手术协议书.docx

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手术协议书

手术协议书

1、手术协议书

兹有犬（猫）主：

的犬（猫）

因患：

病需手术治疗，在手术治疗过程中会有下列意外出现，为避免不必要的纠纷，双方协议如下：

1、麻醉过敏引起意外死亡。

2、因无心脏监护仪和呼吸机，在麻醉手术过程中动物突然发生心脏骤停或呼吸衰竭引起死亡。

3、在术中因术部病变部位组织性质改变，引起的大失血和其它原因引起的意外死亡。

4、因病情复杂而遗留术后合并症和某种后遗症等。

5、术后动物苏醒，手术结束。

术后护理由主人自理。

因手术具有极大风险，如出现上述情况兽医院会及时采取积极的抢救措施，但仍不可避免动物有意外死亡情况。

因此，如出现以上的意外死亡情况属动物的正常死亡，动物医院不承担责任。

主人同意认同签字后方可进行手术治疗。

犬（猫）主：

兽医院（盖章）

年月日

2、拔牙手术协议书

我的牙齿xxx经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。

或我自己强烈要求拔除我的牙齿xxx。

医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。

医生已对我进行了仔细的检查。

就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。

这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、麻醉药、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。

我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：

1．炎症与恶性肿瘤：

急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后

2．心脏病

3．高血压：

高于180／100mmhg

4．血液病：

贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病

我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：

1．牙折断

2．牙槽骨折断

3．上颌结节折断

4．邻牙或对合牙折断或损伤

5．下颌骨折断

6．颞下颌关节脱位

7．牙根进入上颌窦

8．出血

9．牙龈损伤

10．下唇损伤

11．下颌管损伤

12．颏神经损伤

13．舌神经损伤

14．舌及口底损伤

15．上颌窦底穿孔

16．拔牙术后疼痛

17．拔牙术后感染

18．干槽症

19．颞下颌关节炎

20．张口受限

21．皮下气肿

同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。

可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。

医生已经告诉我：

对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。

我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。

我同意遵循医嘱要求：

1．所咬棉卷在30分钟后取出。

2．当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。

3．当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。

4．勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。

5．复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷敷，以减轻局部肿痛。

6．当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时来院检查。

7．术后可根据医嘱口服止疼止血药。

8．牙拔除术1-2个月后，应及时镶牙，以免引起邻牙或对合牙移位。

9．特殊情况与医生联系，医生电话：

xxx。

我同意按医嘱要求的做定期检查。

同时须交一些合理的检查费。

有了这些深刻而全面的了解，我要求xxx医生为我实施拔牙手术。

我同意所选择的麻醉类型。

我同意在24小时内或直到完全从麻醉药或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或从事其他易造成伤害的工作。

对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、x线和其他有关我的护理和治疗的调查，我均授权。

对于医生的建议，如符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修改。

我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。

因此，我进一步建议：

在我的治疗前或当中，我所问到的有关拔牙手术风险能得到更详细地说明。

拔牙手术程序和风险已由xxx医生向我解释。

病人（签字）：

xxx证人（签字）：

xxx

xxx年xx月xx日xxx年xx月xx日

签订地点：

xxx签订地点：

xxx

3、整形美容外科手术协议书

姓名：

性别：

年龄：

电话：

住址：

手术名称：

日期：

（一）由于各人审美观的不同，医师虽尽了最大努力，仍会不能满足各自的要求，也可能出现不理想及并发症，有时需要再次手术修整，患者应理解与认可。

（二）患者受术部位的肿胀恢复期，轻者1-3个月，重者半年以上。

同样，受术部位的瘢痕的增生与恢复也需要3个月或半年以上。

在此期间手术效果无可比性。

（三）精神异常、瘢痕体质等患者不宜手术，隐瞒病史而由此出现异常，术者概不负责。

（四）美容手术中应用的硅橡胶等组织代用品可能会出现排异反应，该情况医师与患者难以预测，是患者本人体质差异所致，与手术无关，患者应及时就医，不能以此无故纠缠。

（五）美容手术前后必须照像存档，医师有权做手术交流及资料刊用。

（六）该项手术的特殊说明：

（写明该手术可能发生的一切并发症）

（七）上述诸项条款及该手术的特殊说明，患者本人（包括家属）已仔细研究，其危险、及意外并发症已详知并认可，经慎重考虑，自愿接受该项手术并承担一定风险。

患者或家属签字：

医生签字：

4、动物麻醉、手术协议书

医方：

龙川动物医院联系电话：

xxx以下称为甲方患方：

宠物主人联系方式以下称为乙方。

宠物品种：

宠物名：

体重：

性别：

毛色：

年龄：

免疫情况：

以往病史：

由于乙方的宠物所患病症（系初诊结论），根据治疗需要，要进行手术治疗，根据乙方要求及甲方治疗过程需要，双方作如下约定：

一、由于该手术的复杂性、该宠物的病情的特殊性及宠物本身的生理结构的特殊性，手术过程存在风险，有可能造成宠物的死亡或伤残，甲方将不承担手术的风险。

二、术前，乙方应当真实地回答甲方就该宠物手术所需要的详细情况，如有不真实回答或隐瞒而造成手术失败的，则由乙方承担全部责任。

三、该手术预计需要各项医疗费人民币元，该款应当在术前付清。

四、甲方按正常医疗规范履行医生的职责。

五、由于该手术需要对宠物进行全麻，但由于全麻的复杂性及不稳定性，不能完全保证没有副作用，如过敏、伤残、死亡，故由此带来的风险，甲方不承担。

六、乙方应当积极配合甲方，在手术过程中保持安静。

七、如果最终手术费用结算大于预付金，则乙方应当及时付清，否则，甲方有留置该宠物5天。

如在五天后仍不能结清费用，则甲方将有权进行将该宠物进行转让、出售等处理。

八、如因宠物在手术过程中或术后，因大出血而导致死亡的，甲方不承担任何责任。

九、以上各项都有可能发生，但不是一定发生。

如果发生，对于您的狗狗或者猫咪可能引起死亡，但是考虑到疾病本身需要进行手术治疗（或者经主人要求对其进行相应的手术），所以不治疗对您的宠物的风险是相当大的。

因此，请您慎重考虑以上风险！

同意手术请您签字！

本协议双方签字后生效。

备注：

甲方乙方

年月日年月日

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