血小板输注指南.docx
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血小板输注指南
尽管此指南中的建议和相关信息在印刷出版时被认为是真实准确的，但是不论作者或发行机构都对任何可能的错误或遗漏没有任何法律责任或义务。
1.方法
经使用合适的关键词在数据库中进行文献检索，并对现有的专家组出版的指南（BCSH1992；Schfffer等，2001）包括由英国血液学标准委员会在MedLiny（联机医学文献分析和检索系统）和其（BCSH）之前出版的血小板输注指南和标准委员会的建议（国立卫生研究院标准委员会，1987；血小板输注标准会议，1998）进行了回顾性研究后，在基于以上文献检索、回顾性研究的结果和作者多年的血小板输注经验，起草了本指南。
血小板输注指征部分系作者与BCSH的临床血液学特别委员会合作起草。
本指南作者来自血小板输注治疗有关的各个专业，包括临床和实验血液学、儿科、外科、麻醉和危重监护以及护理。
2.证据的分级和建议的力度
在本标准中使用的证据类型的定义和推荐的分等源于美国卫生保健政策和研究署。
3.背景
在过去的40年中，血小板输注治疗取得了明显的进展，但是在某些方面仍有争议，例如对预防性血小板输注。
美国（国立卫生研究院标准委员会，1987；Schfffer，2001）和英国（BCSH，1992；血小板输注标准委员会，1998）付出了许多努力以期在血小板输注治疗的各方面，包括临床指征达成一致。
尽管目前许多随机对照研究在本领域已经产生了有用的信息，但是由于缺少客观资料，基于客观证据的举荐受到了限制。
血小板的输注持续增长，和去年相比，英国2001-02年度医院对浓缩血小板的需求（共215，050成人剂量）增长了2.3%。
浓缩血小板十分昂贵，其采集、制备、贮存和使用的发展仍以提高临床效果和减少副作用为目的。
本指南的目的是对医院中负责处方、使用和提供血小板输注的医疗、护理和技术人员给予血小板输注方面的指导。
献血员的选择和浓缩血小板的制备在英国输血服务机构指南（英国输血服务机构/国立生物标准和控制研究院，2001）中已描述，不在本文中详细说明。
4.浓缩血小板的制备
4.1方法
在英国，浓缩血小板根据批准的指南（英国输血服务机构/国立生物标准和控制研究院，2001）采用提取白膜法从全血中制备或用血小板单采术制备。
必须符合献血员筛选的标准和强制性的微生物检测的要求。
白膜法制备的混合浓缩血小板来自于四个供者的全血。
采血后8小时内重离心全血，使血小板位于红细胞和血浆交界面的白膜层上。
白膜层用系统分离，使其重新悬浮在血浆或血小板悬浮介质（PSM）中。
然后进行第二步轻离心，使血小板仍悬浮在液体中，其下层为红细胞和白细胞浓集。
接下来的混合步骤在采血后的24小时内完成，去白细胞是通过符合标准的方法过滤完成。
单个献血员机采浓缩血小板可采用不同的机采系统用不同的方案收集。
血小板得率可能不同，每一个制备过程或方案必须经过充分验证，用文件记载并设置相应的规范。
每一个单采过程可能得到1到3个治疗剂量，并可根据血小板计数分成2-3袋。
可能需要使用一些附加的过滤系统滤除白细胞。
推荐（A等，Ⅰ级证据）:
从全血中制得的混合浓缩血小板和由机采制得的血小板的含量大致相同，经过比较研究表明在输注后血小板增加和止血效果方面二者的疗效相似，并且它们发生输注相关副作用的几率也相似（Patel等，1978；Turner等，1994；Heaton等，1997；Schiffer等，2001）。
必须注意的是由4个单位全血的白膜层制得的浓缩血小板导致的献血员暴露高于单个献血员机采的血小板。
4.2质量监控
一些红细胞血清学试验和微生物学筛查试验（包括NAT测试HCV）必须进行，试验结果直接决定最终分离的成分是否可以发放。
