分；推诿病人扣30

2.危重病人是否派专人护送

30分；危重病人未派专人护送扣

执行是否到位3.

30执行不到位，每次扣分；

4.是否书写门诊病历

10未书写门诊病历扣分；

（二）三级医师查房制度

是否及时查房1.

分，副主任医师以上未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师5

扣10分；

2.查房是否规范

分查房不规范扣3

3.疑难、危重患者住院期间是否有科主任（外出时为科副主任或副主任医师以上的医师）查房记录

分无科主任（外出时为科副主任或副主任医师以上的医师）查房记录扣10

（三）疑难病例讨论制度

1.是否进行疑难病例讨论

分未进行疑难病例讨论扣20

是否及时进行疑难病例讨论2.

10分未及时进行疑难病例讨论扣

疑难病例讨论内容是否规范3.

5疑难病例讨论内容不规范每项扣分

4.讨论记录本记录的内容与病历是否一致

5讨论记录本记录的内容与病历不一致扣分

（四）会诊制度

1.是否私自外出会诊

50发现私自外出会诊扣分

是否按规定带回会诊邀请单和会诊费2.

5未按规定带回会诊邀请单和会诊费扣分

院内会诊是否按规定时限到位3.

分院内会诊未按规定时限到位扣5

记录内容是否规范4.

记录内容不规范扣3分

5.邀请外院专家会诊是否覆行相关手续

邀请外院专家会诊未覆行相关手续扣10分

（五）危重患者抢救制度

1.抢救是否规范

分，造成后果另行处理抢救不规范扣10

危重病人抢救登记本是否有漏登或有登记病历中未记录2.

3分危重病人抢救登记本漏登或有登记病历中未记录，每项扣

3.病危通知书是否上交临管部

分病危通知书未上交临管部每例扣3

4.病危通知书内容不规范或未书写

102病危通知书内容不规范扣分，一次未书写扣分

（六）手术分级制度

内容略。

项不符合要求扣每10分

（七）术前讨论制度

1.术前是否进行讨论

20术前未进行讨论扣分

2.术前讨论内容是否规范

5内容不规范扣分

（八）死亡病例讨论制度

是否进行死亡病例讨论1.

分未讨论扣20

是否按规定时间讨论2.

5天扣1每延迟分

讨论内容是否规范3.

内容不规范每处扣3分

（九）分级护理制度

1.是否按要求分级

分未按要求分级扣5

分级与病情是否相符2.

3分分级与病情不符扣

（十）查对制度

执行是否到位

5行不到位每次扣分，造成后果的按相关条例另作处理。

执

（十一）病历书写基本规范与管理制度

1.病历甲级率≥90%

分，每发现一份丙级病历扣50分。

20每发现一份乙级病历扣

2.是否及时书写首次病程记录、入院记录、手术记录、抢救记录

3分每发现一例不及时扣10分，记录不规范每处扣

病程记录是否及时书写与整改3.

分；病程记录未及时书写与整改，每次扣5

4.出院小结与病程记录内容是否规范

分。

出院小结与病程记录内容每处不规范扣1

病历中是否有粘、贴、涂改情况5.

病历中发现粘、贴、涂改，属重大缺陷，按乙级病历处罚。

是否及时完成常规检查和必做检查的（拒检应有患方签字）6.

5分。

未及时完成常规检查和必做检查的（拒检应有患方签字），每次扣

％。

100%，门诊处方合格率≥95合格率门诊病历、门诊日7.誌

5分。

每发现一份不合格扣

100%8.各种检查申请单合格率。

3每发现一份不合格扣分。

出院病历及时归档率100%。

。

10分（每周二前归档，上周五出院以前病历）每推迟一天扣

是否知晓病历复印程序10.

2病历复印程序（含客观病历）知晓知识考核：

不知晓每人扣分。

11.拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动要求出、转院等，是否有患者（近亲属）意见及签名

拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动要求出、转院等，缺患者（近分。

亲属）意见及签名，发现一次扣10

（十二）交接班制度

是否执行到位，是否执行双签字

一次不到位扣5分；未执行双签字扣2分

----见临床用血项（十三）临床用血审核制度

其他重要制度

（一）随诊制度

1.是否执行到位

分；执行不到位扣10

是否有虚假行为2.

20有虚假行为扣分。

（二）知情同意制度

1.实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知等是否签署知情同意书

危重病情告知等每发现一次未实施手术、麻醉、有创操作、输血及血制品、

10签署知情同意书扣分

、介入及内窥镜等高额项目检查，使用高值医用2.实行CT、MRI，是否履行告知手续耗材以及自费或高价药（最小包装>100元）

3分未履行告知手续每次扣

知情同意手续是否规范及完整3.

