外科护理学图文讲义外科围手术期护理.docx
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外科护理学图文讲义外科围手术期护理
外科围手术期护理
七、外科围手术期护理﹡
1.手术前病人的护理
（1）护理评估
（2）护理措施
2.手术室护理工作
（1）物品准备和无菌处理
（2）病人的准备
（3）手术中的无菌原则
3.手术后病人的护理
（1）护理评估
（2）护理措施
围手术期是指从病人进入外科病房到手术后痊愈出院这段时期，分为3个阶段：
手术前期、手术中期和手术后期。
手术前期是指病人入院至进入手术室接受手术的时期；手术中期是指病人进入手术室至手术完毕返回恢复室或病房的阶段；手术后期是指病人自手术完毕回病室直至术后康复出院阶段。
护士在围手术期的重要职责是：
①手术前全面评估病人的身心状态，使病人具备耐受手术的条件；②手术中确保病人安全和手术的顺利实施；③手术后帮助病人尽快恢复各种生理功能，防治并发症，促进早日康复，重返家庭和社会。
手术类型分为3类：
1.择期手术
2.限期手术
3.急症手术
第一节 手术前病人的护理
【护理评估】大幅精简TANG。
血清白蛋白＜30g/L者，手术后发生并发症的危险性大且预后差，须予以纠正。
辅助检查
（1）三大常规检查：
血常规检查有助了解有无感染、贫血、血小板减少等现象。
尿常规检查包括尿液比重和有无红、白细胞等，对判断病情有重要作用。
便常规检查可了解粪便颜色、性状和有无寄生虫虫卵、有无出血或隐血等，对判断消化道疾病有重要临床意义。
（2）出凝血功能检查：
包括出、凝血时间，血小板计数，凝血酶原时间等，出、凝血功能异常可导致病人术中或术后出血。
（3）血液生化检查：
包括肝、肾功能，电解质，血糖检查。
如对血清谷丙转氨酶、直接或间接胆红素升高者，积极护肝治疗后方可手术；血清白蛋白＜30g/L者，手术后发生并发症的危险性大且预后差，术前须予以纠正；糖尿病病人血糖控制不佳易影响术后组织愈合、可并发局部或全身性感染、增加心血管及肾脏并发症的发生率，术前应调整胰岛素等降糖类药物的用量。
（4）肺功能、心电图检查：
协助评估病人的心肺功能，有问题者，术前应积极予以药物控制。
（5）影像学检查：
胸部X线检查可了解肺部有无占位性及渗出性病变；B超、CT、MRI等检查可明确病变部位、大小、范围甚至性质，有助临床诊断。
【护理措施】
1.身体准备
（1）一般准备
1）排尿训练：
术后病人因麻醉和手术的影响，加之不习惯在床上大小便，易发生尿潴留，术前应进行练习。
2）呼吸道准备：
术前2周戒烟。
胸部手术者——训练腹式呼吸；
腹部手术者——训练胸式呼吸。
排痰训练——咳嗽时按压伤口、有效咳嗽、排痰。
3）胃肠道准备：
术前8～12小时起禁食，4小时起禁水，以防因麻醉或手术引起呕吐而致窒息或吸入性肺炎。
腹部手术病人除急诊手术禁止灌肠外，于术前一日晚用肥皂水灌肠或使用开塞露，排空肠腔内粪便。
肠道手术病人，入院后开始少渣饮食，并于术前三天起口服肠道不吸收抗生素，以减少术后感染的机会。
胃肠道手术病人术晨置胃管。
4）手术区皮肤准备：
充分清洁手术野皮肤和剃除毛发，范围大于约定切口的范围。
5）休息：
尽量减少病人白天睡眠的时间和次数，适当增加白天的活动量；必要时遵医嘱使用镇静安眠药。
6）其他：
若病人有体温、血压升高或女性病人月经来潮时，及时通知医师，必要时延期手术；排尽尿液，估计手术时间长或拟行盆腔手术者，应留置导尿，使膀胱处于空虚状态，以免术中误伤。
