第五篇 泌尿系统疾病.docx

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第五篇泌尿系统疾病

第五篇泌尿系统疾病

一．名词解释

1.低血糖症：

是一组多种病因引起的以血浆葡萄糖浓度过低，临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的综合征。

一般以血浆葡萄糖浓度低于2.8mmol/L作为低血糖的标准。

2.糖尿病黎明现象：

即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，近于黎明短时间内出现高血糖，可能由于清晨皮质醇、生长激素等胰岛素拮抗素激素分泌增多所致。

3.糖尿病：

是一组以慢性血葡萄糖水平增高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。

4.Somogyi现象：

即在夜间曾有低血糖，在睡眠中未被察觉，但导致体内胰岛素拮抗素激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖。

5.慢性肾脏病：

各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍（肾脏损伤病史＞3个月），包括GFR正常和不正常的病理损伤、血液或尿液成分异常，及影像学检查异常，或不明原因的GFR下降（GFR＜60ml/min）超过3个月，称为慢性肾脏病。

6.急性肾衰竭（ARF）：

是由各种原因引起的肾功能在短时间内突然下降而出现的氮质废物滞留和尿量减少综合征。

7.尿路感染：

简称尿感，是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的尿路感染性疾病。

8.急性肾小球肾炎：

简称急性肾炎（AGN），是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。

其特点为急性起病，患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性氮质血症。

9.急进性肾小球肾炎：

（RPGN）是以急性肾炎综合征、肾功能急剧恶化、多在早期出现少尿性急性肾衰竭为临床特征，病理类型为新月体性肾小球肾炎的一组疾病。

【简答题】

1．肾小球基底膜的构成和作用是什么?

肾小球基底膜是由肾小球上皮细胞和内皮细胞产生的细胞外基质构成．由Ⅳ型胶原形成

GBM基本构架，其间充填着各种物质包括层连蛋白、纤连蛋白、巢蛋白、硫酸类肝素蛋白聚糖等，前三者的主要功能是将细胞粘附于基底膜上，由后者形成阴离子电荷选择屏障。

它在维持正常肾小球结构、固定邻近细胞及构成滤过屏障上起着重要作用。

肾小球滤过膜除具有大小选择性能限制大分子物质通过外，还具有电荷选择性限制带阴电荷物质滤过。

2．何谓肾小球滤过滤?

其影响因素有哪些?

肾小球滤过率是指肾脏在单位时间内清除血浆中某一物质的能力。

通常以清除率测定肾小球滤过率，推算出肾脏每分钟能清除多少毫升血浆中的该物质，并以体表面积矫正。

肾小球滤过率主要取决于肾小球内毛细血管和肾小囊中静水压、胶体渗透压、以及滤过膜的面积和毛细血管超滤分数（后二者总称为滤过系数）等因素。

3．蛋白尿的定义和发生蛋白尿的原因有哪些?

每日尿蛋白量持续超过150mg或尿蛋白／肌酐比率>200mg／g称为蛋白尿。

蛋白尿的原

因一般有四类：

①功能性蛋白尿：

因高热，剧烈运动，急性疾病，直立体位而发生的蛋白尿。

直立性蛋白尿常见于青春发育期青少年，于直立和脊柱前凸姿势时出现蛋白尿．卧位时蛋白尿消失，一般<1g／d。

②肾小球性蛋白尿：

主要由于肾小球基底膜异常，少数是由于肾小球毛细血管压的改变引起。

又分为选择性蛋白尿，即病变较轻，仅有白蛋白滤过增多，和非选择性蛋白尿，即病变较重，使滤过膜孔异常增大或肾小球毛细血管壁严重破坏，使血管中各种分子量蛋白质无选择性地滤出。

③肾小管性蛋白尿：

由于近端肾小管对正常滤过的蛋白质重吸收缺陷．导致小分子蛋白质如β2徽球蛋白、溶菌酶等从尿中排出，见于肾小管一间质病或各种重金属中毒时，尿蛋白总量一般不超过2g／d。