2分。

知情同意手续不规范、不完整每处扣

三、临床合理用药

质量考核内容及标准

评分方法

贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理《麻醉药品临床应用指导原则》办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。

每年至少进次医护人员合理用药培训。

行2

分；违反有关法律法规和规范，每次扣20分。

每少于一次培训扣10

健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。

提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。

分；每一环节不到位扣5

加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。

5分；每一环节不到位扣

加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。

10分；每一环节不到位扣

对抗菌药物，消化药物、心血管药物、营养药物、抗肿瘤药物及生物制品等前十位用药量，实施排名并监控，及时进行超常预警并定期公布

分；未进行及时整改扣5分；10排名前十位，每人次扣

按照安全、有效、经济的原则选择用药，做到用药适应症明确，无明显的药物配伍禁忌，无重复用药情况发生，合理用药合格率≥95%（着重对抗菌药物、消化道药物、抗肿瘤药物、心血管药物、营养药物和生物制品进；；药品收入比例不超过本院总收入的行评价）45%

归档病份，（运行病历10抽查的1.100张处方和20份住院病历分；1%，低于扣5历10份）5无分析评估报告扣分；2.51%3.药占比每超扣分；

执行《抗菌药物临床应用指导原则》及《江西省抗菌药物分线使用及分级管理办法（试行）》，合理使用抗菌药物并对抗菌药物进行评价；建立抗菌药物监测网，抗菌药物占药品消耗比例≤25%；

看围手术期预防性使用抗菌药10份Ｉ类切口的手术病历；1.抽查10分；物合理性情况，不合要求每例扣看治疗性使用抗菌药物合理性情20份，2.抽查内科病历归档病历10分；况，不合要求每例扣分；，25%超过标准扣203.看抗菌药物占药品消耗比例是否超过

住院病人使用抗菌药物须规范进行病原微生物检测及药敏试验；

分；未进行病原微生物检测及药敏试验每例扣5

病原微生物检测及药敏试验送检率≥60%；

；送检率不达标扣分。

执行麻醉药品和精神药品管理规定；

分；未按规定执行每次扣5

名以上专职临床药师（乙开展以合理用药为核心的临床药学工作，配备4等医院3名以上），建立临床药师制并履行职责，落实临床药师培训工作计划；

人未培训扣分；51无工作记录扣5分，无临床药师培训计划扣5分；

ADR工作小组并有工作记录，落实药物不良反应监测报告制度并按成立要求报告ADR例数。

分，10无报告登记记录和监测记录各扣

设立“药学咨询窗口”，并有咨询工作记录；每年至少编写发布《药讯》四期；

分；未设立药学咨询窗口扣51.5分；2.有无咨询记录扣分；103.每少一期扣

种；开展药物生物），监测的药物不少于5TDM开展治疗药物浓度监测（利用度、药动学和药效学研究；

10分；1.未按规定要求进行监测扣分。

102.未开展每项扣

四、临床用血

质量考核内容及标准

评分方法

1.严格掌握输血指征；

20分；无输血指征者，每次扣

2.签订输血治疗同意书100%；

分。

分，填写不规范扣每次输血未签订知情同意书，每次扣205

（主3.输血前完善相关检查项目；规范填写输血申请单，履行审批治以上医师审核，大量用血医务科是否审核）手续。

分；未规范填写输血申请单，未履行审20无故未行输血前检查者，每次扣10分。

批手续，每缺一项扣

4.严格遵守取血制度；输血前严格进行双人核对；输血完毕后将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请单上。

分；输血前未进行双人核对，每输血科取血时取血者与发血者未核对扣20分；输血完毕后将血袋条形码贴交叉单或不需交叉配血申请违规一次扣20分。

5单上，每违规一次扣

5.输血记录准确及时。

5分；输血记录不规范每次扣

6.严格执行输血袋回收制度。

分。

小时内未及时交回输血科每次扣输血袋在245

。

成份输血率≥7.90%

分；扣10每下降1%

8.规范开展输血注不良反应检测、登记、报告和调查处理。

20例未调查处理扣分；1分，输血不良反应未及时报告到输血科扣10发现

五、医院感染管理

质量考核内容及标准

评分方法

1.是否根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度；

分；分；制度未落实每项扣10未根据本科实际情况制定相关制度扣5

2.是否根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系；

5分；1.科室未建立感染管理小组扣。

院感小组成员承担50%2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，15%

年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的

3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明确；

分；分；责任一处未落实扣55未建立目标管理责任制扣

4.医院的建筑布局、设施是否合理；

分；设施布局不合理扣5

5.工作流程是否符合医院感染控制要求。

5分；工作流程不符合要求每项扣

6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度；

分；5未建立制度扣

是否按规定报告；7.

分例扣5分；漏报110未按规定时限报告每例扣

8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥

分；未制定制度扣5

镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等

9.是否存在违反规范的情况。

分违反规范每次扣5

10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位10%

感染、透析相关感染等。

上述医院感染率≤

；10分）1%扣2分（总计每超过

是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、11.职业暴露防护制度。

5分；无制度扣分；1项制度未落实扣10

12.是否存在违反手卫生规范的情况。

分；违反手卫生规范，每次扣5

13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核；

分；关证明未进行审核，每次扣20相

14.按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严格的清洗、消毒或者灭菌；并进行效果监测。

20分；重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，每件次扣

15.监测效果是否达标。

分；10监测效果不达标，每次扣

是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。

16.

5未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣分；

是否按检查结果选用抗菌药物；17.

10未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣分；

18.是否按规定进行耐药菌株监测

5分；按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣

是否建立员工职业安全制度；19.

10分；未建立员工职业安全制度扣5分；制度未落实扣

20.发生职业暴露是否及时报告

10分；发生职业暴露未报告扣