每一袋成分在制备的每一个步骤和发放前必须进行目视检查。
如果血袋有渗漏、破损或缺陷，袋内空气过多，疑有细菌污染或其他的不良征象，例如血小板凝块、浑浊或颜色有不正常的变化，则此成分必须删除。
白细胞计数的样本必须在白细胞去除步骤后的48小时内留取。
英国去白细胞成分规范规定99%的去白细胞成分采用统计学程序监控（SPM）计划取样，其白细胞含量在95%的可信限内必须<5x106/l。
除了白细胞去除试验外，还有其他的质量控制试验，这些试验频率的下限按以下方法确定：
每年抽取各种成分的1%，或每月抽取各种成分10份，选择抽取数量较多的一种。
至少75%的抽检成分必须符合以下规定值：
体积：
通常单采浓缩血小板为150~300ml，全血制得的为150~450ml。
血小板计数：
>2.4x1011/成人剂量。
pH：
贮存期内6.4~7.4之间。
4.3标签
以下细节必须在标签中注明：
以下两者之一：
血小板、混合制备、转移白膜法、去除白细胞或：
血小板、单采、去除白细胞。
体积。
血液成分制备者姓名。
唯一的混合后号码。
或：
混合血小板所有组份的献血号码。
或：
献血号码，如有亚批号则同时标明亚批号。
ABO血型。
标明RhD血型：
标明阴性或阳性。
失效期。
血袋批号。
所有上述项目必须有肉眼可读形式和UKBTS（国家输血所）允许的条码形式。
此外，还应列出以下说明：
贮存于22°C+/-2°C持续轻柔振荡。
必须进行病人/成分相容性鉴定。
检查是否有变质或破漏的现象。
有不良反应/感染的危险。
4.4保存和保存期
保存期取决于血袋的性质和制备采用的是开放的还是密闭系统
在密闭系统，目前的包装允许在22C+/-2C持续轻柔振荡下保存5天。
混悬于PMS或经洗涤（即开放系统），贮存期减少为24小时，但是成分应尽快使用。
4.5新生儿用血小板
除前面的要求外还应外加：
成分应当不含具有临床意义的不规则血型抗体，包括高滴度的抗A和抗B。
成分必须为CMV阴性。
成分由一袋单采血小板用密闭系统分装而成（通常分成4份）。
成分血小板含量>40x109/l。
在标签上额外注明“新生儿使用血小板”。
4.6宫内输注（IUT）血小板
为超浓缩血小板成分（>2x1012/l），由单采血小板制备，其目的是减少输注给胎儿的容量。
白细胞含量<2.5x106/l。
成分必须在单采完成后24小时内使用。
血小板必须经γ辐照（BCSH，1996）。
60ml血浆内含血小板>120x109/l。
在标签上额外注明“IUT血小板”。
4.7γ辐照血小板
以下推荐摘自“辐照血液成分指南”（BCSH，1996）：
浓缩血小板可在5天的保存期内的任何时间进行辐照。
照射的最小剂量为25Gy，任何部位的照射剂量不能超过50Gy。
包装上应使用对γ射线敏感的标签。
所有γ辐照血液的记录必须永久保存。
所有γ辐照的成分应当使用经批准的标有辐照日期的覆盖式标签加以区别。
5.血小板输注的指征
输注血小板适用于防止和治疗血小板减少症或血小板功能缺损病人的出血。
但不是任何原因引起的血小板减少症都适用，实际上，在某些情况下禁用。
因此当决定是否输注血小板前应查明血小板减少症的病因，并应权衡利弊再做决定。
血小板输注的相关风险包括同种异体免疫反应、输血感染、过敏反应、输血相关的急性肺损伤；可能的益处包括减少微小出血的发病率和大量出血的发病率/死亡率。
自从最近一版BCSH的血小板输注指南颁布后（BCSH，1992）进行的许多研究提供了进一步信息帮助分析利弊。
5.1骨髓功能衰竭（由于疾病、有细胞毒性的治疗和照射）
血小板减少症的病人出现活动性出血是血小板输注的明确指征，尽管单纯血小板减少一般不会在血小板计数>10x109/l时引起严重的自发性出血（Slichter，1980）。
