初筛阳性阴性.docx

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初筛阳性阴性

初筛：

（阳性阴性）

母子健康手册

（西安市医疗保健记录册）

母亲姓名：

儿童姓名：

国家卫生和计划生育委员会

女方姓名：

年龄：

职业：

身份证号：

联系电话：

户籍地址：

现住址：

男方姓名：

年龄：

职业：

身份证号：

联系电话：

户籍地址：

生育登记号：

生育登记机构：

（盖章）

生育登记日期：

年月日

注：

生育登记号在辖区所在街道（乡镇）计生办领取。

（此页可粘贴）

温馨提示

一、《母子健康手册》（医疗保健记录册，以下略）为西安市内生育登记、孕产妇接受系统保健服务及儿童健康检查的凭证和记录，是西安市各级接产医院产科门诊病历，同时也是生育保险报销，儿童入园入学及出国时要查验的凭证，请妥善保管。

二、《母子健康手册》由生育登记机构或确定孕妇妊娠诊断的初诊检查单位免费发放，并负责完善基本信息。

三、《母子健康手册》能全面记录育龄妇女孕期、分娩期、产褥期和新生儿的健康情况，故孕产妇在产前检查、分娩、儿童保健时必须携带，由相关医疗保健机构填写相关内容。

四、请按照医生和《母子健康手册》建议进行孕前、产前健康检查、儿童保健。

每次接受服务前，应当向医生如实提供孕产妇及儿童的近期健康状况、既往病史、用药反映及家庭成员的过敏史和患病史。

五、孩子出生后，请及时与居住地或登记地的社区卫生服务中心或乡镇卫生院公共卫生服务科联系，以便为您提供产后指导和访视服务。

六、请及时留存、变更联系电话，每次健康检查前提前预约，并按预约时间进行健康服务。

七、即日起，全市统一使用《母子健康手册》，原孕产妇系统保健手册不再使用。

基本信息

孕妇姓名年龄民族职业

文化程度身份证号

工作单位

固定电话手机

户籍所在地

现住址

计划分娩单位产后休养地区

高危初筛（阳性阴性）阳性因素

生育史：

生育时间孩次性别

丈夫姓名年龄民族

文化程度职业

工作单位手机

身份证号

户籍所在地

现住址

建册单位：

（盖章）

首次产前检查记录

初诊日期：

年月日

孕次产次（顺产次，剖宫产次）

末次月经：

年月日预产期年月日初检孕周

询问病情：

1、近亲结婚：

是否

家庭遗传性疾病：

有无（病名）

与本人亲缘关系

2、风疹、疱疹等病毒感染：

有无（）

3、长期用药：

是否（药名：

）

4、孕前是否服用叶酸是否

5、接触X线、化学物物质（苯、铅、汞、农药等）：

有无

6、接触猫、狗等宠物：

有无

本人即往史：

心脏病、肾病、高血压、糖尿病、肝病、结核、甲亢

其它：

手术史：

异常生育史：

自然流产，人流（引产）次，死胎死产，新生儿死亡、早产、畸形儿、异位妊娠、葡萄胎、其它。

本次妊娠：

阴道出血、腹痛、发烧；

妊娠呕吐：

重轻发生孕周

查体：

身高厘米体重公斤（孕前体重）

初检时血压/毫米汞柱

心肺肝脾胸廓

乳房乳头脊柱、四肢

妇科检查：

外阴阴道宫颈

子宫附件

常规化验：

血常规尿常规

孕妇血型配偶血型

肝功能乙肝五项

肾功能

孕早期空腹血糖mmo1/L

HIV抗体检测梅毒检测

淋病

病毒五项

产前筛查：

唐氏综合征神经管缺陷

75g葡萄糖筛查试验mmo1/L，空腹mmo1/L

1小时mmo1/L2小时mmo1/L

阴道分泌物：

霉菌滴虫淋菌

B超：

其他：

检查机构

检查者

日期年月日

孕期建议检查时间

妊娠周数

产前检查时间

3个月（12周）以内

检查一次

13-27周

每四周检查一次

28-35周

每两周检查一次

36周-分娩前

每一周检查一次

孕期健康教育及母乳喂养宣教记录

日期

内容

讲课人

签名

检查记录（此页双面对开印制）

日期

孕周

血压

mmHg

体重

宫高

腹围

胎位

先露

衔接

胎心

次/分

浮肿

尿蛋白

血色素

处理

