高速路绿化监表.docx

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高速路绿化监表

监表目录

1、监表01施工组织设计报审表……………………………………………001

2、监表02施工技术方案报审表……………………………………………002

3、监表03安全施工组织设计报审表…………………………………………003

4、监表04环保施工组织设计报审表…………………………………………004

5、监表05项目开工令……………………………………………005

6、监表06项目开工申请批复……………………………………………006

7、监表07工程变更令及附表……………………………………………007

8、监表08施工放样报验单…………………………………………008

9、监表09机械设备报验单……………………………………………009

10、监表10安全事故应急预案报审表…………………………………………010

11、监表11承包人申报表通用………………………………………011

12、监表12分项工程开工申请批复单…………………………………………012

13、监表13临时用地环境影响报告单…………………………………………013

14、监表14中间检验申请批复单…………………………………………014

15、监表15环境保护监理检验申请批复单……………………………………015

16、监表16分项工程检验申请批复单…………………………………………016

17、监表17分项工程中间交工证书………………………………………017

18、监表18交工报验单………………………………………………………018

19、监表19工程交工证书……………………………………………………019

20、监表20工程缺陷责任期终止证书………………………………………020

21、监表21进场建筑材料报验单……………………………………………021

22、监表22混凝土浇筑申请报告单…………………………………………022

23、监表23承包人每周工作计划……………………………………………023

24、监表24分包申请报告单…………………………………………………024

25、监表25索赔申请单………………………………………………………025

26、监表26索赔时间/金额审批表……………………………………………026

27、监表27监理指令…………………………………………………………027

28、监表28监理指令闭合处理单

（一）

（二）………………………………028

29、监表29工程暂时停工指令………………………………………………029

30、监表30复工申请单………………………………………………………030

31、监表31复工指令…………………………………………………………031

32、监表32工程质量事故处理报告单………………………………………032

33、监表33工地会议纪要……………………………………………………033

34、监表34会议签到表………………………………………………………034

35、监表35监理月报…………………………………………………………035

36、监表38监理日志…………………………………………………………036

37、监表37旁站记录…………………………………………………………037

38、监表38巡视记录…………………………………………………………038

39、监表39监理工程师工作计划……………………………………………039

40、监表40监理机构工作计划………………………………………………040

41、监表43取（弃）土场整治恢复报告单…………………………………041

42、监表44安全监理日志……………………………………………………042

43、监表43安全会议纪要……………………………………………………043

44、监表44安全监理指令………………………………………………………044

45、监表47大型、特种机械设备核验单………………………………………045

46、监表46安全生产人员资格报审表…………………………………………046

47、监表47文明施工组织设计（方案）报审表………………………………047

48、监表48安全技术培训报审表……………………………………………048

49、监表49分项工程旁站、关键工序一览表…………………………………049

遂资眉高速公路遂宁至资阳段项目

施工组织设计报审单

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表1

致驻地监理工程师：

现报上工程的实施性施工组织设计，请予审查和批准。

附件：

1、施工进度计划，CPM网络图/条形图

2、详细施工方法、顺序、时间