预防性血小板输注在这些临床情况下成为标准的做法，尽管目前没有随机性的研究对预防性和单纯治疗性血小板输注病人的存活率和出血几率进行比较。
在近期进行类似的研究的可能性也不大。
早期的研究表明预防性的血小板输注在骨髓功能衰竭引起血小板减少的患者中能降低发病率，尽管不能降低死亡率（Roy等1973，Higby等1974）。
当时建议输注血小板的临界值为20x109/l，但那时的情况是：
血细胞计数仪对于低血小板水平的计数一般不够准确，对细菌性败血症的治疗不如现在有效，而阿司匹林是常用的退烧药。
从目前研究来看，现在有相当的证据表明降低临界值也很安全。
5.1.1急性白血病（不包括早幼粒细胞白血病）
许多研究（Gmur等，1991；Heckman等，1997；Rebulla等1997；Wandt等1998）证明血小板输注的临界值能从20x109/l降低到10x109/l，Gmur等认为在体温低于38℃或没有新鲜的微小出血时临界值还能降至5x109/l。
5.1.2急性早幼粒细胞白血病
目前还没有对此情况下血小板输注临界值的专门研究。
Gmur等（1991）认为出现凝血障碍时需要较高的临界值，而Rebulla等研究（1997）中明确将早幼粒细胞白血病排除在外。
无论血小板的计数为多少，凝血障碍的存在将有可能使出血的危险增加。
出血病人的血小板计数至少保持在20x109/l。
5.1.3造血干细胞移植
在骨髓移植中粘膜损伤的危险通常比急性白血病化疗高。
但是，少量的研究指出血小板输注的临界值降至10x109/l也安全（Gil-Femandez等，1996；Bemstein等，1998；Nevo等1998）。
外周造血干细胞移植后的血小板减少持续时间比骨髓移植短，因而有理由认为其血小板输注的临界值可与骨髓移植以及急性白血病的临界值相同。
5.2推荐
根据以上的研究，本指南有以下建议；这些建议与目前血小板输注标准委员会（1998）和美国临床肿瘤学会指南（Schiffer等2001）的规定一致：
在没有其他的危险因子的情况下，病人需要血小板输注的临界值为10x10109/l这一临界值与更高的临界值一样安全。
危险因子包括败血症、同时使用抗生素或其他不规则出血（A等，Ⅰb级）。
对没有任何危险因素的病人，如果担心同种免疫产生血小板抗体，其临界值可为5x109/l（B等，Ⅱa级）。
但是，试图降低血小板临界值将会面临一个困难，即低浓度的血小板很难准确计数。
对有慢性持续血小板减少症的病人设明确的临界值可能并不合适，最好根据出血程度设置一个个人基线（C等，Ⅳ级）。
5.3手术的预防性输注
因缺乏证据，无法指导手术过程中的血小板输注，且因为可变因素太多，无法进行综合性的研究。
美国临床肿瘤学会指南中综述了此方面的一些工作（Schiffer等，2001），下述的指南即以这部分信息和专家的意见为基础。
6.推荐
对患有严重血小板减少症的患者如给予充分的表面压迫，可在没有血小板支持的情况下进行骨髓抽取和活组织检查。
（C等，V级）。
对腰部穿刺、硬膜外麻醉、胃镜检查和活检、留置管插入、支气管活检、肝脏活检、剖腹手术或类似过程，血小板计数应至少达到50x109/l（B等，Ⅲ级）。
对关键部位手术的病人，例如脑部或眼部，血小板计数应提高至100x109/l（C等，V级）。
不能想当然地认为：
输了血小板，血小板的血小板计数就会升高，必须在手术前检查血小板计数以确认达到了上述的临界值。
6.1血小板功能失调
血小板功能失调的病人一般无须输注血小板。
甚至有严重遗传性血小板功能失调的患者，例如格兰茨曼血小板无力症患者，只有偶发性出血，并且可能多年无出血史（George和Shastil，1991），尽管她们可能在首次月经时发生严重的出血。