（2）特殊准备：
1）营养不良：
若血清白蛋白为30～35g/L——富含蛋白质饮食。
若血清白蛋白低于30g/L——静脉输注血浆、人白蛋白制剂。
2）脑血管病：
近期有脑卒中病史者，择期手术至少应推迟2周，最好6周。
3）心血管病：
血压在160/100mmHg以下，可不必做特殊准备。
血压过高者，应给予降压药，但并不要求将血压降至完全正常。
有急性心肌梗死病史者6个月内不行择期手术，6个月以上且无心绞痛发作者，在严密监测下可手术；
心力衰竭者在控制3～4周后再进行手术。
4）肺功能障碍：
训练深呼吸和有效咳嗽，增加肺通气量；
为避免呼吸抑制和咳痰困难，麻醉前给药量要适宜。
5）肾疾病：
合理控制饮食中蛋白质和盐的摄入量及观察出入量。
6）糖尿病：
仅以饮食控制者——无需特殊处理；
口服降糖药者——继续服用至术前晚；
禁食病人——静脉输注葡萄糖加胰岛素，将血糖控制于5.6～11.2mmol/L。
7）肾上腺皮质功能不全：
正在接受激素治疗或6～12个月内曾接受激素治疗超过1～2周者，肾上腺皮质功能都可能受到抑制，于术前2天开始使用氢化可的松。
给药时间：
内源性激素分泌的高峰点（清晨8时为宜）。
8）皮肤护理：
预防压疮。
长期卧床、大小便失禁、消瘦或过度肥胖者，特别是老年病人，有压疮的危险。
在病情允许的情况下，鼓励和协助病人离床活动，以促进血液循环；为行动不便者提供便器时动作轻柔，病人坐便盆时间不宜太久，以避免局部皮肤损伤；对生活不能自理者，协助其每2小时翻身一次并按摩骨隆突处；对血流动力学不稳定者，翻身时动作要慢、幅度要小、避免剧烈的体位改变，并注意监测血压，以免发生直立性低血压；对大小便失禁者，每次便后用水清洗肛周皮肤，并涂以凡士林，以减少粪便对皮肤的直接刺激，保持局部皮肤干爽和清洁，被服清洁、干燥，以防压疮发生。
9）疼痛护理：
取半卧位、应用放松技巧、分散注意力。
必要时遵医嘱肌内注射止痛药，但诊断未明确前禁用止痛药，以免掩盖病情。
第二节 手术室护理工作——大幅精简TANG
布类用品：
用过的布类用品若污染严重，尤其是HBeAg阳性或恶性肿瘤病人手术用过的布类，需先放入专用污物池，用消毒剂浸泡30分钟后再洗涤。
所有布类用品均经压力蒸汽灭菌后方可供手术使用。
【病人准备】手术病人须做好手术准备，提前送达手术室。
手术室护士应热情接待病人，按手术安排表仔细核实病人，确保手术部位准确无误，点收所带物品和药品。
同时，加强对手术病人的心理护理，减轻其焦虑、恐惧等心理反应，以配合手术的顺利进行。
手术体位根据病人的手术部位合理安置，利用手术台的转动和附件的支持，应用枕垫、沙袋、固定带等物件保持病人的位置，必要时由手术人员核实或配合，共同完成手术体位的安置。
其要求是：
①最大限度地保证病人的安全与舒适；②充分暴露手术区域，同时减少不必要的裸露；③肢体及关节托垫须稳妥，不能悬空；④保证呼吸和血液循环通畅；⑤避免血管、神经受压；⑥妥善固定，防止各部位肌肉扭伤。
常用的手术体位有：
仰卧位、侧卧位、俯卧位、膀胱截石位、半坐卧位等。
手术区皮肤消毒——对已确定的手术切口包括周围至少15cm内。
【手术中的无菌原则】
1.严格明确区分有菌、无菌的概念：
手术人员穿无菌手术衣及戴好无菌手套后，背部、腰部以下和肩部以上——有菌区，不能再用手触摸。
双手应肘部内收，靠近身体。
手术台边缘以下——有菌区。
无菌桌仅桌缘平面以上属无菌，不得扶持无菌桌的边缘。
2.保持无菌物品的无菌状态：
