《室性心动过速基层诊疗指南》要点.docx

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《室性心动过速基层诊疗指南》要点

《室性心动过速基层诊疗指南（2019年）》要点

一、概述

（一）定义与分类

1．非持续性室性心动过速（NSVT）：

NSVT是指心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，频率一般100～200次/min，在30s内自行终止。

2．持续性单形性室性心动过速（SMVT）：

是指同一心电图导联中QRS波形态一致，发作持续时间>30s，或虽然<30s，但伴血液动力学不稳定的室性心动过速。

3．多形性室性心动过速：

多形性室性心动过速指的是QRS波形态可以清楚识别但连续发生变化，频率>100次/min的室性心律失常。

4．心室颤动/无脉性室性心动过速：

心室颤动或无脉性室性心动过速是心脏骤停的常见形式。

5．室性心动过速/心室颤动风暴：

室性心动过速/心室颤动风暴是指24h内自发的室性心动过速/心室颤动≥3次，并需紧急治疗的临床症候群。

（二）流行病学

1．NSVT：

NSVT是临床上常见的无症状性心律失常。

在结构性心脏病与无结构性心脏病患者中都较常见，也可见于表面健康的人群。

2．SMVT：

约90％的SMVT发生于结构性心脏病患者，以缺血性心脏病最为常见。

3．无结构性心脏病的多形性室性心动过速或心室颤动：

通常发生在遗传性心律失常综合征患者，如长QT综合征（LQTS）、短QT综合征（SQTS）、儿茶酚胺敏感性室性心动过速（CPVT）、Brugada综合征或早期复极综合征（ERS）。

4．合并结构性心脏病的多形性室性心动过速或心室颤动：

最常见于冠心病患者，在心肌梗死急性期，心室颤动的发生率约为15％，约80％的心室颤动发生在心肌梗死后6h内。

5．电风暴发生率：

未植入ICD的患者，电风暴发生捕捉困难，发生率无确切报道。

二、病因和发病机制

（一）危险因素

1．心血管疾病：

2．药物和毒物作用：

3．电解质紊乱和酸碱平衡失调：

4．其他：

（二）发病机制

三、诊断、病情评估与转诊

（一）诊断标准

1．症状：

室性心动过速的临床表现与室性心动过速发作时的心室率、持续时间、基础心脏病和心功能状态有关。

NSVT有时可以没有症状，SMVT发作时常伴有血液动力学障碍或低血压、心绞痛、晕厥等。

心室颤动或无脉性室性心动过速是心脏骤停的常见形式。

2．心电图表现：

典型心电图表现见图1。

（1）3个或以上的室性期前收缩连续出现。

（2）QRS波形态畸形，时限>O.12s，ST-T波方向与QRS波主波方向相反。

根据QRS波形态分为单形或多形室性心动过速。

（3）心室率通常为100～250次/min。

（4）心房独立活动与QRS波无固定关系，形成房室分离。

（5）部分患者可见心室夺获与室性融合波：

（6）心室颤动的波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波、ST段与T波。

见图2。

（7）室性心动过速/心室颤动风暴：

是指24h内自发的室性心动过速/心室颤动≥3次。

见图3。

（二）鉴别诊断

需要与宽QRS型室上性心动过速鉴别，包括室上性心动过速伴束支阻滞、室内差异性传导以及房室正路逆传型AVRT。

鉴别诊断的原则：

1．首先判断血液动力学状态。

若不稳定，直接电复律。

2．血液动力学稳定者，询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。

3．通过12导联心电图寻找房室分离证据。

（三）基层医疗机构转诊建议

1．血液动力学不稳定的室性心动过速原则上应就地处理，包括电复律和药物治疗。

2．若处理有困难，在病情稍稳定后，使用带有抢救设备的救护车转院。

3．合并器质性心脏病发作的持续性室性心动过速，多形、多源性室性心动过速应在进行基本处理后尽快转上级医院进一步诊治。

4．特发性室性心动过速可转至上级医院确定有无非药物治疗的可能性（如射频消融术）。

四、治疗

（一）治疗原则

1．评估血液动力学情况，血液动力学不稳定的患者尽快终止室性心动过速。

2．消除诱发室性心动过速的诱因。

3．积极针对原发病进行治疗。

4．预防室性心动过速再发。

5．预防猝死。

（二）直流电复律

血液动力学不稳定的患者应立即给予直流电复律。

1．非同步直流电复律：

适用于心室颤动/无脉室性心动过速的抢救和某些无法同步的室性心动过速。

非同步直流电复律需持续心电监护。

2．同步直流电转复：

适用于伴心绞痛、心力衰竭、血压下降等血液动力学障碍及药物治疗无效的阵发性室性心动过速。

观察并记录心电图。

如无效，可重复电转复（最多3次）。

再次复律应增加电量，最大可用到双相波200J，单相波360J。

转复过程中与转复成功后，均须严密监测心律/心率、呼吸、血压、神志等变化。

（三）抗心律失常药物

I类和类抗心律失常药物都是可采用的有效治疗措施，但I类抗心律失常药物对器质性心脏病患者负性肌力作用明显，在预防室性心动过速复发和降低猝死方面作用不明显，有时甚至有害，应慎用。

用于预防室性心动过速复发或长期给药时，一般使用类抗心律失常药物如胺碘酮、索他洛尔与β受体阻滞剂联用。

1.I类药物：

常用药为利多卡因（Ib类药物），具有钠通道阻滞作用，适用于血液动力学稳定的室性心动过速（不作首选，与缺血相关的室性心动过速可考虑使用）和心室颤动/无脉室性心动过速（不作首选）。