而患有获得性血小板功能失调的患者，因为血小板功能损伤比格兰茨曼血小板无力症患者要轻微得多，可以预料他们的出血情况轻微或者不多。
但是，造成血小板功能失调的获得性原因会使止血功能已减弱的病人出血情况恶化（George和Shattil，1991）。
7.推荐
以下的推荐（C等，V级）针对已知或怀疑血小板功能失调的病人出血的处理或介入处置前的预防
停用已知抗血小板活性的药物。
如可能，纠正任何潜在的，已知能和血小板功能失调有关的状况。
* 对肾衰的病人，使用重组促红细胞生成素或输注红细胞纠正红细胞比积至>0.30。
对遗传性血小板功能失调的病人，如血小板颗粒缺乏症（storagepooldisease）患者，考虑使用DDAVP（去氨加压素）。
对尿毒症的病人考虑使用DDAVP或冷沉淀。
当上述方法不适用或无效时输注血小板。
对遗传性血小板功能失调的病人，过去经常推荐输注HLA配合的血小板以预防HLA同种免疫反应。
但是，血液成分在保存前去白细胞再输给病人，HLA同种免疫反应的发生率很低（见下），对无同种免疫反应的病人，可能无需再输注HLA配合的血小板。
在格兰茨曼血小板无力症患者急救时尽管可能需要血小板治疗，也应考虑到出现较高的同种免疫反应和随后的血小板输注无效的可能性，可考虑使用重组Ⅶa，因其在出血治疗和格兰茨曼血小板无力症病人术前预防有效（Poon等，1999）。
7.1大量输血
当输入大约相当于2倍循环血量的浓缩红细胞时，血小板的计数应在50x109/l左右（Hiippalaetal，1995）。
推荐（C等，V级）
对急性出血病人，一致认为血小板计数应不低于50x109/l（BCSH，1988；血小板输注标准委员会，1998；Steinsby等，2000）。
对于复合外伤或中枢神经系统损伤的病人建议其计数水平应提高到100x109/l（美国病理学协会特别发展委员会，1994；Horsey，1997）。
7.2弥散性血管内凝血（DIC）
血小板输注是治疗急性DIC的措施之一，针对血小板减少引起的出血。
其他治疗措施包括治疗潜在疾病与凝血因子替代（BCSH，1992）治疗。
推荐（C等，Ⅳ级）
经常评估血小板计数及凝血因子检测。
对于理想血小板计数没有一致标准，但在大容量失血中保持血小板计数>50x109/L是一项合理的措施。
慢性DIC或无出血时，不能仅为了纠正血小板计数低而进行血小板输注。
7.3心肺旁路手术
自上届BCSH的血小板输注指南后还未有新发表的证据改变现有的心肺旁路（CPB）后血小板输注原则（BCSH，1992）。
阿司匹林及其他环氧化酶抑制剂（即非固醇类抗炎药，比如布洛芬）在CPB后增加术后出血的风险。
新药clopidogrel通过拮抗ADP的促聚集作用而具有显著的抗血小板效应，对择期手术血管重建患者可不用这两类药。
不过越来越多的患者出现急性冠心症状而需要手术，这些药具有重要的治疗作用。
此类患者服用这些药物时，应当考虑使用抑肽酶。
CPB患者预防性输注血小板不是必需的。
一项28例随机调查表明CPB后使用血小板输注并未减少失血或输血需求（Simon等，1983）。
微血管出血如持续的手术创口、静脉穿刺处渗血是血小板相关出血的标志。
这种情况通常是由于血小板减少症，血小板计数低于50x109/L或获得性血小板功能障碍。
CPB诱发短暂可逆的血小板功能紊乱，其病理生理机制还未完全明了。
尽管出血时间可反映体内血小板功能，术前检查并不能精确预测患者术后的过多出血。
同样，CPB后血小板数并不反映功能，还缺少合适的血小板功能检测。
在一些医院使用血栓弹力描计器（throm-boelastograph，TEG）辅助决定合理的血小板输注。
推荐
开展心血管手术的医院，血小板应容易获取。
相同建议亦应用于处理腹主动脉瘤破裂等情况（国家术中死亡机密调查，2001）（C等，Ⅳ级）。