无菌区内所有物品都必须是灭菌的，若无菌包破损、潮湿、可疑污染时均应视为有菌。
手术中前臂或肘部若受污染应立即更换手术衣或加套无菌袖套，若手套破损或接触到有菌物品，应立即更换无菌手套。
无菌区的布单若被水或血湿透，应加盖干的无菌巾或更换新的无菌单。
3.保护皮肤切口：
皮肤虽经消毒，只能达到相对无菌，因此，切开皮肤前，一般先用无菌聚乙烯薄膜覆盖，再切开皮肤。
凡与皮肤接触的刀片和器械不再应用。
4.正确传递物品和调换位置：
手术者或助手需要器械时应由器械护士从器械升降台侧正面方向递给，不可在手术人员背后或头顶方向传递器械及手术用品。
同侧手术人员如需调换位置时，应先退后一步，转过身背对背地转至另一位置，避免触及对方背部不洁区。
5.沾染手术的隔离技术：
进行胃肠道、呼吸道、宫颈等沾染手术时，被污染的器械和其他物品应放在专放污染器械的盘内，避免与其他器械接触，污染的缝针及持针器应在等渗盐水中刷洗。
6.保持洁净效果、减少空气污染：
参观手术者，每个手术间人数不宜超过2人，不可在室内频繁走动。
第三节 手术后病人的护理
【护理措施】
1.观察生命体征
（1）血压：
大手术后或有内出血倾向者——每15～30分钟测一次，病情稳定后每1～2小时一次；
中、小手术——每小时一次。
（2）体温：
术后病人体温会略有升高，但一般低于38℃，1～2天后恢复正常。
（3）脉搏：
失血、失液引起循环容量不足时，脉搏可增快、细弱、血压下降、脉压变小；若脉搏增快、呼吸急促——心力衰竭。
（4）呼吸：
若出现呼吸困难或急促，应先检查胸、腹带的松紧度是否适当，同时警惕肺部感染和急性呼吸窘迫综合征发生的可能。
3.体位
全麻尚未清醒者——平卧位，头转向一侧，避免口腔分泌物或呕吐物误吸入气道；
清醒后且血压平稳者——半卧位；
椎管内麻醉者——平卧6～8小时——防止因脑脊液外渗而出现头痛。
A.颅脑手术——15°～30°头高脚低斜坡卧位；
B.颈、胸——高半坐卧位，便于呼吸和有效引流；
C.脊柱或臀部——俯卧或仰卧位；
D.腹部——低半坐卧位或斜坡卧位，既能降低腹壁张力，减轻切口疼痛，又利于呼吸；腹腔内有感染者，尽早改为半坐位或头高脚低位，以利有效引流。
4.引流管护理
A.乳胶引流片——术后1～2天拔除；
B.橡皮引流管——1周内拔除。
C.胃肠减压管——胃肠道功能恢复、肛门排气后拔除。
5.饮食
①局麻、体表或肢体的手术——术后即可进食。
②蛛网膜下腔阻滞和硬脊膜外腔阻滞者——术后3～6小时即可进食。
③胃肠道手术，待肠蠕动恢复、肛门排气后开始进水、少量流食，逐步过渡到半流食、普食。
6.活动
原则上应该早期床上活动，并尽早离床活动。
【例外！
】
有休克、心衰、严重感染、出血、极度衰弱或实施特殊的制动措施的病人则不宜早期活动。
7.常见不适的护理——重要！
（1）恶心、呕吐
——头偏向一侧，防止发生吸入性肺炎或窒息；使用镇吐药物。
（2）腹胀：
预防：
鼓励病人早期下床活动；开始不宜进食含糖高的食物和奶制品等。
处理：
持续性胃肠减压、肛管排气及高渗溶液低压性灌肠；非胃肠道手术者，使用促进肠蠕动的药物，直至肛门排气；机械性肠梗阻经非手术治疗未缓解者，再次手术。
（3）呃逆：
大多暂时性，有时顽固性。
处理：
术后早期发生者，可经压迫眶上缘、抽吸胃内积气和积液、短时间内吸入二氧化碳、给予镇静或解痉药物。
上腹部手术后出现顽固性呃逆，应警惕吻合口或十二指肠残端瘘导致的膈下感染。
（4）尿潴留：
术后6～8小时尚未排尿，或虽有排尿，但尿量甚少，次数频繁，耻骨上区叩诊，若有浊音区，可确诊。