预约时间

检查医院

检查医生签字

检查记录（此页双面对开印制）

日期

孕周

血压

mmHg

体重

宫高

腹围

胎位

先露

衔接

胎心

次/分

浮肿

尿蛋白

血色素

处理

预约时间

检查医院

检查医生签字

骨盆外测量（厘米）：

髂前上棘间径_______髂嵴间径_______骶耻外径_______出口横径_______注：

孕28周后测量

测量孕周__________检查者__________日期__________

高危情况动态记录表

日期

孕周

高危因素

分色类型

处理意见

医生

签字

高危标记

备注：

由产科医生填写。

孕期特殊处理及用药记录表

日期

记录

备注：

由产科医生填写。

孕产妇妊娠风险筛查表

项　目

筛查阳性内容

1.基本情况

1.1周岁≥35或≤18岁

1.2身高≤145cm，或对生育可能有影响的躯体残疾

1.3体重指数（BMI）＞25或＜18.5

1.4RH血型阴性

2.异常妊娠及分娩史

2.1生育间隔<18月或>5年

2.2剖宫产史

2.3不孕史

2.4不良孕产史（各类流产≥3次、早产史、围产儿死亡史、出生缺陷、异位妊娠史、滋养细胞疾病史、既往妊娠并发症及合并症史）

2.5本次妊娠异常情况（如多胎妊娠、辅助生殖妊娠等）

3.妇产科疾病及手术史

3.1生殖道畸形

3.2子宫肌瘤或卵巢囊肿≥5cm

3.3阴道及宫颈锥切手术史

3.4宫/腹腔镜手术史

3.5瘢痕子宫（如子宫肌瘤挖除术后、子宫肌腺瘤挖除术后、子宫整形术后、宫角妊娠后、子宫穿孔史等）

3.6附件恶性肿瘤手术史

4.家族史

4.1高血压家族史且孕妇目前血压≥140/90mmHg

4.2糖尿病（直系亲属）

4.3凝血因子缺乏

4.4严重的遗传性疾病（如遗传性高脂血症、血友病、地中海贫血等）

5.既往疾病及手术史

5.1各种重要脏器疾病史

5.2恶性肿瘤病史

5.3其他特殊、重大手术史、药物过敏史

6.辅助检查*

6.1血红蛋白＜110g/L

6.2血小板计数≤100×109/L

6.3梅毒筛查阳性

6.4HIV筛查阳性

6.5清洁中段尿常规异常（如蛋白、管型、红细胞、白细胞）持续两次以上

6.6尿糖阳性且空腹血糖异常（妊娠24周前≥7.0mmol/L；妊娠24周起≥5.1mmol/L）

6.7血清铁蛋白＜20μg/L

7.需要关注的表现特征及病史

7.1提示心血管系统及呼吸系统疾病：

7.1.1心悸、胸闷、胸痛或背部牵涉痛、气促、夜间不能平卧

7.1.2哮喘及哮喘史、咳嗽、咯血等

7.1.3长期低热、消瘦、盗汗

7.1.4心肺听诊异常；

7.1.5高血压BP≥140/90mmHg

7.1.6心脏病史、心衰史、心脏手术史

7.1.7胸廓畸形

7.2提示消化系统疾病：

7.2.1严重纳差、乏力、剧吐

7.2.2上腹疼痛，肝脾肿大

7.2.3皮肤巩膜黄染

7.2.4便血

7.3提示泌尿系统疾病：

7.3.1眼睑浮肿、少尿、蛋白尿、血尿、管型尿

7.3.2慢性肾炎、肾病史

7.4提示血液系统疾病：

7.4.1牙龈出血、鼻衄

7.4.2出血不凝、全身多处瘀点瘀斑

7.4.3血小板减少、再障等血液病史

7.5提示内分泌及免疫系统疾病：

7.5.1多饮、多尿、多食

7.5.2烦渴、心悸、烦躁、多汗

7.5.3明显关节酸痛、脸部蝶形或盘形红斑、不明原因高热

7.5.4口干（无唾液）、眼干（眼内有磨擦异物感或无泪）等

7.6提示性传播疾病：

7.6.1外生殖器溃疡、赘生物或水泡

7.6.2阴道或尿道流脓

7.6.3性病史

7.7提示精神神经系统疾病：

7.7.1言语交流困难、智力障碍、精神抑郁、精神躁狂

7.7.2反复出现头痛、恶心、呕吐

7.7.3癫痫史

7.7.4不明原因晕厥史

7.8其他

7.8.1吸毒史

备注：

带*的项目为建议项目，由筛查机构根据自身医疗保健服务水平提供。

分娩记录

住院号：

分娩孕周：

住院日期:

年月日出院日期:

年月日

分娩时间：

年月日时分

分娩方式：

顺产臀位分娩手术产（名称）

剖宫产（指征：

）

产后两小时：

血压/mmHg产后出血毫升

会阴情况：

完整、侧切、撕裂：

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ

产时并发症：

前置胎盘、胎盘早剥、胎儿窘迫、产后出血≥500ml、妊娠期高血压、轻度子痫前期、重度子痫前期、子痫）、其它

围产儿情况：

单胎双胎；男女；出生体重克

身长厘米畸形无有（）

死胎死产7天内死亡

新生儿死亡原因死亡时间

Apgar评分：

1’510’

新生儿疾病筛查：

1、甲状腺功能低下筛查未筛查（原因）2、苯丙酮尿症筛查未筛查（原因）

3、听力筛查筛查未筛查（原因）

出院指导：

分娩医院：

医生签名：

日期：

年月日

产后访视记录表

姓名：

编号□□□－□□□□□

随访日期

年　　　月　　　日

分娩日期

年月　日

出院日期

年　月　日

体温（℃）

一般健康情况

一般心理状况

血压（mmHg）

乳房

1未见异常2异常　　　　　　　　　　

□

恶露

1未见异常2异常　　　　　　　　　　

□

子宫

1未见异常2异常　　　　　　　　　　

□

伤口

1未见异常2异常　　　　　　　　　　

□

其他

分类

1未见异常2异常　　　　　　　　　　

□

指导

1个人卫生

2心理

3营养

4母乳喂养

5新生儿护理与喂养

6其他□/□/□/□/□

转诊

1无2有

□

原因：

机构及科室：

下次随访日期

随访医生签名

产后42天健康检查记录表

姓名：

编号□□□－□□□□□

随访日期

年　　　月　　　日

分娩日期

年月日

出院日期

年　月　日

一般健康情况

一般心理状况

血压（mmHg）

乳房

1未见异常2异常　　　　　　　

□

恶露

1未见异常2异常　　　　　　　

□

子宫

1未见异常2异常　　　　　　　

□

伤口

1未见异常2异常　　　　　　　

□

其他

分类

1已恢复2未恢复　　　　　　　

□

指导

1心理保健

2性保健与避孕

3婴儿喂养

4产妇营养

5其他　　　　　　　　

□/□/□/□/□

处理

1结案

2转诊　

原因：

机构及科室：

□

随访医生签名

新生儿家庭访视记录表

姓名：

编号□□□－□□□□□

性别

1男2女9未说明的性别

0未知的性别□

出生日期

□□□□□□□□

身份证号

家庭住址

父亲

姓名

职业

联系电话

出生日期

母亲

姓名

职业

联系电话

出生日期

出生孕周周

母亲妊娠期患病情况1无2糖尿病3妊娠期高血压4其他

助产机构名称：

出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫

5双多胎6臀位7其他

□/□

新生儿窒息　1无2有

（Apgar评分：

1min5min不详）

□

畸型　1无2有

□

新生儿听力筛查：

1通过2未通过3未筛查4不详

□

新生儿疾病筛查：

1未进行2检查均阴性3甲低4苯丙酮尿症5其他遗传代谢病

□/□

新生儿出生体重　kg

目前体重kg

出生身长　cm

喂养方式1纯母乳2混合3人工

□

吃奶量mL/次

吃奶次数次/日

呕吐1无2有

□

大便1糊状2稀3其他

□

大便次数次/日

体温℃

心率次/分钟

呼吸频率次/分钟

面色1红润2黄染3其他□

黄疸部位1无2面部3躯干4四肢5手足

□/□/□/□

前囟cm×cm1正常2膨隆3凹陷4其他

□

眼睛1未见异常2异常

□

四肢活动度1未见异常2异常

□

耳外观1未见异常2异常

□

颈部包块1无2有

□

鼻1未见异常2异常

□

皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他

□

口腔1未见异常2异常

□

肛门1未见异常2异常

□

心肺听诊1未见异常2异常

□

胸部1未见异常2异常

□

腹部触诊1未见异常2异常

□

脊柱1未见异常2异常

□

外生殖器1未见异常2异常

□

脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他

□

转诊建议1无2有原因：

机构及科室：

□

指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导

6.其他

□/□/□/□/□

本次访视日期年月日

下次随访地点

下次随访日期年月日

随访医生签名

1～8月龄儿童健康检查记录表

姓名：

编号□□□－□□□□□

月龄

满月

3月龄

6月龄

8月龄

随访日期

体重/kg

上中下

身长/cm

上中下

头围/cm

体

格

检

查

面色