血小板应当保留，供那些术后过量失血且排除手术原因的病人用（A等，Ⅰb级）。
术前监测心血管手术患者时应包括全面检查是否有干扰血小板功能的治疗措施。
若有此类情况，需考虑是否延期手术，术间使用合适的药物治疗（抑肽酶）或是否需要血小板输注。
CPB后血小板输注的临床判断基于微血管出血证据及过量术后失血（Slichter，1980）（均为C等，Ⅳ级）。
7.4肝移植手术
肝衰患者由于合并凝血因子减少，纤维蛋白溶解增强及血小板减少症导致止血功能降低。
这种情况在肝移植中由于大量输血及供者肝在重灌注时的纤溶亢进而放大。
当前的实践是使用TEG指导血小板及其他成分输血（MalleStt&Cox，1992；Hunt，1998），这将使成分输血更为经济与有效（血小板输注标准委员会，1998）。
7.5免疫性血小板减少症
7.5.1自身免疫性血小板减少症
推荐（C等，Ⅳ级）
应该为有威胁生命的出血的患者预先准备血小板输注，如胃肠道、生殖道出血，出血至中枢神经系统或与严重血小板减少有关的其余部位（BCSH，儿童、成人、怀孕妇女特发性血小板减少性紫癜观察与处理指南）。
* 由于输后的血小板生存期缩短，为保证止血需大量的浓缩血小板。
另外治疗措施如静脉注射甲基强的松龙、免疫球蛋白应当同时应用，以尽可能减少出血风险，提高血小板数量。
7.5.2新生儿同种异体免疫性血小板减少症（NAIT）
推荐（C等，Ⅲ级）
出生后临床疑似NAIT病例的适合处理是尽快输注相容血小板。
延搁有效治疗将导致严重的出血风险（Letsky&Greaves，1996）。
不必等待实验室结果证实诊断。
输注HPA-1a阴性、HPA-5b阴性浓缩血小板治疗使治疗耽搁最少，在95%NAIT病例中有效。
若输注HPA-1a阴性、HPA-5b阴性浓缩血小板治疗无效，或已知HPA不相容是由HPA-1a、HPA-5b外的HPA类型引起，考虑使用母亲浓缩血小板。
这些浓缩血小板须经γ射线辐照（BCSH，1996）。
出生后NAIT的另外治疗方案不是最适宜的。
随机“盲目”输血小板不大可能有效（Murphy&Allen，；1997）。
只有1项研究使用静注免疫球蛋白治疗NAIT，治疗反应率75%，血小板数在24-48h后增加，而在此前婴儿面临ICH的风险（Mudler-Eckhardt等，1989）。
必须获取围产期医疗部门的信息及建议：
是否母亲在前次妊娠时有NAIT史并正在考虑妊娠。
出生前对NAIT更细致的考虑已超出此指南范围。
在上期BCSH指南中已作出推荐（Letsky&Greaves，1996）。
7.5.3输血后紫癜（PTP）
还未进行过PTP治疗的随机对照试验。
在个体中很难区分处理后反应是由于治疗或是自发缓解，因此比较各种不同治疗措施是复杂的。
推荐（C等，Ⅲ级）
大剂量静注免疫球蛋白（2g/kg持续2~5d）是现有的治疗选择，反应率85%，血小板数目常迅速回升（Becker等，1985）。
血小板输注通常不能提升血小板数目。
但在急性期可通过大剂量以抑制出血尤其近期接受手术患者在对高剂量静注免疫球蛋白治疗有效以前。
在急性血小板减少症期无证据表明HPA-1a阴性浓缩血小板较随机供者浓缩血小板更为有效，血小板剂量可能较供者血小板类型更重要。
无证据显示急性期输血会延长或加重血小板减少症。
8.血小板输注禁忌症
8.1血栓性血小板减少性紫癜（TTP）
BCSH正在准备血栓性微血管病溶血性贫血的诊断与治疗指南。
血小板输注短暂地与TTP加重有关，因此除非有威胁生命的出血，否则是禁忌使用的（Gordon等，1987；Harkness等，1981）。
8.2肝素诱导血小板减少症（HIT）
HIT是药物诱导的免疫性血小板减少症，常引起严重血栓（Warkentin等，1998）。
由于会导致急性动脉血栓所以不应输注血小板（Babcock等，1976；Cimo等，1979）。