3、材料、设备、人员进场计划，资源的安排

4、资金计划

5、项目管理组织机构设置及人员分工

6、施工安排和方法总说明

7、质量控制方法、手段

8、重点工程施工措施

9、质量、安全、环保等保证体系

承包人：

年月日

驻地办审查意见：

经审核，该《施工组织设计》中施工技术方案可行，工期安排合理，施工管理组织机构设置及人员分工明确，施工保证措施得力，进场人员、设备满足施工要求。

驻地监理工程师：

日期：

年月日

总监办工程师审定意见：

同意按此施工组织设计控制、指导施工，实施过程中应根据实际偏差，及时调整施工计划，确保质量、工期。

总监理工程师：

日期：

年月日

遂资眉高速公路遂宁至资阳段项目

施工技术方案报审单

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表2

工程名称及工程部位

设计图名称

桩号

图号

致监理工程师：

现报上工程的技术、工艺方案、方案详细说明见附件，请予审查及批准。

附件：

技术、施工方案说明及图表

技术负责人（总工）签字

年　　　月日

承包人（项目经理）签字

年　　　月日

驻地办专业监理工程师初审意见：

该技术方案可行，符合规范要求，施工中应严格按上报方案控制施工。

签名：

年　　　月日

驻地监理工程师审查意见：

同意执行该施工技术方案。

签名：

年　　　月日

总监理工程师审定结论：

（专项、特殊方案由总监审批）

签名：

年　　　月日

遂资眉高速公路遂宁至资阳段项目

安全施工组织设计（方案）报审表

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表3

致监理工程师：

我部已根据施工承包合同文件的有关规定完成了工程的安全施工组织设计（方案）的编制，请予以审查。

附件：

安全施工组织设计（方案）

技术负责人（总工）签字

日期

年月日

专职安全管理负责人签字

日期

年月日

承包人（项目经理）签字

日期

年月日

专业监理工程师审查意见：

该安全施工组织设计（方案）符合合同要求。

签名：

日期：

年月日

安全负责人审查意见：

该安全施工组织设计（方案）符合《公路工程安全施工技术规程》的要求。

签名：

日期：

年月日

驻地监理工程师审批意见：

同意执行该安全施工组织设计（方案）。

签名：

日期：

年月日

总监办安全专业监理工程师审核意见：

签名：

日期：

年月日

总监理工程师审批结论：

签名：

日期：

年月日

备注：

本表主送安全专业监理工程师。

总体安全施工组织设计必须报总监办审批，经批准后承包人、驻地办和总监办各存一份。

一般安全施工方案报驻地办审批即可。

遂资眉高速公路遂宁至资阳段项目

环保施工组织设计（方案）报审表

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表4

致监理工程师：

我部已根据施工承包合同文件的有关规定完成了工程的环保施工组织设计（方案）的编制，请予以审查。

附件：

安全施工组织设计（方案）

技术负责人（总工）签字

日期

年月日

承包人（项目经理）签字

日期

年月日

专业监理工程师审查意见：

该环保施工设计（方案）符合合同文件的要求。

签名：

日期：

年月日

驻地监理工程师审批意见：

同意执行该环保施工组织设计（方案）。

签名：

日期：

年月日

总监办环保专业监理工程师审核意见：

签名：

日期：

年月日

总监理工程师审批结论：

签名：

日期：

年月日

备注：

本表主送环保专业监理工程师。

总体环保施工组织设计必须报总监办审批，经批准后承包人、驻地办和总监办各存一份。

一般环保施工方案报驻地办审批即可。

遂资眉高速公路遂宁至资阳段项目

项目开工令

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表5

项目名称

合同号

合同签订

日期

要求开工

日期

工期起算

日期

合同工期

按合同规定，，兹命令合同段项目经理部按上述要求正式开工，请按合同规定精心组织施工。

　　　　四川省亚通公路工程监理所遂资高速公路总监办（公章）

总监理工程师：

年月日

遂资眉高速公路遂宁至资阳段项目

项目开工申请单

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表6

计划开工日期

年月日

计划竣工日期

年月日

致总监理工程师：

根据合同要求，我们已经做好　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　工程开工前的一切准备工作，现申请本项目正式开工，请予批准。

