社区医生走访随访工作总结.docx
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社区医生走访随访工作总结
社区医生走访随访工作总结
篇一：
社区卫生服务站年终工作总结
和平路社区卫生服务站年终工作总结
和平路社区卫生服务站于20XX年11月成立以来，在市卫生局及赞阳办社区卫生服务中心（XX卫生院）的指导下，按照省、市、区政策规范要求，积极开展工作，履行服务站职责，认真按照社区卫生服务功能和要求，合理安排和配置工作人员及设施，开展预防、医疗、康复、健康教育和计划生育技术指导等“六位一体”的卫生服务，完成区社区办及中心布置的各项工作。
对“六位一体”服务模式进行有益探索，强化规范管理，努力提高社区卫生服务质量。
为实施“六位一体”的服务，和平路社区卫生服务站改变过去以医疗为主体的模式，采取个人负责制与团队协作相结合为主要形式的工作方式，使服务站做到医、护、药、防，人员合理配制，形成了“明确职责、服务定位、专人负责、集体操作”的四个工作方式，有效地实施国家要求的“六位一体”的服务。
我社区为实现“六位一体”的卫生服务所采取的主要表现在以下几个方面：
一.《居民健康档案》及其管理：
我社区在20XX年的基础上，进一步加强完善《居民健康档案》及其管理：
1．设立健康档案资料室，以户为单位，一人一档的原则为家庭和居民建立健康档案。
辖区居民总人数为13896人，总户数8273户，纯户数4273户，纯人数9860人。
2.健康档案集中在档案室保管，按行政区划名和编号顺序存放，档案专柜存放，保持整洁、美观和规范有序，逐渐实行计算机化管理；
3.责任医生要对健康档案按照60岁以老人、困难群体、儿童、孕产妇、慢性病人等分类进行专册登记，档案盒上标注目录和分类信息；
4.定期开展随访工作：
20XX年我社区共免费随访10次，结合参加合作医疗农村居民和育龄已婚妇女每年一次的健康体检，以及儿童预防接种和体检、孕产妇系统管理和常见妇女病检查、临床诊断治疗、职业体检和健康随访服务等资料内容，及时记录在健康档案中，对体检和随访发现的健康问题，进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预；
5.我社区的资料管理人员及社区责任医师，及时登记已经获取的各种信息，并进行分析统计，及时反馈；对于非本人管辖区居民的诊疗情况，我们及时反馈给辖区的责任医生，以便纳入该居民本人的健康档案；对于居民因大病转上级医院住院时，提供随带健康档案，出院后继续交由我社区责任医生保管并及时将本次住院概况记入档案；
6.非本社区卫生的服务资料管理人员，不允许随意翻阅已经建档的各种资料。
未经资料管理人员同意，任何人不得调出、转借各种档案资料。
20XX年，在市区卫生局和健康教育部门的统一部署和要求下，和平路社区卫生服务站落实并完成了市卫生局及赞阳卫生院普及卫生知识心脑血管疾病的宣传和义诊活动4月3—5日在和平路社区卫生服务站门前组织10余名医疗人员开展义诊活动免费检查血压人数376次，免费发放降压药品256人份，妇科B超检查256人。
先后在大桥路、仁义街、新马路、商业街、大巷子义诊免费测血压建档活动，免费发放血塞通片预防保健处方及宣传资料432余份。
对突发传染性疾病，如春季胃肠以及甲型H1N1型传染病组织全站工作人员认真学习统一思想，抽调医护人员深入各社区居民小区进行讲解宣传，做到早发现、早治疗。
为了能让更多社区居民接受预防保健及健康知识教育，服务站对重点人群进行专题知识讲座。
6月中旬即和平路社区，由我站请专家深入社区为居民采取媒体等手段进行受到居民群众及社区办事处领导的欢迎和感谢。
真正体现了党和政府对老百姓的关怀。
二.进一步开展社区健康教育：
健康教育是通过信息传播和行为干预，帮助个人和人群掌握卫生保健知识，树立正确的健康观念，自愿采取有利于健康的行为和生活方式的教育活动与过程。