处理：
协助其坐于床沿或站立排尿；用镇静止痛药解除切口疼痛，或用卡巴胆碱刺激膀胱逼尿肌收缩。
无效——导尿。
8.手术后并发症的预防及护理——重要！
（1）发热：
一般不超过38℃——外科手术热。
若术后3～6天仍持续发热，则提示存在感染。
处理：
物理降温、解热镇痛药；足够的液体摄入。
（2）术后出血：
中心静脉压低于0.49kPa（5cmH2O）、尿量少于25ml/h——提示有术后出血。
如胸腔手术后，胸引管内每小时血性引流液持续超过100ml，提示有内出血。
处理：
再次手术止血。
（3）切口感染：
处理：
勤换敷料、局部理疗、抗生素；
已形成脓肿者，及时切开引流，争取二期愈合。
必要时可拆除部分缝线或置引流管引流脓液。
（4）切口裂开：
预防：
①手术时用减张缝线，延缓拆线时间；②腹壁松弛条件下缝合切口，避免强行缝合造成腹膜等组织撕裂；③切口外用腹带或胸带包扎。
处理：
禁食、胃肠减压；立即用无菌生理盐水纱布覆盖切口，并用腹带包扎；重新缝合。
（5）肺不张、肺炎：
患侧的胸部叩诊呈浊音或实音，听诊有局限性湿啰音，呼吸音减弱、消失或为管样呼吸音。
预防：
保持顺畅的呼吸活动。
①术前锻炼深呼吸，戒烟及治疗原有的支气管炎或慢性肺部感染；
②全麻手术拔管前吸净支气管内分泌物；
③术后取平卧位，头偏向一侧，防止误吸；
④胸、腹带包扎松紧适宜，避免限制呼吸的固定或绑扎；
⑤鼓励病人深呼吸咳嗽、体位排痰或给予药物化痰。
处理：
①协助病人翻身、拍背及体位排痰，以解除支气管阻塞，使不张的肺重新膨胀；
②鼓励病人自行咳嗽排痰；保证摄入足够的水分；
③抗生素。
（6）尿路感染：
常继发于尿潴留。
预防：
指导病人尽量自主排尿，预防和及时处理尿潴留。
处理：
抗生素、维持充分的尿量和保持排尿通畅。
（7）深静脉血栓形成：
腓肠肌挤压试验或足背屈曲试验阳性。
预防：
鼓励术后早期离床活动；高危病人，下肢用弹性绷带或穿弹性袜；避免久坐；抗凝药物。
处理：
①抬高患肢、制动；
②禁忌经患肢静脉输液；
③严禁按摩患肢，以防血栓脱落；
④溶栓和抗凝治疗。
9.健康教育
一般病人——手术后1～3个月到门诊复查1次。
肿瘤病人——术后2～4周到门诊复查。
【实战演习】
肝破裂的病人需要进行的手术是
A.择期手术
B.限期手术
C.急症手术
D.美容手术
E.诊断手术
『正确答案』C
可以采用择期手术的疾病是
A.肝癌
B.腹外疝
C.脾破裂
D.嵌顿疝
E.肠扭转
『正确答案』B
急诊手术前处理恰当的是
A.做麻醉过敏试验
B.不限饮食
C.可免去备皮
D.不必做心理护理
E.外伤伤口不需处理
『正确答案』A
手术过程中清点核对器械、敷料的时间是
A.开始缝合皮肤前
B.手术进行中
C.手术开始前
D.手术开始前和准备关体腔前
E.手术完毕后
『正确答案』D
老年男性，腹部手术后第7天，剧烈咳嗽后切口全层裂开，肠管脱出，紧急处理措施为
A.戴无菌手套后将脱出肠管推回腹腔
B.用干净棉垫覆盖切口
C.用无菌湿盐水纱布覆盖切口
D.让病人立即采取平卧位
E.带病人去找医生给予处理
『正确答案』C
老年男性，胃大部切除术后腹部的缝合伤口出现红肿、压痛，触之有波动感，体温38.6℃。
目前最主要的护理措施是
A.局部热敷
B.应用抗菌药
C.拆除缝线，引流
D.半卧位
E.局部理疗
『正确答案』C
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