附件：

1、总体施工组织设计（含工程进度计划）（另册）

2、施工组织机构的建立，质检体系、安全体系的建立和劳动力安排，材料、机械及检测仪器设备进场情况，水电供应，临时设施的修建，施工方案的准备情况等相关资料。

承包人签名

　年月日

驻

地

办

意

见

专业监理工程师

材料试验监理工程师

测量专业监理工程师

安全/环保监理工程师

技术方案可行，人员、设备到位，具备开工条件。

签名：

年月日

材料和标准试验满足工程开工需要。

签名：

年月日

控制测量结果满足规范要求。

签名：

年月日

安全/环保方案符合合同的要求。

签名：

年月日

驻地监理工程师：

具备开工条件，建议总监签发开工令。

签名：

年月日

遂资眉高速公路遂宁至资阳段项目

施工放样报验单

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表8

致测量监理工程师：

根据合同要求，业已完成施工放样工作，清单如下，

请予查验。

承包人签名

年　月　日

桩号或位置

工程或部位名称

放　样　　内　　容

备注

附件资料：

1、测量及放样资料

2、导线点、水准点调整情况及一览表

3、控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图

监理员意见：

测量结果符合设计及规范要求，

签名：

年月日

测量专业监理工程师意见：

同意用于施工控制。

签名：

年月日

遂资眉高速公路遂宁至资阳段项目

机械设备报验单

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表9

致监理工程师：

下列机械设备已按合同规定进场，请查验签证，准予使用。

承包人签字：

日期：

年月日

设备名称

规格型号

数量

进场日期

技术状况

拟用何处

备注

监理工程师审查结论：

1、设备满足施工质量、安全、环保、进度要求：

（准予使用）

2、设备满足施工质量、安全、环保、进度要求：

（由项目经理部更换后再报的设备）

3、数量或能力不足的设备：

（由项目经理部补充的设备）

监理员签名

日期

年月日

专业监理工程师签名

日期

年月日

遂资眉高速公路遂宁至资阳段项目

安全事故应急预案报审表

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表10

致监理工程师：

我部已制定的安全事故应急预案，请予以审查。

附件：

1、XXXX安全事故应急预案及附件。

专职安全员签字

日期

年月日

承包人（项目经理）签字

日期

年月日

专业监理工程师审查意见：

该安全应急预案符合合同的要求。

签名：

日期：

年月日

安全负责人审查意见：

该安全应急预案符合《公路工程安全施工技术规程》的要求。

签名：

日期：

年月日

驻地监理工程师审批意见：

该安全应急预案可行。

签名：

日期：

年月日

总监办安全专业监理工程师审核意见：

签名：

日期：

年月日

总监理工程师审批结论：

签名：

日期：

年月日

遂资眉高速公路遂宁至资阳段项目

承包人申报表（通用）

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表11

致驻地办：

事由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申报内容：

承包人：

　　　　　　　　　　　年　　月　　日

附件：

驻地办意见：

驻地监理工程师：

　　　　　　　　　　年　　月　　日

总监办意见：

总监理工程师：

　　　　　　　　　　　年　　月　　日

业主意见：

业主代表：

　　　　　　　　　　　年　　月　　日

附注：

本表适用于没有专用表格，根据合同规定和监理要求又必须书面向驻地监理工程师、业主提出的申请、报审、请示、申报和报告以及需要驻地办、总监办审查签报的事项等。

遂资眉高速公路遂宁至资阳段项目

分部/分项工程开工申请批复单

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表12

工　程　名称

桩　　号

建议开工日期

年月日

计划完工日期

年月日

此项工程负责人姓名

附件：

1、分部（项）施工技术方案（可另册）；

2、施工放样报验表；

3、原材料、标准试验报告，包括部分半成品材料出厂合格证明；（根据具体工程确定相应资料）

4、开工项目施工图纸（可另册）。

承包人签名

　年月日

监理员意见：

签名：

　年月日

专业监理工程师

材料试验专业监理工程师

测量专业监理工程师

安全/环保监理工程师

技术方案可行，人员、设备到位，具备开工条件。

签名：

年月日

材料和标准试验满足工程开工需要。

签名：

年月日

控制测量结果满足规范要求。

签名：

年月日

安全/环保方案符合合同的要求。

签名：

年月日

驻地监理工程师意见：

具备开工条件，同意开工。

签名：

年月日

遂资眉高速公路遂宁至资阳段项目

临时用地环境影响报告单

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表13

致（驻地办）

我部今上报关于临时用地对环境影响的报告，请予审核。

施工单位：

项目经理：

日期：

临时用地位置

用途

面积

使用期限

周边自然环境

周边敏感点

恢复目标和计划进度

类别

最小距离

类别

最小距离

附件：

1、使用前的原地形、地貌、植被状况的影像及文字资料；

2、对周边环境的影响和采取的环保措施