④溢出性蛋白尿：

由于血中低分子量的异常蛋白（如多发性骨髓瘤轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等）增多，经肾小球滤过而又未能被肾小管全部重吸收所致。

4．肾炎综合征的定义与分类。

肾炎综合征是以蛋白尿、血尿及高血压为特点的综合征。

按病程及肾功能改变，可分为急性肾炎综合征（指急性起病．病程不足一年者），急进性肾炎综合征（指肾功能急性进行性恶化，于数月内发展为少尿或无尿的肾衰竭者）和慢性肾炎综合征（指病程迁延一年以上）三种。

5．肾脏疾病的防治原则是什么?

肾脏疾病的治疗原则包括去除诱因，一般治疗和对症治疗，抑制免疫及炎症反应，降

压治疗，防治并发症，延缓肾脏疾病进展和肾脏替代治疗（腹膜透析、血液透析和肾移植）。

应依据肾脏疾病的病因，发病机制，病变部位，病理诊断和功能诊断的不同，选择不同的治疗方案。

6．何谓蛋白尿?

其发生机制是什么?

当尿蛋白超过150mg／d时为蛋白尿。

若尿蛋白量大于3．5g／d．则称为大量蛋白尿。

肾小球滤过膜由肾小球毛细血管内皮细胞、基底膜和脏层上皮细胞所构成，滤过膜屏障作用包括：

①分子屏障；②电荷屏障。

上述任一屏障的损伤均可引起蛋白尿。

7．何谓血尿?

临床上如何分型和鉴别其来源?

离心后尿沉渣镜检每高倍视野红细胞超过3个为血尿．1L尿含lml血即呈现肉眼血尿。

血尿来源的区分：

①新鲜尿沉渣相差显徽镜检查：

变形红细胞血尿为肾小球源性，均一形态正常红细胞尿为非肾小球源性。

②尿红细胞容积分布曲线：

肾小球源性血尿呈非对称曲线，其峰值红细胞容积小于静脉红细胞分布曲线的红细胞容积峰值；非肾小球源性血尿呈对称曲线，其峰值的红细胞容积大于静脉红细胞分布曲线的红细胞容积峰值；混合性血尿同时具备以上两种曲线特征，呈双峰。

8．肾性高血压的发生机制是什么?

肾性高血压的发生机制为：

①钠、水潴留引起容量依赖性高血压，占多数；②肾素分泌

增多引起肾素依赖性高血压，占少数；③肾实质损害后肾内降压物质分泌减少：

肾内激肽释放酶一激肽生成减少，前列腺素生成减少。

9．肾小球滤过膜及其滤过屏障的构成和作用，受损时的表现。

小球滤过膜由肾小球毛细血管内皮细胞、基底膜和脏层上皮细胞所构成，滤过膜屏障作用包括：

①分子屏障；②电荷屏障。

上述任一屏障的损伤均可引起蛋白尿．微小病变型肾病患者大量蛋白尿主要为电荷屏障损伤所致；当分子屏障被破坏时，尿中有除白蛋白以外更大分子的血浆蛋白，如免疫球蛋白、C3和a巨球蛋白等，提示肾小球滤过膜严重的损伤。

10.原发性肾小球病的临床分型有哪些?

原发性肾小球病的临床分型：

急性肾小球肾炎，急进性肾小球肾炎，慢性肾小球肾炎，隐匿性肾小球肾炎[又称无症状性血尿或（和）蛋白尿]和肾病综合征。

11.体液免疫反应和细胞免疫反应在肾小球病发病机制中的作用。

多数肾小球肾炎是免疫介导性炎症疾病。

免疫机制是肾小球病的始发机制，在此基础上炎症介质（如补体、白细胞介素、活性氧等）参与下，最后导致肾小球损伤和产生临床症状。

体液免疫主要指循环免疫复合物沉积和原位免疫复合物形成所致的肾小球免疫复合物持续存在或继续沉积和形成，或机体针对肾小球内免疫复合物中免疫球蛋白产生自身抗体，则可导致肾小球病变持续和进展。

细胞免疫在某些类型肾炎发病机制中起重要作用。

12.有哪些炎症细胞和介质参与肾小球病的发病机制，它们的作用是什么?