2.类药物：

常用药为艾司洛尔和美托洛尔，属于β受体阻滞剂，可用于多形性室性心动过速、反复发作单形性室性心动过速。

3.类药物：

常用药为胺碘酮，属于多离子通道阻滞剂（钠通道、钙通道、钾通道阻滞、非竞争性仅和B阻滞作用）。

适应证：

室性心律失常（血液动力学稳定的单形室性心动过速，不伴QT间期延长的多形性室性心动过速）。

4.类药物：

常用药为维拉帕米，属于非二氢吡啶类钙通道拮抗剂，可用于特发性室性心动过速。

5.其他药物：

如硫酸镁，属于细胞内钾转运的辅助因子，可用于伴有QT间期延长的多形性室性心动过速。

（四）不同类型室性心律失常的治疗原则和建议

1．非持续性室性心动过速的治疗建议：

（1）无器质性心脏病的非持续性单形性室性心动过速一般不是恶性心律失常的先兆，没有预后意义，除注意纠正可能存在的诱发因素外，一般不需特殊急诊处理，症状明显者可口服β受体阻滞剂。

（2）无器质性心脏病的非持续性多形性室性心动过速，应注意评价是否存在离子通道疾病（如TdP等）。

（3）发生于器质性心脏病患者的NSVT很可能是恶性室性心律失常的先兆，应寻找并纠正可能存在的病因及诱因。

在此基础上β受体阻滞剂有助于改善症状和预后。

上述治疗措施效果不佳，且室性心动过速发作频繁，症状明显者可按持续性室性心动过速应用抗心律失常药，一般应使用胺碘酮。

2．有器质性心脏病的SMVT的治疗建议：

（1）治疗基础心脏病、纠正诱发因素。

（2）有血液动力学障碍者立即同步直流电复律。

（3）血液动力学稳定的单形室性心动过速可首先使用抗心律失常药，也可电复律。

（4）抗心律失常药物：

首选胺碘酮。

利多卡因只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药。

3．无器质性心脏病的单形室性心动过速的治疗建议：

大多数特发性室性心动过速血液动力学稳定，但持续发作时间过长或有血液动力学改变，则需要进行电转复。

对起源于右心室流出道的特发性室性心动过速可选用维拉帕米、普罗帕酮、β受体阻滞剂或利多卡因；对左心室特发性室性心动过速，首选维拉帕米，也可使用普罗帕酮。

终止后建议患者射频消融治疗。

4．多形性室性心动过速的诊治原则：

（1）血液动力学不稳定的多形室性心动过速应按心室颤动处理。

（2）血液动力学稳定者或短阵发作者，应鉴别有否QT间期延长，分为QT间期延长的多形性室性心动过速（如TdP）、QT间期正常的多形性室性心动过速和短QT间期多形性室性心动过速，给予相应治疗。

见图8。

5．心室颤动/无脉性室性心动过速：

参见《心脏骤停基层诊疗指南（2019年）》章节。

6．室性心动过速^心室颤动风暴：

（1）纠正诱因、加强病因治疗。

（2）室性心动过速风暴发作时若血液动力学不稳定，尽快电复律。

（3）抗心律失常药物：

首选胺碘酮。

快速胺碘酮负荷可终止和预防心律失常发作。

但需注意胺碘酮充分发挥抗心律失常作用需数小时甚至数天。

抗心律失常药的基础上联合使用β受体阻滞剂（美托洛尔、艾司洛尔）。

胺碘酮无效或不适用时可考虑利多卡因。

抗心律失常药物联合治疗，如胺碘酮联合利多卡因。

在心律失常控制后，首先减利多卡因，胺碘酮可逐渐过渡到口服治疗。

对持续单形室性心动过速，频率<180次/min且血液动力学相对稳定者，可置人心室临时起搏电极，在发作时进行快速刺激终止室性心动过速。

应给予镇静、抗焦虑等药物，必要时行冬眠疗法。

若患者已安装ICD，应调整ICD的参数，以便能更好地识别和终止心律失常发作。

必要时评价射频消融的可能性。

（五）导管消融

经导管射频消融治疗对于部分室性心动过速效果明显，如特发性室性心动过速、束支折返性心动过速等，对于心肌梗死后的室性心动过速，导管消融也有一定的近期疗效。

对于既往心肌梗死和复发性症状性持续性室性心动过速患者或者表现为室性心动过速或心室颤动电风暴的患者，若治疗失败或不能耐受胺碘酮（证据级别B-R）或其他抗心律失常药物（证据级别B-NR），推荐导管消融。

（六）ICD植入

建议结构性心脏病患者，经最佳药物治疗，预期生存时间>1年，LVEF<45％，有NSVT或电生理检查能够诱发出持续性室性心动过速/心室颤动或因非可逆原因的室性心动过速/心室颤动导致心脏骤停或不明原因晕厥，推荐到专科医院进一步评估有无ICD植入指征。

五、疾病管理

（一）随访与评估

（二）预防

1．一级预防：

健康生活方式宣教。

2．二级预防：

早发现、早诊断、早治疗。

3．三级预防：

定期检查，规范治疗，优化药物治疗方案，按时门诊随诊。

（三）健康教育

1．改善生活方式。

2．了解室性心动过速的危险因素和常见症状。

3．掌握症状的判断和到医院就诊的时机。