社区健康教育是全科医生进行社区动员的主要手段，也是与社区居民建立密切联系、对社区居民的健康进行分类管理的基本方法。
积极开展各样的健康教育活动，具体如下：
１．XXXX社区卫生服务站开展健康教育的类型：
（1）以疾病或问题为中心的健康教育：
如针对高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、哮喘、癌症、爱滋病、传染性非典型性肺炎、精神问题等开展的社区健康教育；
（2）以人为中心的健康教育：
如针对青少年、青春期、更年期、老年人、育龄妇女等特殊人群开展的社区健康教育；
（3）以社区卫生问题为中心的健康教育：
如针对环境卫生、食品卫生、饮用水安全、职业卫生、家庭健康等社区卫生问题开展的社区健康教育；
（4）以健康促进为目的的健康教育和行为干预：
如针对合理营养、控制体重、加强锻炼、应付紧张、改善睡眠、戒烟、限盐、限酒、控制药物依赖、戒毒、控制性行为、预防意外伤害、树立正确的人生观
和人生目标、精神卫生等开展的社区健康教育；
２．XXX社区卫生服务站开展健康教育的方法
（1）.设立健康教育宣传栏，定期更换健康知识内容，还采用图片等直观的方式普及健康教育知识；２００9年来，本卫生服务站共开办健康教育专栏6期；健康教育展览办3块；
（2）.健康知识讲座：
２００9年，本服务站针对不同年龄段、职业的人群，特别聘请健康教育专家义务健康教育讲座，到场的听众累计达ＸＸ人；
（3）．２００9年本社区健康教育的成果：
本卫生服务站以社区需求为导向，把60岁以上老人、7岁以下儿童、孕产妇、高血压、心血管病、脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病，残疾作为重点服务对象，以健康成年人为重点教育对象，广泛采取发放健康教育处方、开展健康咨询活动、免费上健康教育课等形式，在社区居民中广泛开展健康教育。
在社区建设高血压，糖尿病，精神病社区干预网络，组织医生定期进驻社区进行健康监测和生活行为干预。
20XX年和平路社区卫生服务站有效的开展并实施社区健康教育，提高了社区居民的疾病预防意识和知识,把“关注健康、预防疾病”带入居民的日常生活和观念之中,并强化疾病干预措施，取得了显著成绩。
三.继续加强慢性病管理：
１．XXX社区的慢性病人群概况：
慢性病是一多因素长期影响的结果。
由于工业化速度增快，造就了人类的文明，随之而来的就是所谓的“现代文明病”、或生活方式疾病，也即某些慢性非传染性疾病。
人类正经历着从传染性疾病猖獗向慢性非传染性疾病为主转变的过程。
人类疾病谱由传染病逐渐转向慢性病，是当代疾病发展的总趋势。
随着医疗事业的发展和疾病谱的改变，我国社区人群疾病逐渐从以传染病为主转变为以慢性非传染性疾病为主，如支气管哮喘、心脏病、高血压、糖尿病、慢性肾功能衰竭和风湿病等。
２．慢性病管理的目的：
帮助社区慢性病老年人群增强对自身疾病认识，提高遵医用药的自觉性。
３．XXX社区慢性病管理的方法：
（1）.建立、健全各项慢病管理制度和办法：
本服务站周密地制订了《社区卫生服务中心慢病管理实施方案》、《高血压和糖尿病管理制度》、《高危人群筛查与管理制度》、《责任医生团队工作制度》、《社区健康教育制度》和《社区首诊测血压工作制度》等制度和措施，使慢病管理工作落实到实处。
对于慢病管理工作者，以制度与职责规范自己的行为，以工作量、工作质量、群众满意度和防治疾病的效果计算发放绩效工资。
（2）.对慢性病人进行分类管理：
和平路社区卫生服务站，对慢性病人的档案进行专类管理。
建立慢性病规范化档案（高血压每3个月一次，糖尿病每半年一次，结核病根据疾病控制中心要求进行督导），定期诊断、治疗，为健康促进和干预提供良好基础。
档案详细登记慢病患者登记卡和基本登记表：
包括管理日期、档案号、姓名、性别、出生年月日、职业、住址/联系方式、体检、确诊单位、血压值、体重指数、尿常规、血脂、心电图和病人签字等；详细了解病人病情情况和存在的危险因素，然后评估和制定针对性个体化防治方案。