炎症细胞主要包括单核巨噬细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及血小扳等。

炎症细胞可产生多种炎症介质，造成肾小球炎症病变。

炎症介质包括补体、凝血纤溶因子、血管活性胺、白细胞三烯、激肽、生物活性酯、酶、细胞粘附分子、活性氧、活性氮等炎症介质在肾小球损伤中具重要作用。

始发的免疫反应需引炎症反应，才能导致肾小球损伤欲其临床症状。

13．急性肾小球肾炎的特点和常见的病因是什么？

急性肾小球肾炎是以急性肾炎综合征为上要临床表现的一组疾病。

其特点为急性起病，

患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性氮质血症。

常因β-溶血性链球菌“致肾炎菌株’’（常见为A组l2型等）感染所致，常见于上呼吸道感染、猩红热、皮肤感染等链球菌感染后。

14．急性肾小球肾炎的主要临床表现有哪些？

急性肾炎多见于儿童，通常于前驱感染后1一3周起病，主要表现为水肿、尿量减少、

血尿、可伴有轻中度蛋白尿、高血压、一过性肾功能异常、免疫学检查异常（起病初期血清C3及总补体下降，8周内渐恢复正常）。

15．如何临床诊断急性肾小球肾炎?

在链球菌感染后l～3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压．甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现．伴血清C3下降．病情于发病8周内逐渐减轻到完全恢复正常者．即可临床诊断为急性肾炎。

16．急性肾小球肾炎应与哪些疾病鉴别？

急性肾小球肾炎应．与下列疾病鉴别：

①以急性肾炎综合征起病的其它肾小球病：

其他病原体（细菌、病毒及寄生虫等）感染后急性肾炎在感染极期或感染后3～5天发病，临床表现多较轻．一般不伴血清补体降低，少有水肿和高血压，肾功能一般正常，临床过程自限；系膜毛细血管性肾小球肾炎常表现为急件肾炎综合征伴肾病综合征．病变持续无自愈倾向．50％～70％，患者有持续性低补体血症，8周内不恢复；系膜增生性肾小球肾炎（IgA肾病及非Ig八系膜增生性肾小球肾炎）如有前驱感染则可呈现急性肾炎综合征．患者血清C3一般正常．病情无自愈倾向。

IgA肾病的潜伙期短．可在感染．后数小时至数日内血现肉眼血尿，血尿可反复发作．部分患者血清lgA升高。

②急进性肾小球肾炎的表现除急性肾炎综合征外．多早期出现少尿、无尿、肾功能急剧恶化为特征。

重症急性肾炎早现急性肾衰竭者与该病相鉴别困难时．应及时作肾活检以明确诊断。

③全身系统性疾病肾受累：

如系统性红斑狼疮肾炎和过敏性紫癜肾炎等可呈现急性肾炎综合征．但伴有其他系统受累的典型临床表现和实验室检查，可资鉴别。

当临床诊断困难时，需考虑进行肾活检以明确诊断、指导治疗。

17．急性肾小球肾炎的治疗原则与措施是什么?

急性肾小球肾炎的治疗以休息及对疗治疗为主．不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物，包

括①：

一般治疗：

急性期应卧床休息．待肉眼血尿消失、水肿消退及血压恢复正常后逐步增加活动量．应予低盐〈3g/d）饮食．明显少尿的急性肾衰竭者需限制液体入量；②治疗感染灶；③对症治疗如利尿消肿、降血压．预防心脑合并症的发生；④有急性肾衰竭且有透析指征时应及时给予透析治疗以帮助患者度过急性期；⑤中医药治疗。

18．急进性肾炎的临床和病理特点是什么?