9.节约使用血小板输注的方法
降低血小板输注阈值从20X109/L至10X109/L。
预防性输注可进一步降低至5X109/L，但需具备精确计数血小板的常规方法。
遵照血小板使用规程（上述）。
局部审核血小板输注的使用。
急性白血病强化治疗中氨甲环酸可减少血小板使用，但在此研究中血小板输注是基于治疗性的而不是预防性（Shpilberg，1995）。
氨甲环酸对于局部出血如口腔出血仍有效，但不能使用于血尿情况下，因为可能形成输尿管阻塞。
化疗或干细胞移植后的血小板减少症，使用细胞生长因子在未来是可能的。
将单采血小板分装以减轻儿童患者（或成人）对于供者的暴露。
在血小板减少症患者出血时纠正伴发的凝血障碍。
尽可能术前停用阿司匹林或其他抗血小板药。
CPB患者中避免程式化或预防性使用血小板输注。
术中监测血小板计数和血栓弹力图（thromboelastogram），并根据工作步骤纠正异常。
术中使用抑肽酶及氨甲环酸。
外科出血尽早处置。
10.血库文档与规范
下述建议参照BCSH全血与成分血使用及输血患者处理指南（BCSH，1999）。
10.1需求申请
血小板应由患者的主治医生或其指定助手申请。
申请单样式、血型测试样本应包含患者全部身份细节：
姓名、生日、性别、患者号码（根据情况可为住院号或急诊号）。
更好的患者识别标记是使用唯一号码如NHS号。
应提供申请的理由。
若申请不符合当地的血小板预约指南，在接受申请前应通知负责血库的血液学顾问或其助手。
医院需具有申请特殊血液成份的政策，如γ辐照，CMV血清阴性血（BCSH，1999）。
总体上，每次申请前在申请单上应注明特殊需求。
特殊需求应保存在医院血库的电脑里。
接受申请时，医院血库工作人员应检查是否有特殊需求。
10.2标记与归档
产品标签（上述）
患者识别标签包括
姓名
生日
住院号
病人ABO血型
病人RhD血型
唯一供者号
血小板需求日期
若需要，辐照标签要标明辐照日期
若需要，有HLA相容标签
若需要，标签标明血小板保存在PSM中或经洗涤，并标出新的过期时间日期。
10.3血小板选择
下述建议是在上一期关于ABO和RhD不相容血小板输注指南（BCSH，1992；国家血液署输血医学临床政策组，2000）及最近的临床实践（Menitove，2002）基础上进一步发展的。
10.3.1ABO配合
选择与患者ABO血型相同供者浓缩血小板，且只要可能即使用ABO相同血小板（B等，Ⅲ级）。
在一些研究中，ABO不相容血小板输注后，血小板计数增加值减少，但对于血小板输注的止血有效性而言临床意义不甚明显。
使用ABO不同血小板在输血实践中是可接受的（C等，Ⅳ级）尤其浓缩血小板供应短缺，或当需要HLA相容时，HLA相配最好而ABO不相合。
政策规范中在一些情况下允许使用ABO不相同浓缩血小板较单一使用ABO相同血小板能避免浪费，而且医院血库据此能更有效管理浓缩血小板库存。
若O型血小板经检测标签阴性--无高滴度抗A、抗（B等，Ⅲ级）则可用于A、B和AB型患者。
值得注意的是无公认的检测高滴度抗A、抗B的实验方法，亦无明确的实验室操作指南。
医院血库及临床使用者必须意识到由于O型浓缩血小板输注给其他血型患者可能引起的溶血。
使用ABO不同浓缩血小板输血可能会引起血小板输注无效（B等，Ⅲ级）。
10.3.2RhD不相容
RhD阴性患者应当尽可能输注RhD阴性浓缩血小板，尤其对未达到更年期的妇女（B等，Ⅲ级）！
若RhD阳性血小板输注给可能怀孕的RhD阴性妇女，推荐使用抗D抗体（B等，Ⅲ级）。
250IU抗D剂量可在6周内封闭5个成人RhD阳性血小板治疗剂量，对血小板减少症患
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