（3）.加强慢性病高危人群的管理：
本社区卫生服务站，特建立门诊测血压制度，对18岁以上的初诊病人一律检测血压。
对高危人群进行登记：
通过门诊、病房、化验室、体检和咨询等方式，发现血压正常高值、一级和二级亲属、空腹血糖受损和糖耐量受损、高血脂、超重/肥胖病人、进行登记。
尤其对类病人要进行健康教育，指导防治疾病的基本知识，改变不良生活方式，定期检测以及必要时进行药物干预。
如发展成高血压和糖尿病，则列入慢病管理。
（4）.一对一的贴心服务：
本社区的护士常入户讲解高血压、糖尿病、冠心病等慢性病防治知识，定期给老人监测血压、血糖或尿糖情况，进行用药指导等贴心服务。
社区护士根据病员情况和家属一起制定护理干预计划，对家庭成员进行指导，让他们多抽一些时间陪护老人，尽可能对老年人多一些关心和照顾，督促老年患者执行治疗护理方案。
要求病人家属对药物进行妥善保管并指导老年人正确用药；对年龄较大、记忆力差或独居的
篇二：
社区卫生服务中心工作总结
20XX年社区卫生服务工作年终总结及20XX年工作
在国务院10个部委联合下发的《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》中，对社区卫生服务，十分明确地提出了“融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务”的“六位一体”要求。
20XX年，我石矸社区卫生服务中心在区卫生局，石矸街道领导和帮助下，对“六位一体”服务模式进行有益探索，强化规范管理，努力提高社区卫生服务质量。
现将20XX年工作情况及20XX年工作计划回报如下：
一：
20XX年工作汇报
20XX年的工作重点是服务意识及服务模式的转变，主要表现在以下两个方面：
1：
四个转变：
要求全体医务人员实现“四个转变”
从“被动服务”向“主动服务”转变；
从“专科医生”向“全科医生”转变；
从“单一的医疗行为”向“六位一体综合服务全过程服务”转变；
从“你是我的病人”向“我是你的保健医生”转变。
2：
四个工作方式：
为实施“六位一体”的服务，石矸社区卫生服务中心改变过去以医疗为主体的模式，采取个人负责制与团队协作相结合为主要形式的工作方式，使服务中心做到医、护、药、防，人员合理配制，形成了“明确职责、服务定位、专人负责、集体操作”的四个工作方式，有效地实施国家要求的“六位一体”的服务。
我社区为实现“六位一体”的卫生服务所采取的“四个转变”和“四个工作方式”主要表现在以下几个方面：
（一）：
《居民健康档案》及其管理：
1：
设立健康档案资料室，根据标准化档案室规划，档案室管理制度上墙，统一档案袋、档案书柜，档案盒。
以户为单位，一人一档的原则为家庭和居民建立健康档案。
:
e2：
健康档案集中在档案室保管，按行政村划名和编号顺序存放，档案专柜存放，保持整洁、美观和规范
有序，实行计算机化管理，我石矸街道辖区居民总人数为46911人，电子建档40316个，其中男性19656，女性20660，计算机电子建档率达到86%。
3：
定期开展随访工作：
20XX年我社区服务站根据高血压分级管理随访多次，结合参加合作医疗农村居民和育龄已婚妇女每年一次的健康体检，以及儿童预防接种和体检、孕产妇系统管理和常见妇女病检查、临床诊断治疗、职业体检和健康随访服务等资料内容，及时记录在健康档案中，对体检和随访发现的健康问题，进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。
4：
我社区的资料管理人员及社区责任医师，及时登记已经获取的各种信息，并进行分析统计，及时反馈；对于非本人管辖区居民的诊疗情况，我们及时反馈给辖区的责任医生，以便纳入该居民本人的健康档案；对于居民因大病转上级医院住院时，提供随带健康档案，出院后继续交由我社区责任医生保管并及时将本次住院概况记入档案。