急进性肾小球肾炎是以急性肾炎综合征（起病急，血尿、蛋白尿、尿少、浮肿、高血压）、

肾功能急剧恶化、多早期出现少尿的急性肾衰竭为临床特征，病理类型为新月体肾小球肾炎的一组疾病。

患者常伴有中度贫血。

Ⅱ型患者常伴肾病综合征，Ⅲ型患者常有不明原因的发热、乏力、关节痛或咯血等系统性血管炎的表现，I型抗肾小球基底膜（GBM）抗体阳性、Ⅲ型抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性。

19．急进性肾炎主要有哪些分型？

急进性肾炎根据免疫病理分为3型：

①Ⅰ型又称抗肾小球基底膜型肾小球肾炎，由于抗

肾小球基底膜抗体与肾小球基底膜（GBM）抗原相结合激活补体而致病。

②Ⅱ型又称免疫复合物型，因肾小球内循环免疫复合物的沉积或原位免疫复合物形成．激活补体而致病，③Ⅲ型为非免疫复合物型．大部分为肾微血管炎（原发性小血管炎肾损害）．患者血清抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）常呈阳性。

20．急进性肾炎的治疗原则和强化治疗的主要措施是什么?

急进性肾炎的治疗原则是在早期作出病因诊断和免疫病理分型的基础上尽快进行强化治疗以及针对肾病变后果（如钠水潴留、高血压、尿毒症及感染等）的对症治疗两方面，凡急性肾衰竭已达透析指征者应及时透析．强化治疗的措施包括：

①强化血浆置换疗法：

每次置换血浆2～4L，每日或隔日1次．直到血清抗体（如抗GBM抗体、ANCA）或免疫复合物转阴、病情好转，一般需置换约6－10次左右。

该疗法需配合糖皮质激素：

[口服泼尼松1mg/（kg·d），2一3月后逐渐减量]及细胞毒药物．[环磷酰胺2～3mg／（kg·d）口服．累积量不超过8g]治疗。

适用于各型但主要适用于I型、②甲泼尼龙冲击伴环磷酰胺治疗：

主要适用于Ⅱ、Ⅲ型，Ⅰ型疗效较差。

21．慢性肾小球肾炎的临床表现有哪些?

慢性肾小球肾炎以青中年男性多见。

多数起病缓慢、隐袭。

临床表现呈多样性，以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本表现．可有不同程度肾功能减退．病情时轻时重、迁延．渐进性发展为慢性肾衰竭。

实验室检查多为轻度尿异常．尿蛋白常在I～3g／d，尿沉渣镜检红细胞可增多，可见管型。

22．慢件肾小球肾炎如何诊断与鉴别诊断?

凡有尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿及高血压病史达一年以上．无论有无肾

功能损害均应考虑慢性肾小球肾炎的可能，在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后，临床上可诊断为慢性肾小球肾炎，主要应与下列疾病鉴别：

①继发性肾小球肾炎：

如狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎等，依据相应的系统表现及特异性实验室检查，一般不难鉴别；②AIport综合征：

常为青少年（多存l0岁之前）患者，有眼（球型晶状体等）、耳（神经性耳聋）、肾（血尿．轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害）异常，并有阳性家族史（多为性连锁显性遗传）可资鉴别；③其他原发性肾小球病：

如隐匿性肾小球肾炎主要：

表现为无症状性血尿和（或）蛋白尿．无水肿、高血压和肾功能减退‘感染后急性肾炎与慢性肾炎急性发作不同，后者多在短期内（数日）病情急骤恶化，血清C3一般无动态变化且无自愈倾向．呈慢性进展。

④原发性高血压肾损害：

先有较长期高血压，其后再出现肾损害．以远曲小管功能损伤（如尿浓缩功能减退、夜尿增多）早，肾小球功能损伤在后，尿改变轻微（微量至轻度蛋白尿．可有镜下血尿及管型）．常有高血压的其他靶器官（心、脑）并发症。

23．慢性肾小球肾炎的治疗原则与主要的治疗措施是什么?