3、临时用地使用手续复印件

驻地办专业监理工程师意见：

签名：

日期：

年月日

驻地监理工程师意见：

签名：

日期：

年月日

遂资眉高速公路遂宁至资阳段项目

中间检验申请批复单

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表14

工程项目

工程地点及桩号

具体部位

检验内容

要求到现场检验时间

年月日时

承包人递交时间和签名

年月日

监理员收到时间和签名

年月日

监理员意见：

自检资料齐全，符合《路基施技术规范》（与该分项工程相对应的规范）的要求。

签名：

年月日

专业监理工程师

自检质量证明附件

同意检验。

签名

年月日

承包人收到日期和签名

年月日

遂资眉高速公路遂宁至资阳段项目

环境保护监理检验申请批复单

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表15

致（驻地办）

我部已按合同要求完成了工程，经自检环保合格，请予以检查和验收。

附件：

项目经理：

日期：

专业监理工程师审查意见：

签名：

日期：

年月日

驻地监理工程师审批结论：

签名：

日期：

年月日

遂资眉高速公路遂宁至资阳段项目

分项工程检验申请批复单

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表16

致（驻地办）：

我部已按照合同和规范完成下列分项工程：

，并经我部自检合格，报请查验。

附件：

《分项工程质量检验评定表》（自评），

《现场质量检验报告单》，

其他附件资料（包括材料试验报告、记录、测量、量测记录等）（填写时需注明附件详细名称）

承包人签名：

　年月日

监理员意见：

资料齐全。

签名：

　　　年月日

材料试验专业监理工程师意见：

该分项工程使用的材料符合设计、规范（具体的规范）的要求。

签名：

　　　年月日

测量专业监理工程师意见：

测量结果满足规范的要求。

签名：

　　　年月日

专业监理工程师意见：

该分项工程自检符合规范（具体的规范）的要求。

签名：

　　　年月日

驻地监理工程师意见：

同意对该分项工程进行检验。

签名：

　　　年月日

遂资眉高速公路遂宁至资阳段项目

分项工程中间交工证书

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

中间交工内容（桩号、项目划分、工程项目、工程数量）

施工单位签字

申请日期

监理接收人

接收日期

驻地办对施工单位分项工程中间交工申请的评述意见及其结论

经检验，该分项工程符合《公路工程质量检验评定标准》（JTGF80/1-2004）的要求，同意交工。

驻地监理工程师签字

日期

施工单位签字

日期

监表

17

附监表16《分项工程检验申请批复单》及其附件

遂资眉高速公路遂宁至资阳段项目

交工报验单

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表18

致：

现（工程项目名称）　已按合同要求基本完成，自检评定合格，监理评定合格，质监部门已进行质量检测。

特报请进行交工验收。

（下述未完工程将在缺陷责任期内完成）

上述工程中的缺陷及未完项目

项目名称

责任内容

完成日期

备注

附件：

交工报告、竣工图纸、自检资料

承包人签名

年月日

驻地监理工程师意见：

签名：

年月日

总监理工程师意见：

签名：

年月日

业主意见：

签名：

年月日

遂资眉高速公路遂宁至资阳段项目

工程交工证书

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　监表19

本证书包括的工程：

本证书未包括的工程：

检查人（单位）：

合同交接日期

年　　月　　日

实际交接日期

年　　月　　日

我们保证在缺陷责任期内按经批准的计划完成本证书附件所列的全部工作。

承包人签名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

设计代表意见：

签名：

年　　月　　日

总监理工程师意见：

签名：

　　年　　月　　日

项目法人意见：

签名：

　　年　　月　　日

遂资眉高速公路遂宁至资阳段项目

工程缺陷责任期终止证书

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　监表

20

本证书包括的工程：

检查人（单位）：

合同缺陷责任证明签发日期　　　年　　　月　　　日

实际缺陷责任证明签发日期　　　年　　　月　　　日

承包人意见：

签名：

　　　年　　　月　　　日

总监理工程师意见：

签名：

　　　　年　　月　　日

业主代表意见：

　签名：

　　　　　年　　　月　　　日

遂资眉高速公路遂宁至资阳段项目

进场材料报验单

承包单位：

合同号：

监理单位：

编号：

监表21

致（驻地办）：

　　下列材料经我项目经理部试验室自检，证明符合材料试验规程及本项目施工技术规范的要求，报请材料试验监理工程师验证，并准予进场。

附件：

1.产品的生产许可证、出厂合格证、信誉等级证书、类似工程使用证明等

2.材料出厂检验报告书

3.材料自检试验报告单

4.购销合同（或发票）

承包单位试验

室负责人签名

年　　月　　日

材料名称

材料来源、产地

规格/批号/出厂日期

用途

本批材料数量

施工单位的试验

试样来源

取样地点

试验日期

年月日

年月日

年月日

试验操作人

试验结果

预计进场时间