1红润2黄染3其他

1红润2其他

皮肤

1未见异常2异常

前囟

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

颈部包块

1有2无

——

眼睛

1未见异常2异常

耳

1未见异常2异常

听力

——

1通过2未通过

——

口腔

1未见异常2异常

出牙数（颗）

胸部

1未见异常2异常

腹部

1未见异常2异常

脐部

1未脱2脱落3脐部有渗出4其他

1未见异常2异常

——

四肢

1未见异常2异常

可疑佝偻病症状

——

1无2夜惊

3多汗4烦躁

1无2夜惊

3多汗4烦躁

1无2夜惊

3多汗4烦躁

可疑佝偻病体征

——

1无2颅骨软化

1无2肋串珠

3肋软骨沟

4鸡胸5手足镯

6颅骨软化7方颅

1无2肋串珠

3肋软骨沟

4鸡胸5手足镯

6颅骨软化7方颅

肛门/外生殖器

1未见异常2异常

血红蛋白值

——

　g/L

户外活动

　小时/日

服用维生素D

　　　IU/日

发育评估

--------

1.对很大声音没有反应

2.逗引时不发音或不会微笑

3.不注视人脸，不追视移动人或物品

4.俯卧时不会抬头

1.发音少，不会笑出声

2.不会伸手抓物

3.紧握拳松不开

4.不能扶坐

1.听到声音无应答

2.不会区分生人和熟人

3.双手间不会传递玩具

4.不会独坐

两次随访间患病情况

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

转诊建议

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

指导

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防伤害

5口腔保健

6其他　　　　　　

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防伤害

5口腔保健

6其他　　　　　　

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防伤害

5口腔保健

6其他　　　　　

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防伤害

5口腔保健

6其他　　　　　　

下次随访日期

随访医生签名

12～30月龄儿童健康检查记录表

姓名：

编号□□□－□□□□□

月（年）龄

12月龄

18月龄

24月龄

30月龄

随访日期

体重/kg

上中下

身长（高）/cm

上中下

体

格

检

查

面色

1红润2其他

皮肤

1未见异常2异常

前囟

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

1闭合２未闭

cm×cm

——

眼睛

1未见异常2异常

耳外观

1未见异常2异常

听力

1通过2未通过

——

1通过2未通过

——

出牙/龋齿数（颗）

胸部

1未见异常2异常

腹部

1未见异常2异常

四肢

1未见异常2异常

步态

—————

1未见异常2异常

可疑佝偻病体征

1无2肋串珠

3肋软骨沟

4鸡胸5手足镯

6“O”型腿

7“X”型腿

1无2肋串珠

3肋软骨沟

4鸡胸5手足镯

6“O”型腿

7“X”型腿

1无2肋串珠

3肋软骨沟

4鸡胸5手足镯

6“O”型腿

7“X”型腿

——

血红蛋白值

——

　g/L

——

　g/L

户外活动

小时/日

服用维生素D

IU/日

——

发育评估

1.呼唤名字无反应

2.不会模仿“再见”或“欢迎”动作

3.不会用拇食指对捏小物品

4.不会扶物站立

1.不会有意识叫“爸爸”或“妈妈”

2.不会按要求指人或物

3.与人无目光交流

4.不会独走

1.不会说3个物品的名称

2.不会按吩咐做简单事情

3.不会用勺吃饭

4.不会扶栏上楼梯/台阶

1.不会说2-3个字的短语

2.兴趣单一、刻板

3.不会示意大小便

4.不会跑

两次随访间患病情况

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

1无

2肺炎次

3腹泻次

4外伤次

5其他

转诊建议

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

1无2有

原因：

机构及科室：

指导

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防伤害

5口腔保健

6其他

1科学喂养

2生长发育

3疾病预防

4预防伤害

5口腔保健

6其他

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