慢性肾炎的治疗原则是防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重合并症。

不应以消除尿红细胞或轻微尿蛋白为目标。

可采用下列综合治疗措施：

①积极控制高血压；②限制食物中蛋白及磷的入量；⑨应用抗血小板药；④糖皮质激素和细胞毒药物一般不主张积极应用，但若患者肾功能正常或仅轻度受损，病理类型较轻而尿蛋白较多，如无禁忌者可试用．无效者逐步撤去；⑤避免加重肾损害的因素如感染、劳累、妊娠及应用肾毒件药物等。

24．慢性肾小球肾炎的降压治疗原则和主要措施是什么?

积极控制高血压是慢性肾小球肾炎治疗中十分重要的坏节，因为高血压是加速肾小球硬

化、促进肾功能硬化的重要因素。

降压治疗的原则是：

①力争把血压控制在理想水平：

尿蛋白≥1g／d血压应控制在125／75mmHg以下；尿蛋白<1g／d,血压控制可放宽到130／80mmHg以下②选择能延缓肾功能恶化、具有肾保护作用的降血压药物。

主要措施为：

①患者应限盐（<3g／d）；②有钠水潴留容最依赖性高血压患者，应限盐<6g／d,可选用噻嗪类利尿药。

肾素依赖性高血压则首选血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，它们除具有降低血压作用外，还有减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾保护作用，可作为慢性肾炎患者控制高血压的首选药物。

其他抗高血压的药物钙拮抗剂,α，β受体阻断药在血压难以控制时可联合应用降压药。

25．隐匿性肾小球肾炎如何诊断与鉴别诊断?

表现为肾小球源性血尿或（和）蛋白尿．但无水肿、高血压及肾功能损害．排除继发性

肾炎和遗传性肾炎后可临床诊断为隐匿性肾小球肾炎。

主要应与下列疾病鉴别：

①仅有血尿而无蛋白尿的单纯性血尿需除外由尿路疾病（如尿路结石、肿瘤或炎症）所致血尿．需作相差显微镜尿红细胞形态检查和（或）尿红细胞容积分布曲线测定来鉴别血尿来源。

确属肾小球源性血尿．又无水肿、高血压及肾功能减退时．还必须小心除外其他肾小球病如非典型的急性肾炎恢复期、狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎、Alport综合征的早期和簿基底膜肾病等．应依据临床表现、家族史和实验室检查予以鉴别．必要时需依赖肾活检确诊。

②无症状蛋白尿必须排除功能性蛋白尿、体位性蛋白尿等生理性蛋白尿．也需小心排除其他原发作或继发性肾小球病的早期或恢复期，需作尿蛋白定量、尿蛋白电泳、尿本周蛋白和尿蛋白免疫电泳以区分蛋白尿性质．必要时需肾活检确诊。

26．隐匿性肾小球肾炎如何治疗?

隐匿性肾小球肾炎无需特殊疗法，但应采取以下措施：

①对患者应定期（至少每3～6

个月一次）检查，监测尿沉渣、尿蛋白、肾功能和血压的变化，女性患者在妊娠前及其过程中更需加强监测；②保护肾功能，避免肾损伤的因素，③对反复发作的慢性扁桃体炎与血尿、蛋白尿发作密切相关者，可待急性期过后行扁桃体摘除术；④可用中医药辨证施治。

27．肾病综合征的定义是什么?

肾病综合征的定义（诊断标准）为：

①尿蛋白大于3．5g／d；②血浆白蛋白低于30g／L；

③水肿；④血脂升高。

其中①②两项为诊断所必需。

28．肾病综合征主要有哪些病理类型?

它们的主要特点是什么?

引起原发性肾病综合征的主要病理类型有微小病变型肾病、系膜增生性肾小球肾炎、系

膜毛细血管性肾小球肾炎、膜性肾病和局灶性节段性肾小球硬化。

它们的病理及临床特征为：

①微小病变型肾病：

光镜下肾小球基本正常，特征性改变为电镜下有广泛的肾小球脏层上皮细胞足突融合；好发于儿童，90％病例对糖皮质激素治疗敏感，可达临床完全缓解，但复发率高；②系膜增生性肾小球肾炎：