5：
非本社区卫生的服务资料管理人员，不允许随意翻阅已经建档的各种资料。
未经资料管理人员同意，任何人不得调出、转借各种档案资料。
（二）：
进一步开展社区健康教育：
健康教育是通过信息传播和行为干预，帮助个人和人群掌握卫生保健知识，树立正确的健康观念，自愿采取有利于健康的行为和生活方式的教育活动与过程。
社区健康教育是全科医生进行社区动员的主要手段，也是与社区居民建立密切联系、对社区居民的健康进行分类管理的基本方法。
20XX年我石矸街道社区卫生服务中心以“健康家园、和谐社区”为宗旨，积极开展各样的健康教育活动，各站累计开展各类健康教育40次，具体如下：
1：
石矸社区卫生服务中心开展健康教育的类型：
（1）以疾病或问题为中心的健康教育：
如针对高血压、高血脂、糖尿病、冠心病、哮喘、癌症、爱滋病、
传染性非典型性肺炎、精神问题等开展的社区健康教育
（2）以人为中心的健康教育：
如针对盲人、残疾人、青少年、青春期、更年期、老年人、育龄妇女等特殊人群开展的社区健康教育；如在12月6日召开的残疾人联谊会
（3）以社区卫生问题为中心的健康教育：
如针对环境卫生、食品卫生、饮用水安全、职业卫生、家庭健康等社区卫生问题开展的社区健康教育；
（4）以健康促进为目的的健康教育和行为干预：
如针对合理营养、控制体重、加强锻炼、应付紧张、改善睡眠、戒烟、限盐、限酒、控制药物依赖、戒毒、控制性行为、预防意外伤害、树立正确的人生观和人生目标、精神卫生等开展的社区健康教育。
如在世界精神病日召开精神病人及家属联谊会
2：
石矸社区卫生服务中心开展健康教育的方法：
（1）板报和宣传栏等固定宣传工具：
本服务中心在社区内专门设立健康教育宣传栏，定期更换健康知识内容，还采用图片等直观的方式普及健康教育知识；２００9年来，本社区卫生服务中心共开办健康教育专栏4次，根据疾病流行情况，专题开展H1N1、夏季肠道感染，秋季新生红眼病，艾滋病知识宣教累计10次。
到各村公共场所张贴宣传画报，发放资料累计15000多份。
结合各种慢性病日，残疾人日等开展各类专题讲座8次。
对中心及下辖15个服务站统一配置15块宣传画板，定期更换。
（2）健康知识讲座：
２００9年，本服务中心针对不同年龄段、职业的人群，特别聘请健康教育协会专家、区疾控专家、多次义务健康教育讲座，到场的听众累计达一万人；还通过多媒体技术播放健康教育录像50小时，大大的增加了社区群众的健康知识，受到社区居民的一致好评；
（3）发放《健康教育处方》：
统一设计了15种包括慢性病，传染病、多发病，疾病保健类的健康教育处方，在个服务站统一设立健康教育处方台，统一免费发放，20XX年，累计发放健康教育处方12500余份。
（4）广场义诊
（三）：
继续加强慢性病管理：
1：
石矸社区的慢性病人群概况：
慢性病是一多因素长期影响的结果。
由于工业化速度增快，造就了人类的文明，随之而来的就是所谓的“现代文明病”（thediseasesofmodernization）、或生活方式疾病（thediseasesoflifestyles），也即某些慢性非传染性疾病（chronicnon-municablediseases）。
人类正经历着从传染性疾病猖獗向慢性非传染性疾病为主转变的过程。
人类疾病谱由传染病逐渐转向慢性病，是当代疾病发展的总趋势随着医疗事业的发展和疾病谱的改变，我国社区人群疾病逐渐从以传染病为主转变为以慢性非传染性疾病为主，如支气管哮喘、心脏病、高血压、糖尿病、慢性肾功能衰竭和风湿病等。
石矸社区有户籍居民46911人，高血压病人4745人，发病率约％；糖尿病人547人，发病率约％；冠心病人95人，约占
‰；恶性肿瘤病人41人，发病率约占‰；（建档数）
2：
慢性病管理的目的：
帮助社区慢性病老年人群增强对自身疾病认识，提高遵医用药的自觉性
3：
石矸社区慢性病管理的方法：