光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生，免疫病理检查可将本组疾病分为IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎；在我国的发病率很高，大部分患者伴有血尿，对糖皮质激素及细胞毒药物的治疗反应与其病理改变轻重相关，轻者疗效好，重者疗效差；③系膜毛细血管性肾小球肾炎：

光镜下见系膜细胞和系膜基质弥漫重度增生，使毛细血管袢呈现“双轨征”；几乎所有患者均伴有血尿，病情多持续进展，早期出现肾功能损害、高血压及贫血，大部分有血清C3持续降低；对糖皮质激素及细胞毒药物治疗疗效差；④膜性肾病：

光镜下见肾小球基底膜逐渐弥漫性增厚，有钉突形成；好发于中老年，起病隐匿，极易发生血栓、栓塞并发症；病变进展缓慢，大部分早期膜性肾病患者（尚未出现钉突）经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后可达临床缓解；⑤局灶性节段性肾小球硬化：

光镜下病变呈局灶、节段分布，主要表现为受累节段的硬化（系膜基质增多、毛细血管闭塞、球囊粘连等），相应的肾小管萎缩、肾间质纤维化；多为隐匿起病，多伴血尿，半数有高血压和约30％有肾功能减退，可伴有近曲小管功能障碍；对糖皮质激素和细胞毒药物治疗反应较慢，约半数以上患者疗效不佳，逐渐发展至肾衰竭。

29．肾病综合征的常见并发症有哪些?

肾病综合征的常见并发症有：

①感染：

是常见并发症，是导致肾病综合征复发和疗效不

佳的主要原因之一，甚至造成死亡，与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关；常见感染部位为呼吸道、泌尿道、皮肤；②血栓、栓塞并发症：

以肾静脉血栓最为常见，是直接影响肾病综合征治疗效果和预后的重要原因；③急性肾衰竭：

可因有效血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症，经扩容、利尿后可得到恢复。

少数可出现少尿型急性肾衰竭，尤以微小病变型肾病者居多，与肾间质高度水肿压迫肾小管和大量管型堵塞肾小管有关，扩容利尿无效；④蛋白质及脂肪代谢紊乱。

30．如何诊断肾病综合征?

肾病综合征的诊断包括三个方面：

①确诊肾病综合征：

尿蛋白大于3．5g／d、血浆白

蛋白低于30g／L、水肿、血脂升高，其中前两条为诊断所必需；②确认病因：

必须首先除外继发性病因和遗传性疾病，才能诊断为原发性肾病综合征；最好能进行肾活检，作出病理诊断；③判定有无并发症。

31．肾病综合征需与哪些疾病鉴别?

肾病综合征需与下列可引起继发性肾病综合征的主要疾病鉴别：

①过敏性紫癜肾炎：

有典型的皮肤紫癜，可伴关节痛、腹痛及黑粪，多在皮疹出现后l～4周左右出现血尿和（或）蛋白尿，典型皮疹有助于鉴别诊断。

②系统性红斑狼疮：

有多系统受损的临床表现和多种自身抗体，不难鉴别。

③乙型肝炎病毒（HBV）相关性肾炎：

有血清HBV抗原阳性、肾小球肾炎并已除外狼疮肾炎等继发性肾小球肾炎、肾活检切片中找到HBV抗原。

常见的病理类型为膜性肾病，其次为系膜毛细血管性肾小球肾炎等。

④糖尿病肾病：

糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。

⑤肾淀粉样变性：

中老年患者。

原发性者累及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤和神经；继发性者常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等，累及肾、肝和脾等。

肾淀粉样变性常需肾活检确诊。

⑥骨髓瘤性肾病：

中老年患者，有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株免疫球蛋白增高、蛋白电泳有M蛋白及尿本周蛋白阳性，骨髓象显示浆细胞异常增生（占有核细胞的15％以上），并伴有质的改变。

有骨髓瘤特征性表现者可鉴别。

32．在肾病综合征的治疗中，如何应用糖皮质激素和细胞毒药物?

这两种药物主要有何

副作用?