（1）积极开展社区居民健康体检，通过体检掌握第一手慢性病质料，建立慢性病健康档案。
（2）对原有的慢性病健康档案进行进一部检查。
删除一批，根据实际情况增加一批。
（3）对60岁以上人群进行重点访视。
（4）在门诊开展35岁以上首诊测血压制，在门诊的第一关掌握第一手资料。
4：
建立、健全各项慢病管理制度和办法：
（1）其中我中心推出的高血压分级管理档案袋分色管理得到上级领导的好评，方便了管理。
（2）对慢性病人进行分类管理，设立纸张建档及电子建档
石矸社区卫生服务中心，对慢性病人的档案进行专类管理。
建立慢性病规范化档案（高血压根据分级管理要求，一级管理每3个月一次，二级管理2月一次，三级管理1月一次。
糖尿病每3月一次，结核病根据疾病控制中心要求进行督导），定期诊断、治疗，为健康促进和干预提供良好基础。
档案详细登记慢病患
者登记卡和基本登记表：
包括管理日期、档案号、姓名、性别、出生年月日、职业、住址/联系方式、体检、确诊单位、血压值、体重指数、尿常规、血脂、心电图和病人签字等；详细了解病人病情情况和存在的危险因素，然后评估和制定针对性个体化防治方案。
随访后如实填写随访记录、信息资料及时输入电脑，并归档管理。
根据病情季度和年度效果评估，分析慢病防治效果，根据存在的问题，不断改进慢病防治工作方法。
20XX年度，我社区高血压建档纸张4745份，电子建档3924份，糖尿病纸张建档547份，电子建档522份。
（3）充分发挥健康教育在慢病防治中的作用：
石矸社区卫生服务中心每月组织1次健康教育活动，发放诸如测血压的正确方法，高血压和糖尿病非药物治疗指导等健康教育资料。
社区卫生服务站每季度开展一次健康教育。
质料归档保存。
充分利用社会资源如请专科医院有关专家、健康教育志愿者为居民进行健康教育讲座、社区义诊、参与高血压或糖尿病俱乐部等群体活动；充分利用一切机会如门诊、病房、义诊、下社区咨询、建立家庭健康档案、为居民体检、家庭病床、上门随访、电话咨询与随访、糖尿病和高血压之家或俱乐部等活动，进行个体化健康教育。
充分利用社区卫生服务中心和社区宣传栏，每季度更换健康教育栏1次，引导居民看卫生宣传栏、黑板报、卫生墙报和各种卫生报刊和卫生专栏。
结合高血压日，精神病日和糖尿病日等健康节日广泛开展宣传，提高居民健康意识，提高病人的自我管理的能力。
石矸社区２００9年共为辖区高血压和糖尿病患者以及高危人群发放各类健康资料5800余份，群体健康教育60次。
接受群体和个体健康教育的居民，共计1万余人次。
各种健康教育专栏和黑板报60版次。
（四）：
）
（四）：
石矸社区卫生服务便民措施
1：
以居民健康为已任，热情周到，耐心细致，尽心尽意为社区居民提供预防康复、计生指导、健康教育服务；
2：
提供免费医疗保健咨询、测量血压，根据需要随时上门出诊，做到有请必到，有问必答，助病人排忧解难；在人口流动多的地方进行义诊活动，并免费发放医学常识小册子；
3：
做好社区内计划免疫、妇幼保健工作，免费提供营养、生长发育、计划生育、避孕药具使用咨询服务工作；开展计划生育门诊，开展知情选择为主的避孕节育技术指导和咨询指导，对放置宫内节育环进行定期随访，免费发放避孕药品4000余份及避孕套累计6000多个。
4：
配合街道，做好全国第一辆流动式健康体检直通车落户中心工作及安排免费上门体检活动。
由石矸街道提供的全国第一辆流动式健康体检直通车十月份落户是个社区卫生服务中心，每天安排专门医务人员到各村，站免费体检，到年底，累计完成居民健康体检17583人次，我辖区农保人数22390，农保率达到%
6：
在六个社区卫生服务站设立康复专科，方便附近残疾病人进行康复治疗。
（五）：
服务站义务人员培训
医学理论的学习技能培训,提高医务人员业务素质,,是搞好社区服务的条件,今年,我中心组织全体医务人员学习全科理论知识,参加市、区卫生局、疾病控制中心培训人次数达15次以上,培训人员达到1000人次以上，从而大大提高了医务人员的素质,为搞好社区卫生工作打下了坚实的基础
（六）：
加强服务站的督导
对社区卫生服务站每月进行一次督导，内容包括行风，院感，医疗安全，后勤卫生，公共卫生，慢性病督导，每月进行一次服务站乡村医生例会，把每次督导的信息反馈给各站，及时整改。
（七）：
改变社区卫生服务站考核重心
对原来的考核细则进行修改，千分制考核中，把公共卫生的分值提高到400分，充分体现了社区卫生服务站工作的重心由原来的医疗为主向以预防、保健、康复、计划生育知识指导，健康教育为主的公共卫生事业转移。
（八）：
加强社区卫生服务站信息互通
联系电视台，报社做好宣传工作，让更多居民知道社区卫生服务站的工作，20XX年度石矸街道社区卫生工作累计上电视台7次、鄞州日报4次，宁波日报一次，其中专题采访针灸科何伟君医师的《悉心专研17年，放弃休息为民众》、星光服务站的盛臣毅的鄞州区非物质文化遗产——瘄科、塘西服务站的王
根裕《从一个乡村医生变化看中国医疗事业的变化》在鄞州电视台《你拨拨就灵》栏目播出，由石矸街道提供的浙江省第一辆流动式健康体检车落户石矸街道暨首次下村免费体检活动在鄞州电视台、宁波日报、鄞州日报多处播出及刊出，中医经络特色的慢性病俱乐部成立、慢性病康复教育《为石矸人民举起保护伞》配合街道卫生健康进社区分别在鄞州电视台报道播出。
（九）积极开展创星级社区卫生服务站工作。
根据要求，中心抓住社区卫生服务站创星级的契机，感觉考核标准，对各站进行比较，考核，整改，选择了星光、横涨，石矸，建庄，黄隘，联丰五各站进行创星级准备。
过硬的的标准使得服务站的整体素质提高了好多。
（十）：
做好各种传染病的预防控制。
经年主要是甲型H1N1流感的防控工作，根据上级要求，结合本地情况，在个社区卫生服务站设立预检分诊点，对发热病人进行重点管理，发放宣传资料30000余份，中心进行2次应急演习。
（十一）温馨工程
1：
门诊输液大厅改建。
2：
接种输液大厅改建
3：
门诊药房大厅改建。
二：
20XX年工作思路及工作计划
（一）加快居民健康档案的建设，对不足之处进行修改，争取在明年年底居民加快档案建档率达到95%
以上，有效管理率达到90%以上。
（二）增加对慢性病管理的力度，增加对慢性病管理中病人的筛选，加大随访力度。
（三）加快居民加快体检。
（四）加快信息化管理的力度，达到居民健康档案，体检管理，目慢性病管理，残疾管理中心于各站一
体化管理，信息共享。
（五）推出系列慢性病管理，康复特色项目
1：
开设慢性病专科门诊
2：
加强慢性病俱乐部建设及规范化。
3：
开设中医经络进万家，健康体魄自己打造活动，把国粹中医经络简单的操作方法普及到群众，从而达到自己保健调理慢性病的局面。
形成一股全民健康活动。
（六）配合残联做好对残疾人关心力度，开设康复中心，建立齐全的残疾人资料库，进行残疾人康复。
回顾09年度社区卫生发展过程,我们深切感觉到党和政府对社区卫生工作的高度重视和大力扶持,是推动社区卫生事业健康发展的生命力,我中心能有今天的规模和成绩,是与区领导、街道领导的支持分不开的,虽然在过去的一年的实践中,我们积累了一些经验,取得了一些成绩,得到了上级的认可,群众的好评。
我们有决心,在新的一年里,总结经验,找出差距,如智能化管理才刚进步,部分医务人员的业务能力、与人沟通能力等综合素质还须进一步提高,深入社区深入家庭还做得不够,这一切,有等在新的一年里改进,提高。
我们相信,在上级高度重视、部门的正确指导下,社会各界的大力支持本中心,我社区全体工作人员将以更加饱满的工作热情，以居民的健康为己任，为建设和谐健康社区的目标，而努力工作。
石矸社区卫生服务站
20XX年12月20号
栎社开设五星级里面的五星级服务站，计划开设中医馆。
慢性病动态管理
加快宣教
篇三：
20XX社区卫生服务中心年度工作总结
20XX社区卫生服务中心年度工作总
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