糖皮质激素的使用原则和方案一般是：

①起始足量：

常用药物为泼尼松lmg／（kg·d），口服8周，必要时可延长至12周；②缓慢减药；足量治疗后每l～2周减原用量的10％，当减至20mg／d左右时症状易反复，应更加缓慢减量；③长期维持：

最后以最小有效剂量（10mg／d）再维持半年左右。

激素的主要副作用有感染、药物性糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性缺血性坏死等。

细胞毒药物的使用原则是用于“激素依赖型”或“激素抵抗型”的患者，协同激素治疗；若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药。

这类药物的主要副作用有骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制（尤其男性）、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎等。

33．在肾病综合征的利尿治疗中，其原则是什么?

有哪几种利尿剂及其副作用是什么?

对肾病综合征患者利尿治疗的原则是不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高粘倾向，诱发血栓、栓塞并发症。

主要有下列利尿剂：

①噻嗪类利尿药，可出现低钾、低钠血症；②潴钾利尿药，长期服用可引起高钾血症，对肾功能不全患者应慎用；③袢利尿药，可出现低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒；④渗透性利尿药，对尿量<400ml／d患者应慎用，因其易诱发“渗透性肾病”，导致急性肾衰竭；⑤静脉输注血浆或血浆白蛋白等提高血浆胶体渗透压，接着用袢利尿药，能获得良好的利尿效果，但可损伤肾小球脏层上皮细胞及肾小管上皮细胞、促进肾间质纤维化，伴有心脏病者可诱发心力衰竭，应严格掌握适应证。

34．简述急性间质性肾炎的定义和病因分类？

急性间质性肾炎是一组以肾间质炎细胞浸润及肾小管变性急性病变为主要病理表现的

急性肾脏病。

据病因可分为药物过敏性急性间质性肾炎、感染相关性急性间质性肾炎及病因不明的特发性急性间质性肾炎。

35．急性药物过敏性间质性肾炎有哪些临床表现?

急性药物过敏性间质性肾炎的临床表现主要有：

①常见药疹、药物热以及外周血嗜酸性

粒细胞增多等全身过敏表现；②常出现无菌性白细胞尿、血尿及轻度蛋白尿等尿化验异常；③常出现少尿或非少尿性急性肾衰竭，并常出现肾性糖尿、低比重及低渗透压尿等肾小管功能损害的表现。

36．如何诊断急性药物过敏性间质性肾炎?

有下列表现中前两条，再加上后两条中一条，即可临床诊断本病：

①近期用药史；②药

物过敏表现；③尿化验异常；④肾小管及肾小球功能损害。

非典型病例必须依靠肾活检病理检查确诊。

37．急性药物过敏性间质性肾炎的治疗原则是什么?

急性药物过敏性间质性肾炎的治疗原则是：

①停用致敏药物；②免疫抑制治疗：

重症病

例宜服用糖皮质激素；③有急性肾衰竭者应及时进行透析治疗。

38．慢件间质性肾炎的定义是什么?

其病理有何特点?

慢性间质性肾炎是一组以肾间质纤维化及肾小管萎缩为主要病理表现的慢性肾脏病。

其

病理特点是光镜下肾间质呈多灶状或大片状纤维化，伴或不伴淋巴及单核细胞浸润，肾小管萎缩，肾小球出现缺血性皱缩或硬化。

免疫荧光检查阴性。

39．慢性间质性肾炎有哪些临床表现?

慢性间质性肾炎的临床表现为起病缓慢，隐袭进展．常首先出现肾小管功能损害。

远端

肾小管浓缩功能障碍出现夜尿多、低比重和低渗透压尿；近端肾小管重吸收障碍出现肾性糖尿．乃至Fanconi综合征。

肾小管性酸中毒，后期肾小球功能也受损．血清肌酐逐渐升高．出现肾性贫血及高血压。

尿常规仅有轻度蛋白尿，少量红、白细胞及管型。

40．如何诊断慢性间质性肾炎?

其治疗原则是什么?

根据先出现肾小管功能损害，后出现肾小球功能受损．尿常规改变轻微等临床表现可高

度疑诊．但是确诊常需肾活检病理检查。